Requisitos de solicitud de la Agencia de Coordinación de la Atención (CCA)
- Tarifa de solicitud : Cheque de caja por la cantidad de $730.00 pagadero al Departamento de Servicios de Atención Médica
- Solicitud de proveedor de Medi-Cal, DHCS 6204 (debe estar notariado)
- Declaración de divulgación de Medi-Cal, DHCS 6207 (debe estar notariado)
- Acuerdo de proveedor de Medi-Cal, DHCS 6208 (debe estar notariado)
- Correo electrónico empresarial asociado al CCA
- Comprobante de Identificador Nacional de Proveedor (NPI): Registro NPPES NPI Confirmación
- Comprobante de Número de Identificación Federal del Contribuyente (TIN): Carta SS-4 del IRS, Formulario 941 del IRS, Formulario 8109-C o Carta 147-C
- Licencia comercial de la ciudad o carta de exención
- Identificación o licencia de conducir válida emitida por el estado (incluya copias de todas las personas enumeradas en los formularios de Medi-Cal)
- Declaración de Hacer Negocios como (DBA) o Nombre Comercial Ficticio (requerido solo si el negocio está operando bajo un nombre diferente al nombre corporativo existente)
- Seguro de Responsabilidad Civil General
- Seguro de Compensación para Trabajadores
- Fianza de Garantía o Carta de Exención
- Secretario de Estado Confirmación
- Artículos de Incorporación o Artículos de Organización
Envíe el paquete de solicitud completo a:
Departamento de Servicios de Salud
División de Sistemas Integrados de Atención
Unidad de Inscripción de Proveedores
1501 Avenida del Capitolio, MS 4502
P.O. Caja 997437
Sacramento, CA 95899-7437
TENGA EN CUENTA: ENVÍE EL PAQUETE A LA UNIDAD DE INSCRIPCIÓN DE PROVEEDORES
NO ENVÍE NINGÚN DOCUMENTO A LA DIVISIÓN DE INSCRIPCIÓN DE PROVEEDORES
Si tiene preguntas sobre los requisitos de la solicitud, c Todos (916) 552-9105, opción 5, luego opción 2. Las consultas por correo electrónico se pueden enviar a WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov. 