Requisitos de solicitud de proveedor de enfermería individual (INP)
- Solicitud de proveedor de Medi-Cal, DHCS 6204 (no se requiere certificación notarial)
- Declaración de divulgación de Medi-Cal, DHCS 6207 (no se requiere certificación notarial)
- Acuerdo de proveedor de Medi-Cal, DHCS 6208 (no se requiere certificación notarial)
- Comprobante de Identificador Nacional de Proveedor (NPI): Registro NPPES NPI Confirmación
- Impresión de la licencia del Departamento de Asuntos del Consumidor (DCA)
- Identificación o licencia de conducir válida emitida por el estado
- Certificación válida de Soporte Vital Básico (BLS)
- Cobertura de seguro de responsabilidad civil profesional (mala praxis)
Reanudar. Describir la formación y experiencia en la prestación de cuidados de enfermería a los pacientes.
Solo para solicitantes de LVN: Proporcione el nombre de la enfermera registrada que proporcionará la supervisión continua, junto con el número de licencia de la enfermera registrada.
Solo para solicitantes de RN: Incluya un desglose de las horas trabajadas para cada puesto enumerado de los últimos cinco años, por ejemplo, 40 horas por semana x 52 semanas por año = número total de horas trabajadas por año.
Envíe el paquete de solicitud completo a:
Departamento de Servicios de Salud
División de Sistemas Integrados de Atención
Unidad de Inscripción de Proveedores
1501 Avenida del Capitolio, MS 4502
P.O. Caja 997437
Sacramento, CA 95899-7437
TENGA EN CUENTA: ENVÍE EL PAQUETE A LA UNIDAD DE INSCRIPCIÓN DE PROVEEDORES
NO ENVÍE NINGÚN DOCUMENTO A LA DIVISIÓN DE INSCRIPCIÓN DE PROVEEDORES
Si tiene preguntas sobre los requisitos de la solicitud, c Todos (916) 552-9105, opción 5, luego opción 2. Las consultas por correo electrónico se pueden enviar a WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov. 