Subdivisión de Investigación Clínica y Política Médica​​ 

Una de las cuatro ramas dentro de la División de Beneficios (BD) del Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) es la División de Investigación Clínica y Política Médica, que es responsable de investigar, desarrollar, implementar y supervisar la cobertura médica y las políticas de reembolso para la mayoría de los servicios de atención médica proporcionados por Medi-Cal. ¹
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Visión general​​ 

Cuando BD está tomando decisiones sobre la cobertura médica y la política de reembolso de Medi-Cal, los consultores clínicos de BD, en asociación con otros consultores clínicos en todo el DHCS, realizan un análisis independiente y consideran una gran cantidad de factores, que incluyen, entre otros: determinaciones de cobertura de otros pagadores, incluidos otros programas estatales de Medicaid; determinaciones de cobertura para Medicare federal, seguros comerciales, etc.; orientación de los organismos federales de supervisión/políticas, como la Administración Federal de Alimentos y Medicamentos, etc.; y guías de práctica clínica basadas en la evidencia, reconocidas a nivel nacional, y declaraciones de consenso; y literatura revisada por pares y estudios/ensayos clínicos aleatorizados y controlados. En última instancia, los consultores clínicos de BD deben asegurarse de que cada dispositivo, prueba/procedimiento, servicio y/o código de facturación agregado como beneficio bajo Medi-Cal cumpla con los requisitos apropiados de "necesidad médica" y otros estándares de umbral para la cobertura bajo un programa federal de Medicaid.​​ 

De conformidad con la sección 14059.5 del Código de Bienestar e Instituciones de California: (a) Para las personas de 21 años de edad o más, un servicio es "médicamente necesario" o una "necesidad médica" cuando es razonable y necesario para proteger la vida, para prevenir una enfermedad significativa o una discapacidad significativa, o para aliviar el dolor severo. (b)(1) Para las personas menores de 21 años, un servicio es "médicamente necesario" o una "necesidad médica" si el servicio cumple con los estándares establecidos en la Sección 1396d (r) (5) del Título 42 del Código de los Estados Unidos. Como se especifica en la póliza de Medi-Cal, los servicios de detección, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos (EPSDT, por sus siglas en inglés) son médicamente necesarios o una necesidad médica si corrigen o mejoran los defectos y las enfermedades y afecciones físicas y mentales descubiertas a través de las pruebas de detección.​​ 

Proceso de solicitud de beneficios de Medi-Cal​​ 

BD ha creado la Solicitud de Beneficio de Medi-Cal (MBR) (DHCS 8712), la cual debe ser completada por cualquier parte externa (por ejemplo, proveedores, fabricantes, defensores, etc.) que soliciten la consideración de BD para agregar un dispositivo, prueba/procedimiento, servicio y/o código de facturación en particular como un beneficio de Medi-Cal. BD no podrá aceptar un MBR para pólizas o programas de cobertura fuera de nuestras áreas definidas. Si BD recibe un MBR para este propósito, BD redirigirá el MBR al equipo apropiado del DHCS para su seguimiento.​​ 

Al presentar el MBR, la parte externa debe abordar completamente los puntos # 1-9 como se describe en el formulario y también asegurarse de que se presente cualquier documentación o información de respaldo requerida. Tenga en cuenta que la documentación o información de respaldo debe enviarse como un hipervínculo y/o adjuntarse como un archivo separado y enviarse con el formulario MBR por correo electrónico a BD. Tenga en cuenta que si no se envía o completa el MBR junto con la documentación o información de respaldo necesaria, se puede devolver el MBR y no se evaluará la solicitud.​​ 

Dependiendo de la naturaleza de la solicitud de cobertura, es posible que BD deba consultar con otras divisiones de DHCS, lo que puede aumentar el tiempo necesario para completar nuestra revisión; sin embargo, en promedio, BD tarda aproximadamente un (1) mes en completar su análisis exhaustivo de la información proporcionada en el MBR y realizar su propia investigación independiente antes de responder por correo electrónico.^{número arábigo}
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Instrucciones para la presentación:​​ 

• Los MBR completados y cualquier documento o información de respaldo deben enviarse a BD electrónicamente por correo electrónico a dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov.​​ 
• Tenga en cuenta que el MBR y cualquier documentación de respaldo presentada están sujetos a divulgación de conformidad con la PRA (consulte la sección 6250 y siguientes del Código de Gobierno).​​ 
• Como resultado, BD recomienda que los solicitantes no envíen ninguna información confidencial o de propiedad.​​ 
• Para obtener más información sobre la PRA, consulte el sitio web de la Ley de Registros Públicos del DHCS. 
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Recursos​​ 

• Solicitud de beneficios de Medi-Cal (MBR) (DHCS 8712)​​ 
  

Información de contacto​​ 

Para comunicarse con la División de Investigación Clínica y Política Médica del DHCS/BD, llámenos al (916) 345-8134 o envíenos un correo electrónico al  dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov. También puede enviarnos un correo a la siguiente dirección:​​ 

¹ Tenga en cuenta que BD no es principalmente responsable de desarrollar una política de cobertura para los beneficios y servicios de planificación familiar (excepto los servicios de aborto), los servicios especializados en salud mental (SMH) y trastorno por uso de sustancias (SUD)/Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) proporcionados a través del sistema de prestación de servicios de salud conductual del condado, medicamentos para pacientes ambulatorios, incluidos los medicamentos administrados por médicos (PAD), factores sanguíneos, optometría, nutrición enteral, gafas/fabricación o suministros médicos. Además, BD no supervisa la política de cobertura para los siguientes programas especializados: Programa de Servicios para Niños de California (CCS), Programa de Planificación Familiar, Acceso, Atención y Tratamiento (FPACT), Programa de Tratamiento del Cáncer de Mama y de Cuello Uterino (BCCTP) o Programa de Personas con Discapacidades Genéticas (GHPP).​​ 

^{número arábigo} Además, tenga en cuenta que si la solicitud de cobertura requiere aprobaciones estatales y/o federales adicionales para que BD la implemente (por ejemplo, el dispositivo, prueba/procedimiento o servicio en particular no se encuentra dentro de una categoría de cobertura de beneficios existente), es posible que BD no pueda emitir una decisión final sobre la cobertura de beneficios y se le informará por correo electrónico.
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