‌ ممیزی ها و تحقیقات​​ 

ماموریت​​ 

حسابرسی و تحقیقات (A&I) واحد یکپارچگی برنامه تعیین شده برای برنامه Medicaid کالیفرنیا - Medi-Cal است. ماموریت A&I حفاظت و ارتقای یکپارچگی برنامه های بهداشتی اداره شده توسط DHCS است. برای انجام این کار، A&I ممیزی های مالی و انطباق، از جمله بررسی های استفاده پس از پرداخت خدمات ارائه دهندگان Medi-Cal را انجام می دهد. انطباق و ممیزی های پزشکی برنامه های مراقبت مدیریت شده سلامت پزشکی، دندانپزشکی و رفتاری را انجام می دهد. تقلب، اتلاف و سوء استفاده از ارائه‌دهنده و ذینفع Medi-Cal را شناسایی و بررسی می‌کند و بر پیشگیری از تقلب تأکید می‌کند. با بازیابی اضافه پرداخت های شناسایی شده، پاسخگویی بودجه مراقبت های بهداشتی ایالتی و فدرال را تضمین می کند. به عنوان بخشی از فرآیند ثبت‌نام ارائه‌دهنده Medi-Cal، بررسی‌های محل را انجام می‌دهد. کمک های فنی (مالی و پزشکی) را برای توسعه و بهبود برنامه های بهداشتی DHCS و سیاست های مرتبط ارائه می دهد. و کمک های فنی و داده های حسابرسی شده را برای حمایت از طرح ها و اهداف تامین مالی مراقبت های بهداشتی مانند تعیین نرخ ارائه دهنده ارائه می کند.​​ 

بخش ها​​ 

بخش هوش مصنوعی و هوش مصنوعی شامل بخش‌های زیر و شاخه پشتیبانی اداری است.​​  

• بخش بازبینی قرارداد و ثبت نام (CERD) بازبینی ها و ممیزی های پزشکی و انطباق اجباری ایالتی را برای تأیید انطباق با الزامات قراردادی برای سیستم های تحویل سازماندهی شده دارو و برنامه های مراقبت های بهداشتی مدیریت شده پزشکی، دندانپزشکی و رفتاری انجام می دهد. سایر کارهای انجام شده توسط CERD شامل بررسی های استفاده از سلامت رفتاری پس از خدمات، پس از پرداخت اجباری فدرال است. بررسی های ثبت نام ارائه دهنده در محل از ارائه دهندگان Medi-Cal با خطر بالا و متوسط؛ بررسی در محل برای صدور گواهینامه سایت و تأیید مجدد ارائه دهندگان بهداشت روانی تخصصی که متعلق به شهرستان هستند یا اداره می شوند. و سایر بررسی‌های انطباق با قرارداد شخص ثالث.
  ​​ 
• بخش بستری بررسی مالی (FRID) بررسی های مالی و انطباق و ممیزی ارائه دهندگان بستری Medi-Cal و سایر برنامه های DHCS (بیمارستان های حاد و تسهیلات مراقبت طولانی مدت) را انجام می دهد. این بررسی‌ها و ممیزی‌ها تأیید می‌کنند که پرداخت‌ها به ارائه‌دهندگان و هزینه‌های گزارش‌شده آن‌ها معتبر، دقیق و مطابق با قوانین حاکم، مقررات و هدف برنامه است. داده های حسابرسی شده نیز برای کمک به اهداف تنظیم نرخ ارائه دهنده ارائه می شود.
  ​​ 
• بازبینی مالی بخش سلامت سرپایی و رفتاری (FROBHD) بررسی های مالی و انطباق و ممیزی ارائه دهندگان سلامت سرپایی و رفتاری برنامه های Medi-Cal و سایر برنامه های DHCS از جمله مراکز بهداشتی فدرال، کلینیک های بهداشت روستایی، آژانس آموزشی محلی، مدیریت مورد هدفمند را انجام می دهد. ، حمل و نقل پزشکی اورژانس زمینی، سلامت روان تخصصی، کمک هزینه بلوک پیشگیری و درمان سوء مصرف مواد، و سیستم تحویل سازماندهی شده دارو مدی-کال. این بررسی‌ها و ممیزی‌ها تأیید می‌کنند که پرداخت‌ها به ارائه‌دهندگان و هزینه‌های گزارش‌شده آن‌ها معتبر، دقیق و مطابق با قوانین حاکم، مقررات و هدف برنامه است. داده های حسابرسی شده نیز برای کمک به اهداف تنظیم نرخ ارائه دهنده ارائه می شود.
  ​​ 
• بخش تحقیقات (ID) تحقیقات اداری و جنایی را برای رسیدگی به تقلب، اتلاف، و سوء استفاده در Medi-Cal و سایر برنامه‌های DHCS انجام می‌دهد. فعالیت‌های خاص شامل تجزیه و تحلیل داده‌های کلاهبرداری، خط تلفن فوری تقلب و دریافت شکایات Medi-Cal، ممیزی‌های تحقیقی، تحقیقات تقلب ارائه‌دهنده، و تحقیقات تقلب ذینفع است.
  ​​ 
• شعبه خدمات مدیریت اداری برنامه ریزی، هدایت و هماهنگی خدمات اداری برای پشتیبانی از A&I، از جمله گزارش بودجه و ردیابی، خرید، قراردادها، نظارت بر حساب اشتراک، قانون، منابع انسانی، هماهنگی ممیزی خارجی، آموزش، توسعه حرفه ای و سازمانی، توسعه وب سایت، داده ها انتشار، درخواست‌های مربوط به اسناد عمومی، و عملیات تسهیلات.​​