ماژول 1: عملکردهای یک هاب
بخش ۱: مرور کلی
ماژول ۱، عملکردهای یک هاب نمونه را شرح می‌دهد و هاب‌های موجود در کالیفرنیا را برجسته می‌کند تا نشان دهد که چگونه هاب‌ها می‌توانند ارتباط بین طرح‌های مراقبت مدیریت‌شده Medi-Cal (MCPs) و ارائه‌دهندگان را تسهیل کنند.
پس از بررسی ماژول 1، MCPها و Hubهای Medi-Cal درک بهتری از موارد زیر خواهند داشت:
- سازمان‌هایی که ممکن است به عنوان یک مرکز (Hub) عمل کنند.
- توابع نمونه ارائه شده توسط هاب‌ها.
- نمونه‌هایی از هاب‌هایی که در حال حاضر در کالیفرنیا فعالیت می‌کنند.
نکات کلیدی ماژول ۱
- هاب‌ها نهادهایی هستند که وظایف اداری را برای ارائه دهندگان Medi-Cal که به نیازهای اجتماعی مرتبط با سلامت (HRSN) می‌پردازند، متمرکز می‌کنند.
- بسیاری از سازمان‌ها می‌توانند به عنوان یک هاب عمل کنند.
- عملکردهای ارائه شده توسط هاب‌ها بر اساس سازمان متفاوت است و در نهایت از طریق گفتگو بین MCPها، ارائه دهندگان و هاب تعیین می‌شود.
توجه: مراکز درمانی تحت ساختار قراردادی موجود Medi-Cal Managed Care فعالیت می‌کنند و DHCS سازمان‌های مراکز درمانی را تأیید نمی‌کند. برای اطلاعات بیشتر به ماژول ۲ مراجعه کنید.
بخش ۲: مثال‌هایی از سازمان‌ها و کارکردهای هاب
سازمان‌های مرکزی نمونه
نهادهایی که ممکن است به عنوان یک هاب عمل کنند شامل موارد زیر هستند، اما محدود به آنها نیستند:
- سازمان‌های مبتنی بر جامعه (CBO)
- ادارات بهداشت شهرستان‌ها
- سازمان‌های خدمات اداری (ASO)/مدیران شخص ثالث (TPA)/سازمان‌های خدمات مدیریتی (MSO)
- انجمن‌های پزشکان مستقل (IPA)
- گروه‌های پزشکی
- کنسرسیوم‌های مراکز درمانی دارای مجوز فدرال (FQHC)
- سازمان‌های غیرانتفاعی
- سازمان‌های انتفاعی
توابع هاب مثال
کارکردهای ارائه شده توسط هاب‌ها در هر سازمان متفاوت است و در نهایت از طریق گفتگو بین MCPها، ارائه دهندگان خدمات و هاب تعیین می‌شود. در حالی که بسیاری از هاب‌ها قراردادهای مستقیمی با MCPها دارند، برخی دیگر خدمات متمرکز را به سازمان‌های پایین‌دستی از ارائه خدمات ارائه می‌دهند. برخی از مراکز علاوه بر وظایف اداری خود، خدمات مستقیمی نیز به اعضای Medi-Cal ارائه می‌دهند.
جدول 1 در زیر نمونه‌هایی از عملکردهایی را که هاب‌ها ارائه می‌دهند، نشان می‌دهد. فراتر از این عملکردها، بسیاری از مراکز درمانی خدمات اضافی ارائه می‌دهند، از جمله اما نه محدود به، استانداردسازی عملیاتی پیشرفته، قابلیت‌های فنی مانند پرونده‌های سلامت الکترونیکی یکپارچه (EHR)، مشارکت اعضا و ارائه خدمات مستقیم به اعضای Medi-Cal.
مدیریت متمرکز قرارداد با ارائه‌دهندگان خدمات و شبکه
از قراردادهای متمرکز و مدیریت شبکه مانند موارد زیر پشتیبانی می‌کند:
- با چندین سازمان ارائه دهنده قرارداد داشته باشید.
- ارائه آمادگی و پشتیبانی لازم برای ورود به بازار کار به سازمان‌های ارائه‌دهنده.
- مشارکت، جذب و مدیریت شبکه برای تضمین کیفیت خدمات ارائه شده به اعضا در سراسر شبکه، از جمله مشارکت دادن ارائه دهندگان خدمات از طریق ساختارهای حاکمیتی مشارکتی.
- با ارائه آموزش و کمک فنی، ظرفیت ارائه دهندگان خدمات را افزایش دهید.
- تقویت همکاری بین MCP، ارائه دهندگان خدمات درمانی و CBO ها برای هماهنگی ارائه مراقبت و پیشبرد عدالت در سلامت.
عملیات پرداخت ساده برای ارائه دهندگان خدمات مستقیم Medi-Cal
از فرآیند صدور صورتحساب و پرداخت کارآمد برای ارائه دهندگان طرف قرارداد پشتیبانی می‌کند، مانند:
- از ارائه دهندگان خدمات طرف قرارداد برای ارائه درخواست‌های الکترونیکی منطبق با مقررات، پشتیبانی کنید.
- ساده‌سازی فرآیندهای صدور صورتحساب و پرداخت به ارائه‌دهندگان خدمات.
زیرساخت داده
از فعالیت‌ها و الزامات جمع‌آوری و گزارش‌دهی داده‌های MCP، مانند موارد زیر، پشتیبانی می‌کند:
- ارائه نرم‌افزار/پلتفرم برای پشتیبانی از مدیریت ارجاع و جمع‌آوری داده‌های خدمات.
- متمرکز کردن عملکردهای مدیریت داده‌ها برای پشتیبانی از انطباق داده‌ها، تجزیه و تحلیل و گزارش‌دهی.
- تسهیل اشتراک‌گذاری داده‌ها بین سازمان‌های همکار برای ارتقای همکاری بین‌بخشی.
مدیریت عملکرد و کیفیت
از MCPها برای انجام فعالیت‌های نظارت بر عملکرد و بهبود، مانند موارد زیر، پشتیبانی می‌کند:
- معیارهای کیفیت و عملکرد، سیستمی برای نظارت بر عملکرد و ابزارها و فرآیندهای تضمین کیفیت را ایجاد کنید.
- ارائه پشتیبانی و آموزش بالینی طراحی شده برای بهبود کیفیت و مراقبت.
- تسهیل فرصت‌های یادگیری همتا به منظور ارتقای همکاری بین بخشی.
بخش ۳: هاب اسپات‌لایت
هاب‌هایی که در کالیفرنیا فعالیت می‌کنند، در حال حاضر مجموعه‌ای از عملکردها و خدمات جانبی را ارائه می‌دهند. شکل 1 سازمان‌هایی را نشان می‌دهد که به عنوان مرکز عمل می‌کنند و دارای قراردادها یا توافق‌نامه‌های همکاری تجاری (BAA) با یک یا چند MCP و ارائه‌دهنده برای پشتیبانی از ارائه مزایای Medi-Cal هستند. برای اطلاعات بیشتر در مورد مراکز مراقبت اجتماعی، از جمله نمونه‌هایی از مراکزی که در حال حاضر در ایالت فعالیت می‌کنند، لطفاً به نشریه «کاوش در مراکز مراقبت اجتماعی نوظهور Medi-Cal» از بنیاد مراقبت‌های بهداشتی کالیفرنیا (CHCF) مراجعه کنید.
شکل ۱: هاب اسپات‌لایت
شهرستان لس‌آنجلس از زیرساخت‌های موجود شهرستان، از جمله سیستم مدیریت مراقبت و فرآیندهای مدیریت ارجاع، برای ارائه خدمات ECM و پشتیبانی‌های اجتماعی به اعضای واجد شرایط Medi-Cal در سیستم شهرستان استفاده می‌کند. این شهرستان با هر شش MCP شهرستان برای اجرای حمایت‌های اجتماعی و با دو MCP شهرستان برای اجرای ECM قرارداد دارد. این برنامه در ابتدا به ادغام و ترکیب بودجه از طرح‌هایی مانند طرح سنجش سلامت (Measure H) و طرح آزمایشی مراقبت از کل افراد (Whole Person Care) متکی بود و با سرمایه‌گذاری‌های جدید از طریق برنامه پرداخت تشویقی و طرح انتقال، گسترش و توسعه دسترسی و تبدیل ظرفیت سلامت و زیرساخت‌ها، علاوه بر بودجه ادغام‌شده مداوم که شامل طرح سنجش سلامت/بیماری (Measure H/A) و حمایت‌های اجتماعی CalAIM می‌شود، پشتیبانی می‌شود.
شرکای سلامت یکپارچه کالیفرنیای جنوبی (IHP) یک شبکه بالینی یکپارچه از مراکز بهداشتی دارای مجوز فدرال است که خدمات ECM را در شهرستان‌های ریورساید و سن دیگو ارائه می‌دهد. IHP با سه مورد از MCP های محلی قرارداد دارد و امور مربوط به عقد قرارداد، ارجاعات، دعاوی، صدور صورتحساب و آموزش برای FQHC ها را در شبکه خود متمرکز می‌کند. به عنوان یک سازمان ریسک‌پذیر، IHP بر بهبود معیارهای کیفی و نتایج اعضا تمرکز دارد.
آلیادوس هلث یک کنسرسیوم منطقه‌ای غیرانتفاعی است که از مراکز بهداشت جامعه در شش شهرستان شمالی کالیفرنیا پشتیبانی می‌کند. شرکت Aliados Health که از سال ۲۰۲۳ به عنوان یک نهاد خدمات اداری فعالیت می‌کند، دارای یک BAA و یک MCP است و با ۱۳ سازمان، از جمله مراکز بهداشتی، دولت‌های محلی و ارائه‌دهندگان خدمات اجتماعی مبتنی بر جامعه که خدمات ECM و/یا پشتیبانی‌های اجتماعی ارائه می‌دهند، قرارداد دارد تا از پذیرش، آموزش، مستندسازی، صدور فاکتور، گزارش‌دهی، نظارت بر کیفیت، حسابرسی‌ها و حمایت‌ها پشتیبانی کند. آلیادوس در حال توسعه خدمات پشتیبانی مشابهی برای مزایای CHW مربوط به Medi-Cal است.