ماژول 1: عملکردهای یک هاب
بخش ۱: مرور کلی
ماژول ۱، عملکردهای یک هاب نمونه را شرح میدهد و هابهای موجود در کالیفرنیا را برجسته میکند تا نشان دهد که چگونه هابها میتوانند ارتباط بین طرحهای مراقبت مدیریتشده Medi-Cal (MCPs) و ارائهدهندگان را تسهیل کنند.
پس از بررسی ماژول 1، MCPها و Hubهای Medi-Cal درک بهتری از موارد زیر خواهند داشت:
- سازمانهایی که ممکن است به عنوان یک مرکز (Hub) عمل کنند.
- توابع نمونه ارائه شده توسط هابها.
- نمونههایی از هابهایی که در حال حاضر در کالیفرنیا فعالیت میکنند.
نکات کلیدی ماژول ۱
- هابها نهادهایی هستند که وظایف اداری را برای ارائه دهندگان Medi-Cal که به نیازهای اجتماعی مرتبط با سلامت (HRSN) میپردازند، متمرکز میکنند.
- بسیاری از سازمانها میتوانند به عنوان یک هاب عمل کنند.
- عملکردهای ارائه شده توسط هابها بر اساس سازمان متفاوت است و در نهایت از طریق گفتگو بین MCPها، ارائه دهندگان و هاب تعیین میشود.
توجه: مراکز درمانی تحت ساختار قراردادی موجود Medi-Cal Managed Care فعالیت میکنند و DHCS سازمانهای مراکز درمانی را تأیید نمیکند. برای اطلاعات بیشتر به ماژول ۲ مراجعه کنید.
بخش ۲: مثالهایی از سازمانها و کارکردهای هاب
سازمانهای مرکزی نمونه
نهادهایی که ممکن است به عنوان یک هاب عمل کنند شامل موارد زیر هستند، اما محدود به آنها نیستند:
- سازمانهای مبتنی بر جامعه (CBO)
- ادارات بهداشت شهرستانها
- Administrative Services Organizations (ASOs)/Third Party Administrators (TPAs)/Management Services Organizations (MSOs)
- انجمنهای پزشکان مستقل (IPA)
- گروههای پزشکی
- کنسرسیومهای مراکز درمانی دارای مجوز فدرال (FQHC)
- سازمانهای غیرانتفاعی
- سازمانهای انتفاعی
توابع هاب مثال
کارکردهای ارائه شده توسط هابها در هر سازمان متفاوت است و در نهایت از طریق گفتگو بین MCPها، ارائه دهندگان خدمات و هاب تعیین میشود. در حالی که بسیاری از هابها قراردادهای مستقیمی با MCPها دارند، برخی دیگر خدمات متمرکز را به سازمانهای پاییندستی از ارائه خدمات ارائه میدهند. برخی از مراکز علاوه بر وظایف اداری خود، خدمات مستقیمی نیز به اعضای Medi-Cal ارائه میدهند.
جدول 1 در زیر نمونههایی از عملکردهایی را که هابها ارائه میدهند، نشان میدهد. فراتر از این عملکردها، بسیاری از مراکز درمانی خدمات اضافی ارائه میدهند، از جمله اما نه محدود به، استانداردسازی عملیاتی پیشرفته، قابلیتهای فنی مانند پروندههای سلامت الکترونیکی یکپارچه (EHR)، مشارکت اعضا و ارائه خدمات مستقیم به اعضای Medi-Cal.
مدیریت متمرکز قرارداد با ارائهدهندگان خدمات و شبکه
از قراردادهای متمرکز و مدیریت شبکه مانند موارد زیر پشتیبانی میکند:
- با چندین سازمان ارائه دهنده قرارداد داشته باشید.
- ارائه آمادگی و پشتیبانی لازم برای ورود به بازار کار به سازمانهای ارائهدهنده.
- مشارکت، جذب و مدیریت شبکه برای تضمین کیفیت خدمات ارائه شده به اعضا در سراسر شبکه، از جمله مشارکت دادن ارائه دهندگان خدمات از طریق ساختارهای حاکمیتی مشارکتی.
- با ارائه آموزش و کمک فنی، ظرفیت ارائه دهندگان خدمات را افزایش دهید.
- تقویت همکاری بین MCP، ارائه دهندگان خدمات درمانی و CBO ها برای هماهنگی ارائه مراقبت و پیشبرد عدالت در سلامت.
عملیات پرداخت ساده برای ارائه دهندگان خدمات مستقیم Medi-Cal
از فرآیند صدور صورتحساب و پرداخت کارآمد برای ارائه دهندگان طرف قرارداد پشتیبانی میکند، مانند:
- از ارائه دهندگان خدمات طرف قرارداد برای ارائه درخواستهای الکترونیکی منطبق با مقررات، پشتیبانی کنید.
- سادهسازی فرآیندهای صدور صورتحساب و پرداخت به ارائهدهندگان خدمات.
زیرساخت داده
از فعالیتها و الزامات جمعآوری و گزارشدهی دادههای MCP، مانند موارد زیر، پشتیبانی میکند:
- ارائه نرمافزار/پلتفرم برای پشتیبانی از مدیریت ارجاع و جمعآوری دادههای خدمات.
- متمرکز کردن عملکردهای مدیریت دادهها برای پشتیبانی از انطباق دادهها، تجزیه و تحلیل و گزارشدهی.
- تسهیل اشتراکگذاری دادهها بین سازمانهای همکار برای ارتقای همکاری بینبخشی.
مدیریت عملکرد و کیفیت
از MCPها برای انجام فعالیتهای نظارت بر عملکرد و بهبود، مانند موارد زیر، پشتیبانی میکند:
- معیارهای کیفیت و عملکرد، سیستمی برای نظارت بر عملکرد و ابزارها و فرآیندهای تضمین کیفیت را ایجاد کنید.
- ارائه پشتیبانی و آموزش بالینی طراحی شده برای بهبود کیفیت و مراقبت.
- تسهیل فرصتهای یادگیری همتا به منظور ارتقای همکاری بین بخشی.
بخش ۳: هاب اسپاتلایت
هابهایی که در کالیفرنیا فعالیت میکنند، در حال حاضر مجموعهای از عملکردها و خدمات جانبی را ارائه میدهند. شکل ۱ سازمانهایی را نشان میدهد که به عنوان مرکز عمل میکنند و دارای قراردادها یا توافقنامههای همکاری تجاری (BAA) با یک یا چند MCP و ارائهدهنده برای پشتیبانی از ارائه مزایای Medi-Cal هستند. برای اطلاعات بیشتر در مورد مراکز مراقبت اجتماعی، از جمله نمونههایی از مراکزی که در حال حاضر در ایالت فعالیت میکنند، لطفاً به نشریه «کاوش در مراکز مراقبت اجتماعی نوظهور Medi-Cal» از بنیاد مراقبتهای بهداشتی کالیفرنیا (CHCF) مراجعه کنید.
شکل ۱: هاب اسپاتلایت
Los Angeles County leverages existing county infrastructure, including a care management system and referral management processes, to administer ECM and Community Supports services to eligible Medi-Cal Members within the county system. The county is contracted with all six county MCPs to administer Community Supports, and with two county MCPs to administer ECM. This program initially relied on braiding and blending funds from initiatives like Measure H and the Whole Person Care pilot and is sustained by new investments through the Incentive Payment Program and Providing Access and Transforming Health Capacity and Infrastructure Transition, Expansion, and Development Initiative in addition to ongoing braided funding that includes Measure H/A and CalAIM Community Supports.
Integrated Health Partners of Southern California (IHP) is a clinically integrated Network of Federally Qualified Health Centers providing ECM services in Riverside and San Diego counties. IHP contracts with three of the local MCPs and centralizes contracting, referrals, claims, billing, and training for FQHCs in their Network. As a risk-bearing organization, IHP is focused on improving quality measures and Member outcomes.
Aliados Health is a non-profit regional consortium that supports community health centers across six Northern California counties. Operating as an Administrative Services Entity since 2023, Aliados Health has a BAA with an MCP and contracts with 13 organizations, including health centers, local government and community-based social service Providers, that provide ECM and/or Community Supports services, to support onboarding, training, documentation, invoicing, reporting, quality oversight, audits, and advocacy. Aliados is developing similar support services for the Medi-Cal CHW benefit.