ماژول 3: نظارت و پایش هابها
بخش ۱: مرور کلی
ماژول 3 الزامات نظارتی و پایش موجود را شرح میدهد که طرحهای مراقبت مدیریتشده Medi-Cal (MCPs) باید برای همه پیمانکاران فرعی اداری، پیمانکاران فرعی اداری پاییندستی، پیمانکاران فرعی نیمهتفویضشده و پیمانکاران فرعی نیمهتفویضشده پاییندستی، از جمله مراکز، رعایت کنند.
پس از بررسی ماژول 3، MCPها و Hubها درک بهتری از موارد زیر خواهند داشت:
- الزامات انطباق.
- الزامات بهبود دادهها و کیفیت.
- ملاحظات مربوط به مراکز درمانی که ریسک مالی را میپذیرند یا به نمایندگی از یک MCP به جمعیتهای خاص عضو Medi-Cal خدمترسانی میکنند.
نکات کلیدی ماژول ۳
MCP’s may not delegate to a Subcontactor or Downstream Subcontractor their responsibility to ensure compliance with the MCP Contract.
MCPs must:
Ensure that subcontracted Hubs comply with requirements associated with their subcontracting type.
Demonstrate that they have robust compliance, monitoring, and oversight programs for subcontracted Hubs to ensure Medi-Cal Members can access and receive quality care.
Subcontracted Hubs that assume financial risk on behalf of the MCP are subject to a heightened level of oversight and monitoring to ensure compliance with Medi-Cal requirements, including ensuring financial viability and reporting medical loss ratios (MLRs) for subcontractor and Downstream Subcontractor delegated risk via a capitated payment arrangement.
برای فهرستی از راهنماییهای مربوط به این ماژول، به منابع مراجعه کنید.
بخش ۲: الزامات نظارت و پایش MCP برای مراکز
MCPها باید طبق قرارداد MCP، APL 23-006 یا هرگونه APL جایگزین، و تمام الزامات برنامه مربوطه، به طور منظم بر تمام هابهای پیمانکار فرعی نظارت داشته باشند. حداقل، MCP ها باید:
- صرف نظر از تعداد لایههای پیمانکاری فرعی، مسئولیت نظارت بر رعایت کلیه مفاد و خدمات تحت پوشش قرارداد MCP را در صورت لزوم بر عهده داشته و بر آن نظارت داشته باشید.
- در صورت لزوم، تمام فعالیتهای تفویضشده، تعهدات و مسئولیتهای گزارشدهی مرتبط را مشخص کنید.
- در قراردادهای پیمانکاران فرعی و قراردادهای پیمانکاران فرعی پاییندستی، توافق مرکز برای انجام فعالیتها، تعهدات و مسئولیتهای گزارشدهی تفویضشده را، حسب مورد، مستند کنید.
- Develop and maintain DHCS-approved policies and procedures to ensure subcontracted Hubs meet required responsibilities and functions.
- اگر مرکز تحت قرارداد فرعی، خدمات مراقبت مستقیم نیز ارائه میدهد و بنابراین علاوه بر پیمانکار فرعی یا پیمانکار فرعی پاییندستی، یک ارائهدهنده شبکه نیز هست، اطمینان حاصل کنید که ظرفیت ارائهدهنده مرکز برای خدمترسانی به همه اعضای واجد شرایط Medi-Cal کافی است.
- اطلاعات مورد نیاز برای تمام مراکز تحت قرارداد فرعی را از طریق ضمیمه J قرارداد MCP به DHCS گزارش دهید، از جمله نام تمام مراکز تحت قرارداد فرعی، خدمات ارائه شده و شهرستان یا شهرستانهایی که به اعضای Medi-Cal خدمات ارائه میدهند.
- Collect and review subcontracted Hubs’ ownership and control disclosures.
- اطمینان حاصل کنید که تمام قراردادهای منعقد شده با مراکز فرعی، بنا به درخواست DHCS در دسترس هستند.
در مواردی که DHCS یا MCP تشخیص دهند که یک مرکز درمانی طرف قرارداد، به طور رضایتبخشی شرایط قرارداد یا هرگونه الزامات Medi-Cal تفویض شده به آنها را رعایت نمیکند، MCPها باید لغو تفویض فعالیتها یا تعهدات را پیشبینی کنند، یا سایر راهحلها، از جمله اقدامات اصلاحی و/یا تحریمهای مالی را مشخص کنند.
In addition, to the extent applicable, MCPs must consider and flow down provisions pertaining the MCPs’ Memorandums of Understanding (MOUs) with third-party entities in its contracts with subcontracted Hubs. The intent of this requirement is to ensure that all parties—including third-party entities, such as Local Health Jurisdictions, or Child Welfare Departments, are aware of what services MCPs have arranged to cover under subcontracting agreements. MCP are required to train, as applicable, Subcontractors, Downstream Subcontractors, and Network Providers on the MOU requirements and services provided by the third-party entity. This provision is intended to ensure the MCP provides its Subcontractors, Downstream Subcontractors, and Network Providers with information necessary for them to coordinate care with, and make referrals to, or receive referrals from, the third-party entity. For example, a Hub which includes ECM Providers for Children and Youth POF in its Network should be made aware of and help support relevant activities outlined in the MOU between the MCP and the Child Welfare Department to the extent it is applicable. See APL 23-029 or any superseding APL for additional detail.
جدول 1: الزامات نظارت و انطباق MCP بر اساس نوع پیمانکاری فرعی
| نوع پیمانکاری فرعی | الزامات نظارت و انطباق MCP |
|---|---|
| پیمانکار فرعی اداری یا پیمانکار فرعی اداری پاییندستی | Document in the Subcontractor Agreement or Downstream Subcontractor Agreement the Hub’s agreement to perform the administrative acticities, obligations, and reporting responsibilities. To the extent applicable, consider and flow down provisions pertaining the MCP’s MOUs with third-party entities. Monitor the Hub’s administrative performance, maintain oversight, and snsure compliance with relevant MCP Contract terms, regardless of the layers subcontracting. Meet the minimum requirements under Exhibit A, Attachment III, Section 3.1.1(B) and Exhibit J of the MCP Contract. |
| پیمانکار فرعی نیمه تفویض شده یا پیمانکار فرعی نیمه تفویض شده پایین دستی | Document in the subcontractor Agreement or Downstream Subcontractor Agreement the Hub’s agreement to perform delegated functions, obligations, and reporting responsibilities. To the extent applicable, consider and flown down provisions pertaining the MCP’s MOUs with third-party entities. Monitor the Hub’s performance for all delegated functions, maintain oversight, and ensure compliance with relevant MCP Contract terms, regardless of the layers subcontracting. Meet minimum requirements under Exhibit A, Attachment III, Section 3.1.1(B) and Exhibit J of the MCP Contract. |
جدول ۲: نمونههایی از فعالیتهای انطباق بین MCPها و مراکز
| مثال | الزامات انطباق |
|---|---|
| نمایندگان MCP در مورد دعاوی داوری و پرداختها به یک مرکز رسیدگی میکنند | MCPs must have mechanisms to ensure that claims processing is conducted timely and accurately in accordance with the MCP Contract, APL 23-020 and any superseding guidance, and applicable state and federal requirements, including a provider dispute resolution mechanism. Ultimately, responsibility falls to the MCP to ensure that the Hub is maintaining compliance with rules pertaining timely and accurate payments of claims to providers rendering services to Medi-Cal Members. MCPs can monitor compliance by requesting monthly reports of claims adjudicated by the Hub and conducting periodic audits. |
| MCP ثبت نام و اعتبارسنجی ارائه دهنده را به یک مرکز واگذار میکند | MCPs must ensure Hubs set and adhere to enrollment and credentialing policies in accordance with MCP Contract, APL 19-004 and any superseding guiance, and the Medi-Cal Provider Manual. The MCP is responsible for ensuring that the Hub is maintaining compliance with enrollment and credentialing requirements. MCPs can monitor compliance by requesting reports of the providers that the Hub enrolls/credentials and conducting periodic audits. |
چک لیست الزامات انطباق با MCP-Hub
MCPs must regularly monitor all functions delegated to subcontractors, including Hubs, according to the MCP Contract, APL 23-006 or any superseding APL, and all relevant program requirements.
حداقل، MCP ها باید:
- نظارت بر رعایت مفاد قرارداد MCP
- مفاد واضحی را در قرارداد پیمانکار فرعی بگنجانید که کلیه فعالیتهای واگذار شده، تعهدات و مسئولیتهای گزارشدهی مرتبط را تشریح کند.
- سیاستها و رویههای مورد تأیید DHCS را تدوین و حفظ کنید تا اطمینان حاصل شود که پیمانکاران فرعی مسئولیتها و وظایف مورد نیاز را برآورده میکنند.
- اطلاعات مورد نیاز برای تمام مراکز تحت قرارداد فرعی را از طریق ضمیمه J قرارداد MCP به DHCS گزارش دهید، از جمله نام تمام مراکز تحت قرارداد فرعی، خدمات ارائه شده و شهرستان یا شهرستانهایی که به اعضای Medi-Cal خدمات ارائه میدهند.
- Train subcontractors and Network Providers on relevant provisions and avtivities outlined in the MCPs’ Memorandums of Understanding (MOUs) with Third Party Entities, as applicable.
- اگر مرکز به نمایندگی از MCP ریسک را میپذیرد، از انطباق با الزامات قابلیت مالی، ارزیابی نیازهای جمعیت (PNA)، کفایت شبکه پیمانکاران فرعی و نسبتهای خسارت پزشکی (MLR) اطمینان حاصل کنید.
- If the Hub provides direct care services in addition to its otehr Hub services, and is therefore also a Network Provider in addition to being a Subcontractor or Downstream Subcontractor, ensure the Hub’s Provider capacity is sufficient to serve all eligible Medi-Cal Members.
- Collect and review Subcontractors’ or Downstream Subcontractors’ ownership and control disclosures.
- اطمینان حاصل کنید که تمام قراردادها با پیمانکاران فرعی و توافقنامههای پیمانکاران فرعی پاییندستی بنا به درخواست در دسترس DHCS قرار دارند.
- Revoke delegation or provide other corrective actions if the Subcontractor’s or Downstream Subcontractor’s performance is not satisfactory.
بخش ۳: الزامات بهبود دادهها و کیفیت
MCPهایی که برای مدیریت و/یا ارائه مزایای Medi-Cal با Hubها قرارداد دارند، باید الزامات گزارشدهی دادهها و بهبود کیفیت (QI) مندرج در قرارداد MCP و APL 23-006 (یا هرگونه APL جایگزین) را رعایت کنند. همچنین ممکن است الزامات گزارش دادههای خاص برنامه و QI اضافی اعمال شود.
الزامات گزارش دادهها
MCPها باید سازوکارهایی برای نظارت بر پایبندی هاب پیمانکار فرعی به گزارش دادهها، از جمله سیستمهایی برای اعتبارسنجی کامل، دقیق، منطقی و بهموقع بودن دادهها، داشته باشند. این ممکن است شامل، اما نه محدود به، دادههایی باشد که میتوانند از گزارش MCP از دادههای مواجهه، فایلهای داده ماهانه شبکه ارائهدهندگان، دادههای برنامه مراقبت مدیریتشده (MCPD)، دادههای گزارششده از طریق قالبهای فصلی، گزارش تأیید ویزیت الکترونیکی و هرگونه درخواست داده موردی دیگر مورد نیاز DHCS، تا حدی که به مرکز پیمانکار فرعی مربوط باشد، پشتیبانی کنند.
الزامات بهبود کیفیت
MCPها در قبال هرگونه وظایف QI و عدالت در سلامت که به مراکز پیمانکاری فرعی واگذار شده است، طبق آنچه در توافقنامههای پیمانکاران فرعی یا توافقنامههای پیمانکاران فرعی پاییندستی آنها، حسب مورد، مشخص شده است، پاسخگو هستند. MCPها باید نظارت و پایش کافی را برای اطمینان از رعایت کلیه فعالیتهای QI واگذار شده، از جمله، حداقل موارد زیر، حفظ کنند:
- ارزیابی توانایی مرکز فرعی پیمانکاری شده برای انجام فعالیتهای محول شده، از جمله تعیین اولیه اینکه مرکز فرعی پیمانکاری شده ظرفیت اداری، تجربه و منابع بودجهای لازم برای انجام تعهدات قراردادی را دارد.
- اطمینان حاصل کنید که مراکز تحت قرارداد فرعی، الزامات QI و عدالت در سلامت مندرج در قرارداد MCP را برآورده میکنند.
- اطمینان حاصل کنید که MCP به طور مداوم بر عملکردهای تفویض شده به مراکز پیمانکاری فرعی نظارت، ارزیابی و تأیید میکند، از جمله اینکه یافتههای حاصل از این فرآیند نظارت و ارزیابی را حداقل سالانه یا در صورت درخواست DHCS در دسترس قرار دهد.
MCPها همچنین باید از انطباق مرکز تحت قرارداد با سیاستها و رویههای برنامه بهبود کیفیت و تحول عدالت در سلامت (QIHETP) اطمینان حاصل کنند.
ابزارهای بهبود کیفیت MCP-Hub
MCPها در قبال هرگونه وظایف بهبود کیفیت (QI) و عدالت در سلامت که به پیمانکاران فرعی و پیمانکاران فرعی پاییندستی واگذار میشود، طبق آنچه در توافقنامههای پیمانکاران فرعی و توافقنامههای پیمانکاران فرعی پاییندستی آنها، حسب مورد، مشخص شده است، پاسخگو هستند. MCPها باید نظارت و پایش کافی را برای اطمینان از رعایت کلیه فعالیتهای QI تفویضشده، حفظ کنند. MCP هایی که اعتبارنامه طرح سلامت NCQA را دارند، باید اطمینان حاصل کنند که از تمام استانداردها و دستورالعملهای NCQA مربوط به روابط پیمانکاری فرعی پیروی میکنند.
حداقل، MCP ها باید:
- قبل از واگذاری هرگونه وظیفه به یک پیمانکار فرعی یا پیمانکار فرعی پاییندستی، توانایی پیمانکار فرعی یا پیمانکار فرعی پاییندستی را برای انجام فعالیتهای محولشده ارزیابی کنید، از جمله تعیین اولیه اینکه پیمانکار فرعی یا پیمانکار فرعی پاییندستی ظرفیت اداری، تجربه و منابع بودجهای لازم برای انجام تعهدات قراردادی را دارد.
- اطمینان حاصل کنید که پیمانکاران فرعی و پیمانکاران فرعی پاییندستی، الزامات QI و برنامه تحول عدالت در سلامت (QIHETP) مندرج در قرارداد MCP را تا حد امکان رعایت میکنند.
- اطمینان حاصل کنید که MCP به طور مداوم بر وظایف محول شده به پیمانکاران فرعی و پیمانکاران فرعی پاییندستی نظارت، ارزیابی و تأیید داشته باشد، از جمله اینکه یافتههای حاصل از این فرآیند نظارت و ارزیابی را حداقل سالانه یا در صورت درخواست DHCS در دسترس قرار دهد.
بخش ۴: ملاحظات اضافی برای مراکزی که ریسک مالی را میپذیرند یا جمعیتهای خاصی از اعضای Medi-Cal را پوشش میدهند
یک هاب (Hub) از طریق ترتیبات تقسیم ریسک و انتقال ریسک، ریسک مالی یک MCP را تقبل میکند. مراکز تحت قرارداد فرعی که ریسک مالی را از طرف MCP میپذیرند، تحت نظارت و پایش شدیدتری قرار دارند تا از رعایت الزامات Medi-Cal اطمینان حاصل شود. این شامل الزامات مربوط به موارد زیر است:
- قابلیت دوام مالی
- ارزیابی نیازهای جمعیت
- نسبتهای خسارت پزشکی (MLR)
الزامات مربوط به قابلیت دوام مالی
MCPs must maintain a system to evaluate and monitor financial viability of all subcontracted Hubs that accept financial riskl for the provisions of Covered Services. Subcontracted Hubs that assume financial risl must comply with MCP’s evaluation and monitoring protocols.
الزامات ارزیابی نیازهای جمعیت
برنامه مدیریت سلامت جمعیت (PHM) تضمین میکند که همه اعضای Medi-Cal بر اساس نیازهایشان در سراسر زنجیره مراقبت، به خدمات جامع دسترسی مناسب داشته باشند. تحت برنامه PHM، MCPها، شبکههای آنها و شرکای آنها، از جمله پیمانکاران فرعی مربوطه، بر اساس یک چارچوب استاندارد و مجموعهای از انتظارات، مسئول نیازهای اعضای Medi-Cal در جوامعی هستند که به آنها خدمت میکنند. این شامل ارائه دادههای دسترسی به ذینفعان Medi-Cal در موارد زیر میشود:
- سابقه سلامت، نیازها و خطرات عضو Medi-Cal و سایر اطلاعات برنامه برای پشتیبانی از طبقهبندی خطر؛ ارزیابی و رویههای غربالگری.
- حمایتهای پزشکی، رفتاری و اجتماعی.
- فرآیندهای تحلیلی و گزارشدهی.
The Population Needs Assessment (PNA) helps MCPs identify Medi-Cal Member and community needs and health disparities. MCPs meet the PNA requirement through meaningful participation in the Community Health Assessments (CHAs) and Community Health Improvement Plans (CHIPs) conducted by Local Health Jurisdictions (LHJs). MCP’s must ensure that any Medi-Cal Member populations covered by a Subcontractor or Downstream Subcontractor, including Hubs, are included in the PNA process. Subcontractors do not participate in the PNA separately; the MCP is responsible for including these populations in the PNA process. See the PHM Policy Guide and MCP Contract for additonal information.
نسبتهای خسارت پزشکی (MLR)
Federal regulations require MCPs to annually calculate and report a medical loss ratio (MLR). Per Welfare and Institutions Code section 14197.2, DHCS established a minimum MLR standard of 85 percent and imposed a remittance requirement for MCPs that do not achieve this standard. Section 1915(b) California Advancing & Innovating Medi-Cal (CalAIM) Waiver Special Terms and Conditions (STCs) A11 requires DHCS to provide increased oversight of MLR reporting in the context of any Subcontractor or Downstream Subcontractor arrangements that assume risk, which may include Hubs, as applicable.
As of January 1, 2023, MCPs must impose MLR reporting requirements equivalent to the federally required standard on their applicable Subcontractors and Downstream Subcontractors that assume financial risk. In addition, as of January 1, 2025, MCPs must impose MLR remittance requirements equivalent to DHCS’ minimum standard for MCPs on those Subcontractors and Downstream Subcontractors. See APL 24-018 or any superseding APL for guidance on the MLR requirements applicable to Subcontractors and Downstream Subcontractors.
جدول ۳: نهادهای مشمول الزامات گزارشدهی و حواله MLR
| نوع موجودیت | تعریف | مشمول MLR؟ |
|---|---|---|
| طرحهای پیمانکار فرعی | طرحهایی که در یک منطقه تحت پوشش، ریسک تفویضشده کامل یا جزئی را از یک MCP، یا پیمانکار فرعی آن یا پیمانکار فرعی پاییندستی، میپذیرند. | Maybe – see materiality threshhold info belo |
| سایر پیمانکاران فرعی یا پیمانکاران فرعی پاییندستی مربوطه | پیمانکاران فرعی یا پیمانکاران فرعی پاییندستی، به جز طرحهای پیمانکار فرعی یا پیمانکاران فرعی پاییندستی، که ریسک را میپذیرند و از یک MCP یا پیمانکار فرعی آن یا پیمانکار فرعی پاییندستی، برای خدماتی که خارج از نهاد خود ارائه میدهند (یعنی خدماتی که مستقیماً به اعضای Medi-Cal ارائه نمیدهند) وجه دریافت میکنند. این ممکن است شامل IPAها، گروههای پزشکی، سیستمهای بیمارستانی یا سایر نهادها باشد. | Maybe – see materiaity threshold info below. |
| نهادهای غیرگزارشدهنده | ارائه دهندگان شبکه، پیمانکاران فرعی صرفاً اداری یا پیمانکاران فرعی اداری پایین دستی، و پیمانکاران فرعی غیرمرتبط یا پیمانکاران فرعی پایین دستی که ریسکی را نمیپذیرند یا فقط ریسک خدماتی را که در چارچوب نهاد خود ارائه میدهند، میپذیرند. | No – exempt |
Note: The distinction between reporting and non-reporting entities outlines in Table 2 is based the capitated risk for services that an entity does not directly provide. In accordance with STC A11, and subject to consideration of a materiality threshold, as discussed below, MCPs must require Subcontractor Plans and other applicable subcontractors to satisfy MLR reporting and remittance requirements. Non-Reporting Entities are exempt from having to calculate and report MLR in accordance with STC A11. A singel entity may be both a Non-Reporting Entity in some instances (e.g., for certain services or arragaments) and an Other Applicable Subcontractor in other instances.
آستانه اهمیت
MCPها باید از آستانه اهمیت تعیینشده توسط DHCS برای تعیین اینکه آیا یک هاب پیمانکاری فرعی یا هاب پیمانکاری فرعی پاییندستی مشمول الزامات گزارشدهی و حواله STC A11 است یا خیر، استفاده کنند.
برای سال گزارش MLR از سال ۲۰۲۳، و تا زمان اصلاح توسط DHCS، مراکز تحت قرارداد فرعی مربوطه که سالانه مبلغ مشخصی را به عنوان سرانه Medi-Cal از یک نهاد بالادستی واحد، به عنوان حق الزحمه برای خدمات ارائه شده در یک شهرستان یا منطقه رتبهبندی واحد دریافت میکنند، که ریسک آن را بر عهده میگیرند و مستقیماً ارائه نمیدهند، مشمول الزامات گزارش MLR خواهند بود. مراکز تحت قرارداد فرعی که مبلغ آنها کمتر از مبلغ آستانه سالانه باشد، مشمول گزارش برای سال گزارش MLR معین نخواهند بود، مگر در مواردی که DHCS به صورت موردی الزام کند. برای سال گزارش MLR مربوط به سال ۲۰۲۳، و تا زمان اصلاح توسط DHCS، آستانه اهمیت برای ۳۰،۰۰۰،۰۰۰ دلار سرانه Medi-Cal سالانه، از یک نهاد بالادستی واحد، به عنوان پرداخت برای خدمات ارائه شده در یک شهرستان یا منطقه رتبهبندی واحد، که پیمانکار فرعی مربوطه یا پیمانکار فرعی پاییندستی ریسک آن را بر عهده میگیرد و مستقیماً تأمین نمیکند.
For more information about exemptions for newly contracted entities, and other details see APL 24-018 or any superseding APL.
بخش ۵: خلاصهای از مسئولیتهای نظارتی MCP
برای همه هابهای پیمانکاری فرعی:
- نظارت و پایش
- انطباق
- دادهها و گزارشدهی
- بهبود کیفیت
برای مراکز تحت قرارداد فرعی که جمعیت عضو Medi-Cal را پوشش میدهند:
- قابلیت دوام مالی
- در PNA لحاظ شود
برای هابهای پیمانکاری فرعی که ریسک را میپذیرند:
- بررسی کنید که آیا MLR اعمال میشود یا خیر
منابع کلیدی
قرارداد Boilderplate مربوط به MCP سال 2024
نامههای مدیریت طرحهای مراقبتی (APL)
APL 23-001: الزامات صدور گواهینامه شبکه
APL 23-006: صدور گواهینامه شبکه نمایندگی و پیمانکاران فرعی
APL 23-020: الزامات پرداخت به موقع مطالبات
APL 23-029: الزامات تفاهمنامه برای طرحهای مراقبتهای پزشکی مدیریتشده و اشخاص ثالث
APL 20-017: الزامات گزارش دادههای برنامه مراقبتهای مدیریتشده
APL 19-001: راهنمای طرح سلامت مراقبت مدیریتشده Medi-Cal در مورد وضعیت ارائهدهنده شبکه
APL 24-018: الزامات نسبت خسارت پزشکی برای پیمانکاران فرعی و پیمانکاران فرعی پاییندستی
راهنمای خط مشی PHM
راهنمای سیاست ECM
راهنمای سیاست حمایتهای اجتماعی جلد ۱
راهنمای سیاست حمایتهای اجتماعی جلد ۲