ماژول 3: نظارت و پایش هاب‌ها
بخش ۱: مرور کلی
ماژول 3 الزامات نظارتی و پایش موجود را شرح می‌دهد که طرح‌های مراقبت مدیریت‌شده Medi-Cal (MCPs) باید برای همه پیمانکاران فرعی اداری، پیمانکاران فرعی اداری پایین‌دستی، پیمانکاران فرعی نیمه‌تفویض‌شده و پیمانکاران فرعی نیمه‌تفویض‌شده پایین‌دستی، از جمله مراکز، رعایت کنند.
پس از بررسی ماژول 3، MCPها و Hubها درک بهتری از موارد زیر خواهند داشت:
- الزامات انطباق.
- الزامات بهبود داده‌ها و کیفیت.
- ملاحظات مربوط به مراکز درمانی که ریسک مالی را می‌پذیرند یا به نمایندگی از یک MCP به جمعیت‌های خاص عضو Medi-Cal خدمت‌رسانی می‌کنند.
نکات کلیدی ماژول ۳
MCPها نمی‌توانند مسئولیت خود را برای اطمینان از رعایت قرارداد MCP به پیمانکار فرعی یا پیمانکار فرعی پایین‌دستی واگذار کنند.
MCPها باید:
اطمینان حاصل کنند که هاب‌های پیمانکاری فرعی، الزامات مرتبط با نوع پیمانکاری فرعی خود را رعایت می‌کنند.
نشان دهند که برنامه‌های قوی برای رعایت مقررات، نظارت و سرپرستی مراکز تحت قرارداد فرعی دارند تا اطمینان حاصل شود که اعضای Medi-Cal می‌توانند به مراقبت‌های با کیفیت دسترسی داشته باشند و آن را دریافت کنند.
مراکز تحت قرارداد فرعی که ریسک مالی را از طرف MCP می‌پذیرند، تحت نظارت و پایش سطح بالاتری قرار دارند تا از رعایت الزامات Medi-Cal، از جمله تضمین سودآوری مالی و گزارش نسبت‌های خسارت پزشکی (MLR) برای ریسک واگذار شده به پیمانکار فرعی و پیمانکار فرعی پایین‌دستی از طریق یک توافق پرداخت سرانه، اطمینان حاصل شود.
برای فهرستی از راهنمایی‌های مربوط به این ماژول، به منابع مراجعه کنید.
بخش ۲: الزامات نظارت و پایش MCP برای مراکز
MCPها باید طبق قرارداد MCP، APL 23-006 یا هرگونه APL جایگزین، و تمام الزامات برنامه مربوطه، به طور منظم بر تمام هاب‌های پیمانکار فرعی نظارت داشته باشند. حداقل، MCP ها باید:
- صرف نظر از تعداد لایه‌های پیمانکاری فرعی، مسئولیت نظارت بر رعایت کلیه مفاد و خدمات تحت پوشش قرارداد MCP را در صورت لزوم بر عهده داشته و بر آن نظارت داشته باشید.
- در صورت لزوم، تمام فعالیت‌های تفویض‌شده، تعهدات و مسئولیت‌های گزارش‌دهی مرتبط را مشخص کنید.
- در قراردادهای پیمانکاران فرعی و قراردادهای پیمانکاران فرعی پایین‌دستی، توافق مرکز برای انجام فعالیت‌ها، تعهدات و مسئولیت‌های گزارش‌دهی تفویض‌شده را، حسب مورد، مستند کنید.
- Develop and maintain DHCS-approved policies and procedures to ensure subcontracted Hubs meet required responsibilities and functions.
- اگر مرکز تحت قرارداد فرعی، خدمات مراقبت مستقیم نیز ارائه می‌دهد و بنابراین علاوه بر پیمانکار فرعی یا پیمانکار فرعی پایین‌دستی، یک ارائه‌دهنده شبکه نیز هست، اطمینان حاصل کنید که ظرفیت ارائه‌دهنده مرکز برای خدمت‌رسانی به همه اعضای واجد شرایط Medi-Cal کافی است.
- اطلاعات مورد نیاز برای تمام مراکز تحت قرارداد فرعی را از طریق ضمیمه J قرارداد MCP به DHCS گزارش دهید، از جمله نام تمام مراکز تحت قرارداد فرعی، خدمات ارائه شده و شهرستان یا شهرستان‌هایی که به اعضای Medi-Cal خدمات ارائه می‌دهند.
- اطلاعات مالکیت و کنترل هاب‌های پیمانکار فرعی را جمع‌آوری و بررسی کنید.
- اطمینان حاصل کنید که تمام قراردادهای منعقد شده با مراکز فرعی، بنا به درخواست DHCS در دسترس هستند.
در مواردی که DHCS یا MCP تشخیص دهند که یک مرکز درمانی طرف قرارداد، به طور رضایت‌بخشی شرایط قرارداد یا هرگونه الزامات Medi-Cal تفویض شده به آنها را رعایت نمی‌کند، MCPها باید لغو تفویض فعالیت‌ها یا تعهدات را پیش‌بینی کنند، یا سایر راه‌حل‌ها، از جمله اقدامات اصلاحی و/یا تحریم‌های مالی را مشخص کنند.
In addition, to the extent applicable, MCPs must consider and flow down provisions pertaining the MCPs’ Memorandums of Understanding (MOUs) with third-party entities in its contracts with subcontracted Hubs. The intent of this requirement is to ensure that all parties—including third-party entities, such as Local Health Jurisdictions, or Child Welfare Departments, are aware of what services MCPs have arranged to cover under subcontracting agreements. MCP are required to train, as applicable, Subcontractors, Downstream Subcontractors, and Network Providers on the MOU requirements and services provided by the third-party entity. This provision is intended to ensure the MCP provides its Subcontractors, Downstream Subcontractors, and Network Providers with information necessary for them to coordinate care with, and make referrals to, or receive referrals from, the third-party entity. For example, a Hub which includes ECM Providers for Children and Youth POF in its Network should be made aware of and help support relevant activities outlined in the MOU between the MCP and the Child Welfare Department to the extent it is applicable. See APL 23-029 or any superseding APL for additional detail.
جدول 1: الزامات نظارت و انطباق MCP بر اساس نوع پیمانکاری فرعی
| نوع پیمانکاری فرعی | الزامات نظارت و انطباق MCP |
|---|---|
| پیمانکار فرعی اداری یا پیمانکار فرعی اداری پایین‌دستی | در توافقنامه پیمانکاران فرعی یا توافقنامه پیمانکاران فرعی پایین‌دستی، موافقت مرکز را برای انجام فعالیت‌های اداری ، تعهدات و مسئولیت‌های گزارش‌دهی مستند کنید. تا حد امکان، مفاد مربوط به تفاهم‌نامه‌های MCP با اشخاص ثالث را بررسی و به جریان بیندازید. عملکرد اداری مرکز را رصد کنید، نظارت داشته باشید و از رعایت شرایط قرارداد MCP مربوطه، صرف نظر از لایه‌های پیمانکاری فرعی، اطمینان حاصل کنید. حداقل الزامات مندرج در پیوست III، ضمیمه A، بخش 3.1.1(B) را برآورده کنید. و ضمیمه J قرارداد MCP. |
| پیمانکار فرعی نیمه تفویض شده یا پیمانکار فرعی نیمه تفویض شده پایین دستی | در توافقنامه پیمانکاران فرعی یا توافقنامه پیمانکاران فرعی پایین‌دستی، موافقت مرکز را برای انجام وظایف، تعهدات و مسئولیت‌های گزارشگری تفویض‌شده مستند کنید. تا حد امکان، مفاد مربوط به تفاهم‌نامه‌های MCP با اشخاص ثالث را بررسی و به اجرا درآورید. عملکرد هاب را برای تمام وظایف محول شده نظارت کنید، نظارت را حفظ کنید و از رعایت شرایط قرارداد MCP مربوطه، صرف نظر از لایه‌های پیمانکاری فرعی، اطمینان حاصل کنید. حداقل الزامات مندرج در پیوست III، ضمیمه A، بخش 3.1.1(B) را برآورده کنید. و ضمیمه J قرارداد MCP. |
جدول ۲: نمونه‌هایی از فعالیت‌های انطباق بین MCPها و مراکز
| مثال | الزامات انطباق |
|---|---|
| نمایندگان MCP در مورد دعاوی داوری و پرداخت‌ها به یک مرکز رسیدگی می‌کنند | MCPها باید سازوکارهایی داشته باشند تا اطمینان حاصل شود که پردازش ادعاها به موقع و دقیق مطابق با قرارداد MCP، APL 23-020 و هرگونه دستورالعمل جایگزین، و الزامات ایالتی و فدرال مربوطه، از جمله سازوکار حل اختلاف ارائه دهنده، انجام می‌شود. در نهایت، مسئولیت اطمینان از اینکه مرکز درمانی، قوانین مربوط به پرداخت‌های به موقع و دقیق مطالبات به ارائه دهندگان خدمات به اعضای Medi-Cal را رعایت می‌کند، بر عهده MCP است. MCPها می‌توانند با درخواست گزارش‌های ماهانه از ادعاهای رسیدگی‌شده توسط مرکز و انجام ممیزی‌های دوره‌ای، بر رعایت قوانین نظارت کنند. |
| MCP ثبت نام و اعتبارسنجی ارائه دهنده را به یک مرکز واگذار می‌کند | MCPs must ensure Hubs set and adhere to enrollment and credentialing policies in accordance with MCP Contract, APL 19-004 and any superseding guiance, and the Medi-Cal Provider Manual. The MCP is responsible for ensuring that the Hub is maintaining compliance with enrollment and credentialing requirements. MCPs can monitor compliance by requesting reports of the providers that the Hub enrolls/credentials and conducting periodic audits. |
چک لیست الزامات انطباق با MCP-Hub
MCPها باید به طور منظم تمام وظایف محول شده به پیمانکاران فرعی، از جمله Hubها، طبق قرارداد MCP ، APL 23-006 یا هر APL جایگزین، و تمام الزامات برنامه مربوطه را نظارت کنند.
حداقل، MCP ها باید:
- نظارت بر رعایت مفاد قرارداد MCP
- مفاد واضحی را در قرارداد پیمانکار فرعی بگنجانید که کلیه فعالیت‌های واگذار شده، تعهدات و مسئولیت‌های گزارش‌دهی مرتبط را تشریح کند.
- سیاست‌ها و رویه‌های مورد تأیید DHCS را تدوین و حفظ کنید تا اطمینان حاصل شود که پیمانکاران فرعی مسئولیت‌ها و وظایف مورد نیاز را برآورده می‌کنند.
- اطلاعات مورد نیاز برای تمام مراکز تحت قرارداد فرعی را از طریق ضمیمه J قرارداد MCP به DHCS گزارش دهید، از جمله نام تمام مراکز تحت قرارداد فرعی، خدمات ارائه شده و شهرستان یا شهرستان‌هایی که به اعضای Medi-Cal خدمات ارائه می‌دهند.
- در صورت لزوم، پیمانکاران فرعی و ارائه دهندگان شبکه را در مورد مفاد و فعالیت‌های مربوطه که در تفاهم‌نامه‌های MOU بین MCPها و اشخاص ثالث ذکر شده است، آموزش دهید.
- اگر مرکز به نمایندگی از MCP ریسک را می‌پذیرد، از انطباق با الزامات قابلیت مالی، ارزیابی نیازهای جمعیت (PNA)، کفایت شبکه پیمانکاران فرعی و نسبت‌های خسارت پزشکی (MLR) اطمینان حاصل کنید.
- اگر مرکز علاوه بر خدمات دیگر مرکز خود، خدمات مراقبت مستقیم نیز ارائه می‌دهد و بنابراین علاوه بر پیمانکار فرعی یا پیمانکار فرعی پایین‌دستی، یک ارائه‌دهنده شبکه نیز هست، اطمینان حاصل کنید که ظرفیت ارائه‌دهنده مرکز برای خدمت‌رسانی به همه اعضای واجد شرایط Medi-Cal کافی است.
- اطلاعات مربوط به مالکیت و کنترل پیمانکاران فرعی یا پیمانکاران فرعی پایین‌دستی را جمع‌آوری و بررسی کنید.
- اطمینان حاصل کنید که تمام قراردادها با پیمانکاران فرعی و توافقنامههای پیمانکاران فرعی پایین‌دستی بنا به درخواست در دسترس DHCS قرار دارند.
- اگر عملکرد پیمانکار فرعی یا پیمانکار فرعی پایین‌دستی رضایت‌بخش نباشد، تفویض اختیار را لغو کنید یا اقدامات اصلاحی دیگری ارائه دهید.
بخش ۳: الزامات بهبود داده‌ها و کیفیت
MCPهایی که برای مدیریت و/یا ارائه مزایای Medi-Cal با Hubها قرارداد دارند، باید الزامات گزارش‌دهی داده‌ها و بهبود کیفیت (QI) مندرج در قرارداد MCP و APL 23-006 (یا هرگونه APL جایگزین) را رعایت کنند. همچنین ممکن است الزامات گزارش داده‌های خاص برنامه و QI اضافی اعمال شود.
الزامات گزارش داده‌ها
MCPها باید سازوکارهایی برای نظارت بر پایبندی هاب پیمانکار فرعی به گزارش داده‌ها، از جمله سیستم‌هایی برای اعتبارسنجی کامل، دقیق، منطقی و به‌موقع بودن داده‌ها، داشته باشند. این ممکن است شامل، اما نه محدود به، داده‌هایی باشد که می‌توانند از گزارش MCP از داده‌های مواجهه، فایل‌های داده ماهانه شبکه ارائه‌دهندگان، داده‌های برنامه مراقبت مدیریت‌شده (MCPD)، داده‌های گزارش‌شده از طریق قالب‌های فصلی، گزارش تأیید ویزیت الکترونیکی و هرگونه درخواست داده موردی دیگر مورد نیاز DHCS، تا حدی که به مرکز پیمانکار فرعی مربوط باشد، پشتیبانی کنند.
الزامات بهبود کیفیت
MCPها در قبال هرگونه وظایف QI و عدالت در سلامت که به مراکز پیمانکاری فرعی واگذار شده است، طبق آنچه در توافقنامههای پیمانکاران فرعی یا توافقنامههای پیمانکاران فرعی پایین‌دستی آنها، حسب مورد، مشخص شده است، پاسخگو هستند. MCPها باید نظارت و پایش کافی را برای اطمینان از رعایت کلیه فعالیت‌های QI واگذار شده، از جمله، حداقل موارد زیر، حفظ کنند:
- ارزیابی توانایی مرکز فرعی پیمانکاری شده برای انجام فعالیت‌های محول شده، از جمله تعیین اولیه اینکه مرکز فرعی پیمانکاری شده ظرفیت اداری، تجربه و منابع بودجه‌ای لازم برای انجام تعهدات قراردادی را دارد.
- اطمینان حاصل کنید که مراکز تحت قرارداد فرعی، الزامات QI و عدالت در سلامت مندرج در قرارداد MCP را برآورده می‌کنند.
- اطمینان حاصل کنید که MCP به طور مداوم بر عملکردهای تفویض شده به مراکز پیمانکاری فرعی نظارت، ارزیابی و تأیید می‌کند، از جمله اینکه یافته‌های حاصل از این فرآیند نظارت و ارزیابی را حداقل سالانه یا در صورت درخواست DHCS در دسترس قرار دهد.
MCPها همچنین باید از انطباق مرکز تحت قرارداد با سیاست‌ها و رویه‌های برنامه بهبود کیفیت و تحول عدالت در سلامت (QIHETP) اطمینان حاصل کنند.
ابزارهای بهبود کیفیت MCP-Hub
MCPها در قبال هرگونه وظایف بهبود کیفیت (QI) و عدالت در سلامت که به پیمانکاران فرعی و پیمانکاران فرعی پایین‌دستی واگذار می‌شود، طبق آنچه در توافقنامههای پیمانکاران فرعی و توافقنامههای پیمانکاران فرعی پایین‌دستی آنها، حسب مورد، مشخص شده است، پاسخگو هستند. MCPها باید نظارت و پایش کافی را برای اطمینان از رعایت کلیه فعالیت‌های QI تفویض‌شده، حفظ کنند. MCP هایی که اعتبارنامه طرح سلامت NCQA را دارند، باید اطمینان حاصل کنند که از تمام استانداردها و دستورالعمل‌های NCQA مربوط به روابط پیمانکاری فرعی پیروی می‌کنند.
حداقل، MCP ها باید:
- قبل از واگذاری هرگونه وظیفه به یک پیمانکار فرعی یا پیمانکار فرعی پایین‌دستی، توانایی پیمانکار فرعی یا پیمانکار فرعی پایین‌دستی را برای انجام فعالیت‌های محول‌شده ارزیابی کنید، از جمله تعیین اولیه اینکه پیمانکار فرعی یا پیمانکار فرعی پایین‌دستی ظرفیت اداری، تجربه و منابع بودجه‌ای لازم برای انجام تعهدات قراردادی را دارد.
- اطمینان حاصل کنید که پیمانکاران فرعی و پیمانکاران فرعی پایین‌دستی، الزامات QI و برنامه تحول عدالت در سلامت (QIHETP) مندرج در قرارداد MCP را تا حد امکان رعایت می‌کنند.
- اطمینان حاصل کنید که MCP به طور مداوم بر وظایف محول شده به پیمانکاران فرعی و پیمانکاران فرعی پایین‌دستی نظارت، ارزیابی و تأیید داشته باشد، از جمله اینکه یافته‌های حاصل از این فرآیند نظارت و ارزیابی را حداقل سالانه یا در صورت درخواست DHCS در دسترس قرار دهد.
بخش ۴: ملاحظات اضافی برای مراکزی که ریسک مالی را می‌پذیرند یا جمعیت‌های خاصی از اعضای Medi-Cal را پوشش می‌دهند
یک هاب (Hub) از طریق ترتیبات تقسیم ریسک و انتقال ریسک، ریسک مالی یک MCP را تقبل می‌کند. مراکز تحت قرارداد فرعی که ریسک مالی را از طرف MCP می‌پذیرند، تحت نظارت و پایش شدیدتری قرار دارند تا از رعایت الزامات Medi-Cal اطمینان حاصل شود. این شامل الزامات مربوط به موارد زیر است:
- قابلیت دوام مالی
- ارزیابی نیازهای جمعیت
- نسبت‌های خسارت پزشکی (MLR)
الزامات مربوط به قابلیت دوام مالی
MCPها باید سیستمی را برای ارزیابی و نظارت بر سودآوری مالی همه مراکز فرعی پیمانکاری که ریسک مالی را برای ارائه خدمات تحت پوشش می‌پذیرند، حفظ کنند. مراکز پیمانکاری فرعی که ریسک مالی را بر عهده می‌گیرند، باید از پروتکل‌های ارزیابی و نظارت MCP پیروی کنند.
الزامات ارزیابی نیازهای جمعیت
برنامه مدیریت سلامت جمعیت (PHM) تضمین می‌کند که همه اعضای Medi-Cal بر اساس نیازهایشان در سراسر زنجیره مراقبت، به خدمات جامع دسترسی مناسب داشته باشند. تحت برنامه PHM، MCPها، شبکه‌های آنها و شرکای آنها، از جمله پیمانکاران فرعی مربوطه، بر اساس یک چارچوب استاندارد و مجموعه‌ای از انتظارات، مسئول نیازهای اعضای Medi-Cal در جوامعی هستند که به آنها خدمت می‌کنند. این شامل ارائه داده‌های دسترسی به ذینفعان Medi-Cal در موارد زیر می‌شود:
- سابقه سلامت، نیازها و خطرات عضو Medi-Cal و سایر اطلاعات برنامه برای پشتیبانی از طبقه‌بندی خطر؛ ارزیابی و رویه‌های غربالگری.
- حمایت‌های پزشکی، رفتاری و اجتماعی.
- فرآیندهای تحلیلی و گزارش‌دهی.
The Population Needs Assessment (PNA) helps MCPs identify Medi-Cal Member and community needs and health disparities. MCPs meet the PNA requirement through meaningful participation in the Community Health Assessments (CHAs) and Community Health Improvement Plans (CHIPs) conducted by Local Health Jurisdictions (LHJs). MCP’s must ensure that any Medi-Cal Member populations covered by a Subcontractor or Downstream Subcontractor, including Hubs, are included in the PNA process. Subcontractors do not participate in the PNA separately; the MCP is responsible for including these populations in the PNA process. See the PHM Policy Guide and MCP Contract for additonal information.
نسبت‌های خسارت پزشکی (MLR)
مقررات فدرال، MCPها را ملزم می‌کند که سالانه نسبت خسارت پزشکی (MLR) را محاسبه و گزارش کنند. طبق بخش ۱۴۱۹۷.۲ قانون رفاه و نهادها، DHCS حداقل استاندارد MLR را ۸۵ درصد تعیین کرد و برای MCPهایی که به این استاندارد دست پیدا نمی‌کنند، الزام پرداخت وجه را اعمال کرد. بخش 1915(b) از شرایط و ضوابط ویژه (STC) معافیت CalAIM (پیشبرد و نوآوری مدی-کالیفرنیا) A11، DHCS را ملزم می‌کند تا نظارت بیشتری بر گزارش MLR در چارچوب هرگونه قرارداد پیمانکار فرعی یا پیمانکار فرعی پایین‌دستی که ریسک را در نظر می‌گیرند، که ممکن است شامل Hubها نیز باشد، اعمال کند.
از ژانویه 1، 2023، MCPها باید الزامات گزارش MLR معادل استاندارد مورد نیاز فدرال را برای پیمانکاران فرعی و پیمانکاران فرعی پایین‌دستی مربوطه که ریسک مالی را می‌پذیرند، اعمال کنند. علاوه بر این، از ژانویه 1، 2025، MCPها باید الزامات حواله MLR معادل حداقل استاندارد DHCS برای MCPها را برای آن پیمانکاران فرعی و پیمانکاران فرعی پایین‌دستی اعمال کنند. برای راهنمایی در مورد الزامات MLR مربوط به پیمانکاران فرعی و پیمانکاران فرعی پایین‌دستی، به APL 24-018 یا هر APL جایگزین مراجعه کنید.
جدول ۳: نهادهای مشمول الزامات گزارش‌دهی و حواله MLR
| نوع موجودیت | تعریف | مشمول MLR؟ |
|---|---|---|
| طرح‌های پیمانکار فرعی | طرح‌هایی که در یک منطقه تحت پوشش، ریسک تفویض‌شده کامل یا جزئی را از یک MCP، یا پیمانکار فرعی آن یا پیمانکار فرعی پایین‌دستی، می‌پذیرند. | Maybe – see materiality threshhold info belo |
| سایر پیمانکاران فرعی یا پیمانکاران فرعی پایین‌دستی مربوطه | پیمانکاران فرعی یا پیمانکاران فرعی پایین‌دستی، به جز طرح‌های پیمانکار فرعی یا پیمانکاران فرعی پایین‌دستی، که ریسک را می‌پذیرند و از یک MCP یا پیمانکار فرعی آن یا پیمانکار فرعی پایین‌دستی، برای خدماتی که خارج از نهاد خود ارائه می‌دهند (یعنی خدماتی که مستقیماً به اعضای Medi-Cal ارائه نمی‌دهند) وجه دریافت می‌کنند. این ممکن است شامل IPAها، گروه‌های پزشکی، سیستم‌های بیمارستانی یا سایر نهادها باشد. | شاید - اطلاعات آستانه اهمیت را در زیر ببینید. |
| نهادهای غیرگزارش‌دهنده | ارائه دهندگان شبکه، پیمانکاران فرعی صرفاً اداری یا پیمانکاران فرعی اداری پایین دستی، و پیمانکاران فرعی غیرمرتبط یا پیمانکاران فرعی پایین دستی که ریسکی را نمی‌پذیرند یا فقط ریسک خدماتی را که در چارچوب نهاد خود ارائه می‌دهند، می‌پذیرند. | No – exempt |
نکته: تمایز بین واحدهای گزارشگر و غیرگزارش‌دهنده که در جدول ۲ مشخص شده است، بر اساس ریسک سرمایه‌ای برای خدماتی است که یک واحد مستقیماً ارائه نمی‌دهد. مطابق با STC A11، و با در نظر گرفتن آستانه اهمیت، همانطور که در زیر بحث شده است، MCPها باید از طرح‌های پیمانکاران فرعی و سایر پیمانکاران فرعی مربوطه بخواهند که الزامات گزارش‌دهی و حواله MLR را برآورده کنند. اشخاص حقوقی غیر گزارش‌دهنده از محاسبه و گزارش MLR مطابق با STC A11 معاف هستند. یک نهاد واحد ممکن است در برخی موارد (مثلاً برای خدمات یا ترتیبات خاص) هم یک نهاد غیرگزارش‌دهنده و هم در موارد دیگر یک پیمانکار فرعی مربوطه باشد.
آستانه اهمیت
MCPها باید از آستانه اهمیت تعیین‌شده توسط DHCS برای تعیین اینکه آیا یک هاب پیمانکاری فرعی یا هاب پیمانکاری فرعی پایین‌دستی مشمول الزامات گزارش‌دهی و حواله STC A11 است یا خیر، استفاده کنند.
برای سال گزارش MLR از سال ۲۰۲۳، و تا زمان اصلاح توسط DHCS، مراکز تحت قرارداد فرعی مربوطه که سالانه مبلغ مشخصی را به عنوان سرانه Medi-Cal از یک نهاد بالادستی واحد، به عنوان حق الزحمه برای خدمات ارائه شده در یک شهرستان یا منطقه رتبه‌بندی واحد دریافت می‌کنند، که ریسک آن را بر عهده می‌گیرند و مستقیماً ارائه نمی‌دهند، مشمول الزامات گزارش MLR خواهند بود. مراکز تحت قرارداد فرعی که مبلغ آنها کمتر از مبلغ آستانه سالانه باشد، مشمول گزارش برای سال گزارش MLR معین نخواهند بود، مگر در مواردی که DHCS به صورت موردی الزام کند. برای سال گزارش MLR مربوط به سال ۲۰۲۳، و تا زمان اصلاح توسط DHCS، آستانه اهمیت برای ۳۰،۰۰۰،۰۰۰ دلار سرانه Medi-Cal سالانه، از یک نهاد بالادستی واحد، به عنوان پرداخت برای خدمات ارائه شده در یک شهرستان یا منطقه رتبه‌بندی واحد، که پیمانکار فرعی مربوطه یا پیمانکار فرعی پایین‌دستی ریسک آن را بر عهده می‌گیرد و مستقیماً تأمین نمی‌کند.
برای اطلاعات بیشتر در مورد معافیت‌های مربوط به اشخاص حقوقی تازه قرارداد بسته شده و سایر جزئیات، به APL 24-018 یا هر APL جایگزین مراجعه کنید.
بخش ۵: خلاصه‌ای از مسئولیت‌های نظارتی MCP
برای همه هاب‌های پیمانکاری فرعی:
- نظارت و پایش
- انطباق
- داده‌ها و گزارش‌دهی
- بهبود کیفیت
برای مراکز تحت قرارداد فرعی که جمعیت عضو Medi-Cal را پوشش می‌دهند:
- قابلیت دوام مالی
- در PNA لحاظ شود
برای هاب‌های پیمانکاری فرعی که ریسک را می‌پذیرند:
- بررسی کنید که آیا MLR اعمال می‌شود یا خیر
منابع کلیدی
قرارداد Boilderplate مربوط به MCP سال 2024
نامه‌های مدیریت طرح‌های مراقبتی (APL)
APL 23-001: الزامات صدور گواهینامه شبکه
APL 23-006: صدور گواهینامه شبکه نمایندگی و پیمانکاران فرعی
APL 23-020: الزامات پرداخت به موقع مطالبات
APL 23-029: الزامات تفاهم‌نامه برای طرح‌های مراقبت‌های پزشکی مدیریت‌شده و اشخاص ثالث
APL 20-017: الزامات گزارش داده‌های برنامه مراقبت‌های مدیریت‌شده
APL 19-001: راهنمای طرح سلامت مراقبت مدیریت‌شده Medi-Cal در مورد وضعیت ارائه‌دهنده شبکه
APL 24-018: الزامات نسبت خسارت پزشکی برای پیمانکاران فرعی و پیمانکاران فرعی پایین‌دستی
راهنمای خط مشی PHM
راهنمای سیاست ECM
راهنمای سیاست حمایت‌های اجتماعی جلد ۱
راهنمای سیاست حمایت‌های اجتماعی جلد ۲