ماژول 2: عملیاتی کردن مشارکتهای MCP-Hub
بخش ۱: مرور کلی
ماژول ۲ الزامات قرارداد طرح مراقبت مدیریتشده (MCP) موجود در Medi-Cal را در زمینه روابط MCP-Hub شرح میدهد و شامل اطلاعاتی در مورد موارد زیر است:
- ملاحظات قراردادی برای MCPها و Hubها.
- هیئت نمایندگی.
- انواع قراردادها بین MCPها و Hubها.
- مراجع قانونی.
- ملاحظات خاص مربوط به مدیریت مراقبتهای پیشرفته (ECM)، پشتیبانیهای اجتماعی، خدمات کارکنان مراقبتهای بهداشتی اجتماعی (CHW) و خدمات همراه زایمان (Doula).
پس از مرور ماژول ۲، MCPها و Hubها درک بهتری از موارد زیر خواهند داشت:
- الزامات موجود که در مورد مشارکتهای MCP-Hub اعمال میشود.
- چگونه رابطه قراردادی مناسب را تعیین کنیم.
- چگونه از طریق بحثهای مربوط به قراردادها پیش برویم.
نکات کلیدی ماژول ۲
اگر یک MCP و Hub به دنبال همکاری باشند:
- هاب (مرکز) تابع همان الزاماتی است که سایر پیمانکاران فرعی، در صورت لزوم، بر اساس نوع توافقی که هاب و MCP دنبال میکنند، رعایت میکنند.
- The MCPs must adhere to requirements set forth in the MCP Contract, respective program requirements, and All Plan Letter (APL) guidance, as applicable.
برای فهرستی از راهنماییهای کاربردی و منابع اضافی برای این ماژول، به منابع و مراجع اضافی مراجعه کنید.
بخش ۲: تفویض اختیار و عقد قرارداد MCP-Hub
نمایندگی
تفویض اختیار زمانی اتفاق میافتد که برخی از وظایف و تعهدات MCP تحت قرارداد MCP - مانند مدیریت بهرهبرداری، اعتبارسنجی یا پردازش ادعاها - به یک پیمانکار فرعی یا پیمانکار فرعی پاییندستی واگذار شود. ترتیبات قراردادی MCP-Hub اغلب مستلزم آن است که MCP به طور مستقیم یا غیرمستقیم برخی از وظایف و تعهدات خود (اما نه همه) را به Hub واگذار کند. این مراکز، نهادهای اداری یا تا حدی تفویضشده در نظر گرفته میشوند و مشمول همان فرآیندهای قراردادی و نظارتی هستند که MCPها برای سایر پیمانکاران فرعی، حسب مورد، استفاده میکنند. MCP در نهایت مسئول تضمین رعایت الزامات ایالتی و فدرال است. نظارت بر مراکز اداری و مراکزی که بخشی از اختیارات آنها تفویض شده است، برای محافظت از اعضای Medi-Cal بسیار مهم است، به این صورت که اطمینان حاصل شود که پیمانکاران فرعی و پیمانکاران فرعی پاییندستی، در صورت لزوم، استانداردها و الزامات Medi-Cal را رعایت میکنند.
A Hub that does not take on duties and obligations of the MCP but supports Network Providers in completing administrative activities may be considered a third-party vendor rather than a Subcontractor or Downstream Subcontractor (see reference to Aliados Health in Module 1). It is the responsibility of the MCP and Hub to determine the Hub’s role and ensure that agreements or contracts reflect the requirements of that role.
پیمانکاری MCP-Hub
هابها ممکن است بسته به محدوده کاری که در قراردادهای مستقیم یا غیرمستقیم آنها با MCP ذکر شده است، در دستههای مختلف پیمانکاری قرار گیرند. MCPها معمولاً به عنوان پیمانکار فرعی با هابها قرارداد میبندند، اما برخی از هابها ممکن است از نوع (یا انواع) موجودیتهای دیگری باشند:
پیمانکاران فرعی (توافقنامه پیمانکار فرعی با MCP): پیمانکاران فرعی اداری
: این نهادها وظایف اداری مانند اعتبارسنجی یا پردازش ادعاها را انجام میدهند.
پیمانکاران فرعی با اختیارات جزئی: این نهادها مسئولیتهای گستردهتری را بر عهده میگیرند، از جمله تعهداتی که به گروههای خاص اعضای Medi-Cal یا حوزههای خدماتی خاص مرتبط است.
پیمانکاران فرعی پاییندستی (توافقنامه پیمانکار فرعی پاییندستی با یک پیمانکار فرعی یا پیمانکار فرعی پاییندستی): برخی از هابها، پیمانکاران فرعی اداری پاییندستی یا پیمانکاران فرعی نیمهتفویضشده به MCP هستند. این شامل، برای مثال، یک انجمن پزشکان مستقل (IPA) با قراردادی که بخشی از آن به یک MCP واگذار شده و با یک سازمان دیگر (سازمان A) قرارداد پیمانکاری فرعی پاییندستی برای ارائه پشتیبانی پردازش ادعاها منعقد میکند، میشود. در این صورت، سازمان الف به عنوان پیمانکار فرعی پاییندستی MCP در نظر گرفته میشود.
ارائه دهندگان شبکه (توافقنامه ارائه دهنده شبکه با MCP یا پیمانکار فرعی یا پیمانکار فرعی پایین دستی MCP): برخی از مراکز علاوه بر سایر وظایف مرکز خود، خدمات تحت پوشش را سفارش، ارجاع یا ارائه میدهند. این هابها علاوه بر اینکه پیمانکار فرعی یا پیمانکار فرعی پاییندستی هستند، ارائهدهنده شبکه نیز خواهند بود. قراردادهای منعقد شده با این مراکز باید الزامات هر دو مورد زیر را رعایت کنند: (1) قراردادهای پیمانکار فرعی یا قراردادهای پیمانکار فرعی پاییندستی، حسب مورد، و (2) قراردادهای ارائهدهنده شبکه.
فروشندگان شخص ثالث (توافقنامهها با MCP متفاوت است): برخی از هابها بدون قرارداد مستقیم یا پاییندستی با یک MCP، وظایف اداری را برای ارائهدهندگان شبکه متمرکز میکنند. این ترتیبات متفاوت است و ممکن است فروشندگان را ملزم به عقد قرارداد همکاری تجاری (BAA) با MCP کند تا الزامات Medi-Cal را برآورده سازند.
See Types of Contracts Between MCPs and Hubs for more information, including a tool to help determine the appropriate contracting relationship category or categories for a given Hub organization.
انواع قراردادها بین MCPها و مراکز
پیمانکاران فرعی/پیمانکاران فرعی پاییندستی MCPها میتوانند مستقیماً به عنوان پیمانکاران فرعی اداری یا پیمانکاران فرعی با اختیارات جزئی، با مراکز (Hub) قرارداد پیمانکاری فرعی منعقد کنند. علاوه بر این، پیمانکاران فرعی یا پیمانکاران فرعی پاییندستی میتوانند به عنوان پیمانکاران فرعی اداری پاییندستی یا پیمانکاران فرعی با اختیارات جزئی پاییندستی، با مراکز (هابها) قرارداد پیمانکاری فرعی پاییندستی منعقد کنند.
قراردادهای پیمانکاران فرعی طبق قرارداد MCP، MCPها میتوانند مستقیماً با پیمانکاران فرعی واجد شرایط، قراردادهای پیمانکاری فرعی منعقد کنند تا برخی از وظایف را به آنها واگذار کنند. قراردادهای پیمانکار فرعی باید الزامات خاصی را که به تفصیل در زیر و در قرارداد MCP ذکر شده است، برآورده کنند.
پیمانکاران فرعی اداری
پیمانکاران فرعی با تفویض اختیار جزئی
پیمانکاران فرعی با تفویض اختیار کامل
قراردادهای پیمانکاران فرعی پایین دستی. ممکن است MCPها با پیمانکاران فرعی قرارداد ببندند که سپس آنها، حسب مورد، با نهادها برای خدمات پاییندستی، قراردادهای پیمانکاری فرعی پاییندستی منعقد میکنند. پیمانکاران فرعی پاییندستی همچنین ممکن است مستقیماً با اشخاص حقوقی برای برخی از خدمات پاییندستی قرارداد ببندند. اگرچه MCP قرارداد مستقیم با آن نهاد را بر عهده نخواهد داشت، اما MCP مسئولیت نهایی عملکرد آن نهاد و رعایت مقررات مربوطه را، صرف نظر از لایههای پیمانکاری فرعی، بر عهده دارد.
DHCS سه نوع پیمانکار فرعی را برای قراردادهای مستقیم با MCPها تعریف میکند:
DHCS سه نوع پیمانکار فرعی پاییندستی را برای MCPها تعریف میکند:
Downstream Administrative Subcontractors
Downstream Partially Delegated Subcontractors
Downstream Fully Delegated Subcontractors
برای مثال، یک مرکز درمانی در صورتی یک پیمانکار فرعی پاییندستی خواهد بود که با یک سازمان ارائهدهنده خدمات درمانی قرارداد بسته باشد تا از آموزش ارائهدهنده، مطالبه خسارت، گزارشدهی و سایر امور اداری برای اعضای Medi-Cal که در MCP ثبتنام کردهاند، پشتیبانی کند. اگر سازمان ارائه دهنده علاوه بر خدمات اداری، خدمات تحت پوشش را سفارش، ارجاع یا ارائه دهد، آن سازمان نیز یک ارائه دهنده شبکه خواهد بود.
هابها یک پیمانکار فرعی کاملاً تفویضشده یا پیمانکار فرعی کاملاً تفویضشده پاییندستی نخواهند بود. پیمانکاران فرعی کاملاً تفویضشده و پیمانکاران فرعی کاملاً تفویضشده پاییندستی، مسئول تمام وظایف قرارداد MCP هستند، به جز مواردی که در قرارداد MCP ممنوع شدهاند، مانند ارائه تمام خدمات تحت پوشش Medi-Cal به اعضای واجد شرایط Medi-Cal. بنابراین، این موجودیتها هاب نخواهند بود. پیمانکاران فرعی کاملاً تفویضشده معمولاً سایر MCPها هستند.
- ارائه دهندگان شبکه. یک مرکز (هاب) میتواند هم به عنوان (1) ارائهدهنده شبکه و هم (2) به عنوان پیمانکار فرعی یا پیمانکار فرعی پاییندستی، حسب مورد، قرارداد ببندد، در صورتی که مرکز علاوه بر سایر وظایف خود به عنوان یک مرکز، خدمات تحت پوشش Medi-Cal را سفارش، ارجاع یا ارائه دهد. در این صورت، MCPها باید اطمینان حاصل کنند که نقشها، عملکردها و ساختارهای پرداخت برای Hub به وضوح تعریف و در قراردادهای MCP و گزارشهای آنها به DHCS مستند شده است. قراردادهای منعقد شده با این مراکز باید الزامات هر دو مورد زیر را رعایت کنند: (1) قراردادهای پیمانکار فرعی یا قراردادهای پیمانکار فرعی پاییندستی، حسب مورد، و (2) قراردادهای ارائهدهنده شبکه. برای اطلاعات بیشتر در مورد وضعیت ارائه دهنده شبکه، به تعاریف زیر مراجعه کنید و به قرارداد MCP و APL 19-001 یا هر APL جایگزین مراجعه کنید.
| ارائه دهنده شبکه | پیمانکار فرعی یا پیمانکار فرعی پاییندستی |
|---|---|
|
|
- هابها به عنوان فروشندگان شخص ثالث. هابهایی که وظایف اداری را برای ارائهدهندگان شبکه متمرکز میکنند، ممکن است تحت قراردادهای فروشنده شخص ثالث قرارداد ببندند. این ترتیبات ممکن است فروشندگان را ملزم به عقد یک توافقنامهی BAA با MCP کند تا از محرمانگی، یکپارچگی و در دسترس بودن اطلاعات سلامت محافظتشده (PHI) و سایر دادههای محرمانه محافظت کرده و سایر الزامات قرارداد MCP را برآورده سازند.
ابزار روابط قراردادی Hub-MCP
دستورالعملها: این ابزار میتواند توسط MCPها و Hubها برای تعیین دسته روابط قراردادی مناسب برای یک سازمان Hub مشخص استفاده شود. همچنین میتواند در تعیین الزامات اضافی برای سازمانهای مرکزی که عملکردهای خاصی را ارائه میدهند، مفید باشد.
| وظایف سازمان | بله | خیر |
|---|---|---|
| آیا سازمان، وظایف اداری را برای سازمانهایی که خدمات مستقیم ارائه میدهند، متمرکز میکند؟ | سازمان میتواند یک فروشنده شخص ثالث، پیمانکار فرعی یا پیمانکار فرعی Downstrea باشد، بسته به اینکه کدام نهاد قرارداد مستقیم با MCP دارد. | ممکن است سازمان برای تبدیل شدن به یک هاب مناسب نباشد. |
| آیا سازمان هاب مستقیماً با MCP قرارداد میبندد؟ | سازمان، پیمانکار فرعی یا ارائه دهنده شبکه است. | سازمان، پیمانکار فرعی پاییندستی، ارائهدهنده شبکه یا ارائهدهنده خارج از شبکه یا فروشنده شخص ثالث است. |
| آیا سازمان هاب مستقیماً با MCP قرارداد میبندد؟ | سازمان، پیمانکار فرعی یا ارائه دهنده شبکه است. | سازمان، پیمانکار فرعی پاییندستی، ارائهدهنده شبکه یا ارائهدهنده خارج از شبکه یا فروشنده شخص ثالث است. |
| آیا سازمان مرکزی فقط پشتیبانی اداری ارائه میدهد؟ | سازمان میتواند یک فروشنده شخص ثالث، پیمانکار فرعی اداری یا پیمانکار فرعی اداری پاییندستی باشد، بسته به اینکه کدام نهاد قرارداد مستقیم با MCP دارد. | سازمان، پیمانکار فرعیِ نیمهتفویضشده است. |
| آیا سازمان مرکزی، مثلاً از طریق یک قرارداد پرداخت سرمایهای، ریسک مالی یک جمعیت را تقبل میکند؟ | الزامات اضافی ممکن است برای سازمان اعمال شود: – توانگری مالی – نسبتهای خسارت پزشکی (MLRs) (برای اطلاعات بیشتر به ماژول 3 مراجعه کنید) | بدون الزامات اضافی. |
| آیا سازمان Hub جمعیت خاصی از اعضای Medi-Cal را به خود اختصاص داده است؟ | الزامات اضافی ممکن است برای سازمان اعمال شود: – ارزیابی نیازهای جمعیت (PNA) (برای اطلاعات بیشتر به ماژول 3 مراجعه کنید) | بدون الزامات اضافی. |
برای اطلاعات بیشتر در مورد انواع و تعاریف پیمانکار فرعی، پیمانکار فرعی پاییندستی و ارائهدهنده شبکه، به منابع و مراجع اضافی مراجعه کنید.
بخش ۳: اختیارات قانونی و الزامات پیمانکاری فرعی MCP-Hub
صلاحیت قانونی و الزامات
قوانین فدرال و سیاستهای ایالتی به MCPهای Medi-Cal اجازه میدهد تا وظایف خود را به پیمانکاران فرعی واگذار کنند. یا پیمانکاران فرعی پاییندستی، شامل مراکز، مشروط بر اینکه MCP مسئولیت نهایی عملکرد مرکز و رعایت مقررات مربوطه را، صرف نظر از لایههای پیمانکاری فرعی، بر عهده داشته باشد. وظایف و تعهدات مورد نیاز MCP برای همکاری با پیمانکاران فرعی و پیمانکاران فرعی پاییندستی در بخش 3.1 از پیوست الف، ضمیمه III قرارداد MCP ذکر شده است. طبق قانون فدرال، قراردادها یا توافقات کتبی بین یک MCP و هر پیمانکار فرعی یا پیمانکار فرعی پاییندستی، از جمله مراکز، باید الزامات مندرج در قرارداد MCP را برآورده کنند.
الزامات مربوط به عقد قرارداد، نظارت و پایش هابهای پیمانکاری فرعی بسته به وظایف خاص تفویضشده و اینکه آیا هاب پیمانکاری فرعی، ریسک مالی را از طرف MCP تقبل میکند یا خیر، متفاوت است.
الزامات پیمانکاری فرعی برای MCPها و هابها
الزامات MCP برای پیمانکاران فرعی و پیمانکاران فرعی پاییندستی در ضمیمه A قرارداد MCP، پیوست III، بخش فرعی 3.1 (توافقنامههای ارائهدهنده شبکه، توافقنامههای پیمانکاران فرعی، توافقنامههای پیمانکاران فرعی پاییندستی و وظایف نظارتی پیمانکار) و ضمیمه J (گزارش تفویض اختیار و طرح انطباق) که باید به DHCS ارائه شود، شرح داده شده است. MCPها باید فرم J را برای هر مرکز در هر شهرستانی که در آن فعالیت میکنند، تکمیل کنند.
برای هرگونه تعهد MCP که به یک مرکز واگذار میشود، چه به طور مستقیم و چه غیرمستقیم از طریق لایههای اضافی قرارداد یا تفویض اختیار، توافقنامه پیمانکار فرعی یا توافقنامه پیمانکار فرعی پاییندستی با مرکز باید حاوی مفاد خاصی باشد، از جمله، اما نه محدود به:
- مشخص کردن تمام فعالیتهای تفویضشده، تعهدات و مسئولیتهای گزارشدهی مرتبط.
- شامل توافق مرکز برای انجام فعالیتها، تعهدات و مسئولیتهای گزارشدهی تفویضشده مطابق با تمام قوانین و مقررات مربوط به Medicaid، از جمله دستورالعملهای فرعی و مفاد قرارداد، و قوانین ایالتی و فدرال مربوطه.
- پیشبینی لغو واگذاری فعالیتها یا تعهدات یا تعیین سایر راهحلها در مواردی که DHCS یا MCP تشخیص دهند که مرکز به طور رضایتبخشی عمل نمیکند.
علاوه بر الزامات ذکر شده در بالا، MCPها باید اطمینان حاصل کنند که هابها به تمام الزامات ذکر شده در ضمیمه A قرارداد MCP، پیوست III و APL 23-006 یا هر APL جایگزین پایبند هستند.
ابزارهای پیمانکاری فرعی MCP-Hub
چک لیست قراردادهای پیمانکاری فرعی MCP-Hub
قراردادهای پیمانکاری فرعی و قراردادهای پیمانکاری فرعی پاییندستی با هابها از همان قوانینی پیروی میکنند که در مورد سایر روابط پیمانکاری فرعی MCP اعمال میشود. همانند هر پیمانکار فرعی یا پیمانکار فرعی پاییندستی، MCPها موظفند تمام خدمات قراردادی خود با Hubها را به DHCS گزارش دهند. الگوهای توافقنامه پیمانکاران فرعی و توافقنامه پیمانکاران فرعی پاییندستی باید برای بررسی و تأیید به DHCS ارسال شوند.
دستورالعمل: هنگام تدوین قرارداد پیمانکار فرعی یا قرارداد پیمانکار فرعی پاییندستی با یک مرکز، از چکلیست زیر استفاده کنید. لطفاً توجه داشته باشید که این چک لیست جامع نیست و MCP ها همچنان باید از تمام الزامات توافقنامه پیمانکاران فرعی و توافقنامه پیمانکاران فرعی پایین دستی در قرارداد MCP و سایر اختیارات پیروی کنند.
هر قرارداد پیمانکار فرعی و قرارداد پیمانکار فرعی پاییندستی باید :
- تمام فعالیتها، مسئولیتها و گزارشهای مورد نیاز تفویض شده را به وضوح شرح دهید.
- مشخص کنید که پیمانکار فرعی یا پیمانکار فرعی پاییندستی، در صورت لزوم، ملزم به رعایت همان تعهدات و الزامات MCP طبق قرارداد خود با DHCS است.
- عباراتی را ذکر کنید که تضمین کند پیمانکار فرعی یا پیمانکار فرعی پاییندستی از تمام قوانین و مقررات مربوط به Medicaid پیروی میکند.
- در صورتی که پیمانکار فرعی یا پیمانکار فرعی پاییندستی نتوانند انتظارات عملکردی را برآورده کنند، فرآیندی برای لغو تفویض اختیار فراهم کنید.
- Include a Subcontractor’s or Downstream Subcontractor’s ownership and control disclosures per APL 23-006 or any superseding APL.
- مسئولیتهای گزارش دادههای مورد نیاز پیمانکار فرعی یا پیمانکار فرعی پاییندستی به MCP را مشخص کنید.
- سیاستها و رویههایی را برای حل اختلاف نظرها یا مناقشات بین MCP و Hub مشخص کنید.
- اقدامات اصلاحی و/یا تحریمهای مالی علیه پیمانکاران فرعی یا پیمانکاران فرعی پاییندستی را در صورت کشف عدم رعایت شرایط توافقنامه یا هرگونه الزامات Medi-Cal شرح دهید.
پس از انعقاد قرارداد پیمانکار فرعی یا قرارداد پیمانکار فرعی پاییندستی، MCPها باید:
- توافقنامه نمونه را برای بررسی و تأیید به DHCS ارسال کنید.
- برای بررسی سیاستها و رویههای کلیدی، با پیمانکار فرعی یا پیمانکار فرعی پاییندستی ملاقات کنید.
- به طور واضح بیان کنید که MCP چگونه بر رعایت الزامات قرارداد نظارت خواهد کرد.
- اگر پیمانکار فرعی یا پیمانکار فرعی پاییندستی ریسک مالی را تقبل میکند، اطمینان حاصل کنید که سیستمی برای ارزیابی و نظارت منظم بر سودآوری مالی وجود دارد.
- اطمینان حاصل کنید که پیمانکار فرعی یا پیمانکار فرعی پاییندستی، الزامات عدم تبعیض تحت قوانین فدرال و ایالتی را رعایت میکند.
- کیفیت و انطباق تمام دادههای مشترک، از جمله دادههای مواجهه، فایلهای شبکه ارائهدهندگان و گزارشهای مورد نیاز (مثلاً گزارشهای فصلی) را نظارت کنید.
- به الزامات مربوط به سوابق عمومی، از جمله انتظارات شفافیت برای اشخاص طرف قرارداد، پایبند باشید.
- رابطه نمایندگی را در پیوست J قرارداد MCP گزارش دهید.
- در صورت لزوم، مدل تفویض اختیار را به صورت عمومی در وبسایت MCP منتشر کنید.
ابزار ارزیابی: ملاحظات پیش از واگذاری MCP
مجموعه سوالات زیر، ملاحظات مربوط به MCPها را برای ارزیابی و عملیاتی کردن مشارکت با سازمانهای مرکزی تشریح میکند.
ملاحظات قراردادی
- مرکز چه نوع سازمانی است (MSO/ASO، IPA، گروه پزشکی، غیرانتفاعی، اداره بهداشت شهرستان و غیره)؟
- آیا هاب سازمانی است که ریسک مدیریت جنبههایی از مزایا یا خدمات تحت پوشش را از طرف MCP بر عهده میگیرد؟
- قابلیتهای اثباتشدهی هاب چیست؟ آیا مرکز، ظرفیت اداری، تجربه و منابع بودجهای لازم برای انجام تعهدات قراردادی تفویضشده (مثلاً اعتبارسنجی و/یا پردازش پرداخت) را دارد؟
- چه وظایفی به مرکز واگذار میشود و کدامها توسط MCP حفظ میشوند؟
- آیا مرکز (Hub) قراردادها و/یا توافقنامههای همکاری (BAA) با سایر MCPها و ارائهدهندگان خدمات درمانی (Medi-Cal) برای ارائه خدمات Medi-Cal، مانند ECM، پشتیبانیهای اجتماعی، CHW و/یا خدمات Doula دارد؟
- آیا مرکز، ساختار سازمانی شفافی با نقشهای رهبری تعریفشده و فرآیندهای تصمیمگیری دارد؟
- مدل استخدام و ظرفیت مرکز برای ارائه خدمات Medi-Cal چگونه است؟
- آیا مرکز با ممیزیهای انطباق توسط MCP موافقت خواهد کرد؟
- آیا مرکز، مسئول انطباق تعیینشدهای دارد؟
عملیات و خدمات
- این مرکز چه عملکردهای اداری ارائه میدهد (مثلاً قرارداد متمرکز، مدیریت ارجاع، گزارشدهی و غیره)؟
- هاب چه خدمات مستقیمی ارائه میدهد (در صورت وجود)؟ اگر چنین است، به کدام جمعیتها خدمترسانی میکنند؟
- آیا مرکز، سیاستها، رویهها و گردشهای کاری استانداردی دارد؟
- What is the Hub’s process for handling Network Provider and Medi-Cal Member complaints?
مدیریت شبکه
- ظرفیت مرکز برای رسیدگی به نیازهای اجتماعی مرتبط با سلامت (HRSN) از طریق شبکه خود چیست؟
- If the Hub is delegated to conduct credentialling on behalf of the MCP, what credentialing process does the Hub have in place to ensure quality across its Network?
- مرکز چگونه ارائه دهندگان جدید را ارزیابی و به شبکه خود اضافه میکند؟
- مرکز چه فرآیندی را برای پشتیبانی از ارائه دهندگان شبکه کوچک، متنوع و/یا محلی برای عقد قرارداد آسانتر با MCPها در نظر گرفته است؟
- هاب چه آموزشها و کمکهای فنی به شبکه خود ارائه میدهد؟
- چگونه مرکز (هاب) اطمینان حاصل میکند که شبکهاش منعکسکننده جمعیت جوامع و شهرستان یا شهرستانهایی است که به آنها خدمات ارائه میدهد؟
- هاب چگونه عملکرد ارائه دهنده شبکه را رصد میکند/به عملکرد ضعیف یا عدم انطباق رسیدگی میکند؟
- هاب چگونه عملکرد ارائه دهنده شبکه را رصد میکند/به عملکرد ضعیف یا عدم انطباق رسیدگی میکند؟
مدیریت دادهها
- این مرکز چه قابلیتهای اشتراکگذاری دادهای دارد (مثلاً پرونده الکترونیک سلامت یکپارچه، پلتفرم مدیریت پرونده و غیره)؟
- مرکز چه سیستمهایی برای مدیریت ارجاعات حلقه بسته و گزارشدهی به MCPها دارد؟
- Can the Hub integrate its technology and exchange data with the MCP’s existing data systems?
- هاب چگونه کیفیت، امنیت، شفافیت و انطباق دادهها را رصد میکند؟
مدلهای مالی و پایداری
- هاب از چه مدلهای پرداختی برای پرداخت به ارائهدهندگان شبکه استفاده میکند؟
- هاب چگونه از ظرفیتسازی برای ارائهدهندگان شبکه پشتیبانی میکند؟
- مدل پرداخت هاب چگونه از پایداری مالی ارائه دهندگان شبکه پشتیبانی میکند؟
تعامل جامعه
- مرکز چگونه اعضای جامعه را درگیر و حمایت میکند؟
- آیا مرکز درمانی فرآیندی برای گنجاندن بازخورد اعضای Medi-Cal و جامعه در عملیات خود دارد؟
- مرکز چه روابطی با سایر آژانسهای مراقبتهای بهداشتی؛ نهادهای دولتی محلی، مانند سلامت رفتاری شهرستان یا حوزههای قضایی سلامت محلی؛ و سایر شرکای اجتماعی حفظ میکند؟
بخش ۴: ملاحظات مربوط به مراقبتهای اولیه دوران بارداری (ECM)، حمایتهای اجتماعی، مددکار بهداشت جامعه (CHW) و خدمات همراه زایمان (Doula)
به MCPها اجازه داده میشود تا برای ارائه خدمات مدیریت مراقبت پیشرفته (ECM)، حمایتهای اجتماعی و مزایای CHW و/یا Doula با Hubها قرارداد ببندند. برای همه برنامهها، MCPهایی که برای ارائه این خدمات با Hubها قرارداد دارند، باید اطمینان حاصل کنند که Hubها به تمام الزامات مندرج در قرارداد MCP، الزامات برنامه مربوطه و دستورالعملهای مرتبط APL پایبند هستند.
Enhanced Care Management (ECM) is a whole-person, interdisciplinary approach to care that addresses the clinical and non-clinical needs of high-cost and/or high-need eligible Medi-Cal Members who meet ECM Populations of Focus (POF) eligibility criteria through a systematic coordination of services and comprehensive care management that is community-based, interdisciplinary, high-touch, and person-centered. For more information, see the MCP Contract and the ECM Policy Guide.
حمایتهای اجتماعی ، خدمات یا مراکز جایگزین مواردی هستند که تحت طرح ایالتی مدیکید کالیفرنیا الزامی هستند و ارائه دهندگان خدمات درمانی متوسط (MCP) در طرح مدیکید میتوانند آنها را انتخاب کرده و در صورتی که خدمات یا مراکز جایگزین از نظر پزشکی مناسبتر و مقرون به صرفهتر از خدمات یا مراکز ذکر شده در طرح ایالتی مدیکید کالیفرنیا باشند، مانند مراجعه به بخش اورژانس، پذیرش در بیمارستان یا مرکز پرستاری تخصصی یا تأخیر در ترخیص، به اعضای خود ارائه دهند. حمایتهای اجتماعی، خدمات اختیاری هستند که MCPها میتوانند به اعضای واجد شرایط Medi-Cal ارائه دهند، به استثنای اجاره انتقالی که MCPها ملزم به ارائه آن از ژانویه 1، 2026 خواهند بود. فهرست کاملی از حمایتهای اجتماعی مورد تأیید DHCS را میتوانید در قرارداد MCP، راهنمای سیاست حمایتهای اجتماعی جلد ۱ و راهنمای سیاست حمایتهای اجتماعی جلد ۲ بیابید.
CHW خدمات، بخش جداییناپذیری از ECM و پشتیبانیهای اجتماعی هستند که شامل مجموعهای از خدمات بهداشتی پیشگیرانه با هدف پیشگیری یا مدیریت بیماری، معلولیت و سایر شرایط سلامتی و ارتقای سلامت و رفاه جسمی و رفتاری اعضای Medi-Cal میباشند. CHWها ممکن است شامل متخصصان خدماتی باشند که با عناوین شغلی متنوعی شناخته میشوند، از جمله مروجین، نمایندگان سلامت جامعه، ناویجر و سایر کارکنان بهداشت عمومی بدون مجوز، از جمله متخصصان پیشگیری از خشونت، و همانطور که در APL 24-006 یا هر APL جایگزین آمده است. برای اطلاعات بیشتر در مورد خدمات CHW به وبسایت DHCS و قرارداد MCP مراجعه کنید.
Doula Services provide health education advocacy, and physical, emotional and nonmedical support to Medi-Cal Members and their families throughout pregnancy, labor, birth and the postpartum period, including support for and after miscarriage and abortion. See the DHCS DHCS website, APL 23-024 or any superseding APL, and the MCP Contract for more information about the Doula benefit.
ملاحظات مربوط به ECM
MCPهایی که برای اجرای جزئی یا کامل خدمات ECM با هابها قرارداد دارند، باید اطمینان حاصل کنند که هابها به تمام الزامات برنامه مربوطه که برای آنها قرارداد بستهاند، پایبند هستند. صرف نظر از وجود یک مرکز طرف قرارداد، MCP همچنان مسئول اطمینان از این است که ارائه دهندگان ECM نیازهای بالینی و غیربالینی اعضای Medi-Cal را برطرف کرده و تمام اجزای اصلی خدمات را ارائه دهند. MCPها ممکن است برای ارائه موارد زیر با هابها قرارداد ببندند:
- اطلاعرسانی و تعامل با اعضای واجد شرایط Medi-Cal.
- طرحهای جامع ارزیابی و مدیریت مراقبت
- هماهنگی بیشتر در مراقبت.
- ارتقای سلامت.
- مراقبت جامع در دوران گذار.
- حمایت از اعضا و خانوادههای مدی-کال (Medi-Cal).
- هماهنگی و ارجاع به خدمات حمایتی اجتماعی و جامعه.
علاوه بر ارائه یک یا چند مورد از این اجزای اصلی، مرکز طرف قرارداد ممکن است با MCP هماهنگی کند تا ECM را به اعضای Medi-Cal MCP که معیارهای جمعیتهای مورد تمرکز (POF) را دارند، شناسایی و ارائه دهد و از رعایت شرایط و ضوابط استاندارد ارائه دهنده ECM (STCs)، مدل مراقبت ECM (MOC) MCP و الزامات گزارش دادههای مواجهه ECM اطمینان حاصل کند.
برخی از ارائه دهندگان ECM ممکن است مسیر ثبت نام اختصاصی در سطح ایالت نداشته باشند. این ارائهدهندگان باید توسط MCP تأیید شوند تا بتوانند به عنوان ارائهدهندگان ECM مشارکت کنند. ارائه دهندگان ECM که به افراد در حال گذار از حبس در زندانهای موقت (POF) خدمترسانی میکنند، تنها ارائه دهندگان ECM هستند که مشمول الزامات اضافی ارائه دهنده میباشند.
MCPهایی که برای مدیریت ECM با Hubها قرارداد دارند، باید MOC خود را بهروزرسانی کنند تا ترتیبات قراردادی را شرح دهند. MCPها باید اطمینان حاصل کنند که قراردادها موارد زیر را منعکس میکنند:
- الزامات قرارداد MCP
- الزامات ذکر شده در الگوی قرارداد ECM و پشتیبانی جامعه.
- شرایط و ضوابط استاندارد (STC) ارائه دهنده خدمات الکترونیکی مشتری (ECM) و پشتیبانی جامعه.
- APL 23-032 or any superseding APL, as applicable.
MCPها باید با مراکز طرف قرارداد در مورد رویکرد مدیریت مزایای ECM همکاری کنند تا مراقبتهای مداوم و با کیفیت بالا برای اعضای Medi-Cal، متناسب با نیازهای مراقبتی فردی، تضمین شود.
برای اطلاعات بیشتر به راهنمای سیاست ECM مراجعه کنید. برای اطلاعات بیشتر در مورد انطباق با قوانین برای مراکز تحت قرارداد که ریسک را میپذیرند یا جمعیتهای خاصی از اعضای Medi-Cal را پوشش میدهند، به ماژول ۳ مراجعه کنید.
ملاحظات مربوط به حمایتهای اجتماعی
MCPهایی که برای اجرای جزئی یا کامل خدمات پشتیبانی اجتماعی با هابها قرارداد دارند، باید اطمینان حاصل کنند که هابهای طرف قرارداد به تمام الزامات برنامه مربوطه که برای آن قرارداد بستهاند، پایبند هستند. اجزای اصلی خدمات عبارتند از:
- تمام الزامات برنامه و گزارشدهی مشخصشده توسط DHCS، قوانین و مقررات ایالتی و فدرال مربوطه، قرارداد MCP و الزامات APL، از جمله حقوق تجدیدنظر.
- الزامات گزارشدهی برای همه موارد مربوط به پشتیبانی اجتماعی.
همه MCPها تشویق میشوند، اما ملزم نیستند، که به اعضای واجد شرایط Medi-Cal، حمایتهای اجتماعی ارائه دهند، به استثنای اجاره انتقالی، که ارائه آن برای MCPها از ژانویه 1 ، 2026 برای POF خاص الزامی است. مراکز طرف قرارداد که علاقهمند به همکاری با MCPها برای اجرای حمایتهای اجتماعی هستند، باید با MCP هماهنگی کنند تا تأیید کنند که کدام حمایتهای اجتماعی توسط MCP ارائه میشود.
MCPهایی که برای مدیریت حمایتهای اجتماعی با Hubها قرارداد دارند، باید MOC خود را بهروزرسانی کنند تا ترتیبات قراردادی را شرح دهند. MCPها باید اطمینان حاصل کنند که قراردادها موارد زیر را منعکس میکنند:
- الزامات قرارداد MCP
- الزامات ذکر شده در الگوی قرارداد ECM و پشتیبانی جامعه.
- ECM و STC های ارائه دهنده پشتیبانی جامعه.
- APL 21-017 یا هر APL جایگزین، حسب مورد.
MCPها باید با مراکز طرف قرارداد در مورد رویکرد مدیریت مزایای حمایتهای اجتماعی همکاری کنند تا مراقبتهای مداوم و با کیفیت بالا برای اعضای Medi-Cal، متناسب با نیازهای مراقبتی فردی، تضمین شود.
See the Community Supports Policy Guide Volume 1 and Community Supports Policy Guide Volume 2 for additional information. See Module 3 for more details around compliance for contracted Hubs that assume risk or cover specific Medi-Cal Member populations.
ملاحظات مربوط به خدمات CHW
MCP هایی که برای مدیریت و/یا ارائه مزایای CHW با Hub ها قرارداد دارند، باید الزامات مندرج در APL 24-006 یا هرگونه APL جایگزین، و همچنین دفترچه راهنمای ارائه دهندگان Medi-Cal و قرارداد MCP را در صورت لزوم، از جمله در رابطه با موارد زیر، رعایت کنند:
- الزامات و صلاحیتهای ارائهدهنده خدمات بهداشتی درمانی (CHW). ارائه دهندگان خدمات نظارتی باید اطمینان حاصل کنند که کارکنان بهداشتی درمانی (CHW) الزامات و صلاحیتهای مندرج در سیاست Medi-Cal و APL 24-006 یا هرگونه APL جایگزین را برآورده میکنند. MCPها باید اطمینان حاصل کنند که ارائه دهندگان خدمات نظارتی، یا پیمانکاران فرعی آنها یا پیمانکاران فرعی پایین دستی که با CHWها قرارداد دارند یا آنها را برای ارائه خدمات CHW تحت پوشش به اعضای Medi-Cal استخدام میکنند، تأیید کنند که CHWها از نظارت و آموزش کافی برخوردارند. MCPها همچنین باید فرآیندی برای تأیید صلاحیتها و تجربه ارائهدهندگان خدمات نظارتی داشته باشند. MCPها باید سیاستها و رویههایی را تدوین و ارائه دهند تا اطمینان حاصل شود که ارائهدهندگان ناظر CHW، آموزش، صلاحیتها و نظارت مناسب را برای CHWهای خود تأیید میکنند.
- معیارهای واجد شرایط بودن اعضای Medi-Cal برای خدمات CHW. MCPها باید اطمینان حاصل کنند که ارائه دهندگان خدمات نظارتی، الزامات واجد شرایط بودن برای ارائه خدمات CHW، از جمله الزامات مربوط به تسهیل رویکردهای مبتنی بر داده برای تعیین و درک جمعیتهای دارای اولویت واجد شرایط برای خدمات CHW را رعایت میکنند.
- ثبت نام ارائه دهنده. ارائه دهندگان خدمات درمانی شبکه، از جمله آنهایی که به عنوان ارائه دهندگان ناظر خدمات CHW فعالیت میکنند، ملزم به ثبت نام به عنوان ارائه دهندگان خدمات درمانی Medi-Cal مطابق با قرارداد MCP و APL 22-013 یا هرگونه APL جایگزین هستند.
- دسترسی به خدمات CHW. MCPها مسئول اطمینان از این هستند که مراکز طرف قرارداد، دسترسی به شبکههای کافی را در حوزههای خدماتی خود برای خدمات CHW ارتقا داده و بر آنها نظارت کنند.
ملاحظات مربوط به خدمات دولا (Doula)
For the administration and/or delivery of Doula services, MCPs that contract with Hubs must adhere to the requirements outlined in APL 23-024 or any superseding APL as well as the Medi-Cal Provider Manual and the MCP Contract, as applicable, including:
- الزامات و صلاحیتهای ارائهدهندهی دولا (DOOLA). MCPها باید آموزشهای اولیه و مداوم و منابع مربوط به خدمات و فرآیندهای MCP مربوطه، از جمله هرگونه خدمات موجود از طریق MCP برای اعضای قبل از زایمان، حین زایمان و پس از زایمان را در اختیار ماماها (Doulas) قرار دهند. علاوه بر این، MCPها موظفند در مدیریت خدمات Doula پشتیبانی فنی ارائه دهند و از پاسخگویی در قبال تمام الزامات خدمات مندرج در قرارداد MCP و هرگونه دستورالعمل مرتبط صادر شده توسط DHCS اطمینان حاصل کنند.
- معیارهای واجد شرایط بودن اعضای مدی-کال برای خدمات همراه زایمان (Doula). MCPها باید اطمینان حاصل کنند که مراکز طرف قرارداد، الزامات واجد شرایط بودن برای ارائه خدمات Doula به اعضای Medi-Cal را رعایت میکنند.
- ثبت نام ارائه دهنده. ارائه دهندگان خدمات همراه زایمان (Dula) که در شبکه ارائه دهندگان خدمات زایمان فعالیت میکنند، ملزم به ثبت نام به عنوان ارائه دهندگان خدمات درمانی (Medi-Cal) مطابق با APL 22-013 یا هرگونه APL جایگزین هستند.
- دسترسی به خدمات دولا (Doula). MCPها باید اطمینان حاصل کنند که مراکز طرف قرارداد، دسترسی به مراقبتهای همراه بیمار (دولا) را ترویج میدهند و به نظارت بر شبکهها کمک میکنند تا از وجود تعداد کافی همراه بیمار برای تأمین نیازهای اعضای خود اطمینان حاصل شود. رعایت الزامات کفایت شبکه بر عهده MCP است.
بخش ۵: منابع و مراجع تکمیلی
منابع کلیدی
قرارداد پیشنویس MCP 2024
نامههای مربوط به تمام طرحهای مراقبت مدیریتشده (APL)
APL 23-006: صدور گواهینامه شبکه نمایندگی و پیمانکاران فرعی
APL 23-032: الزامات مدیریت مراقبت پیشرفته
APL 21-017: الزامات پشتیبانی جامعه
APL 24-006: مزایای خدمات کارکنان بهداشت جامعه
APL 23-024: خدمات دولا
APL 19-001: راهنمای طرح سلامت مراقبت مدیریتشده Medi-Cal در مورد وضعیت ارائهدهنده شبکه
راهنمای خط مشی PHM
راهنمای سیاست ECM
راهنمای سیاست حمایتهای اجتماعی جلد ۱
راهنمای سیاست حمایتهای اجتماعی جلد ۲
مفاد الگوی قرارداد MCP ECM و پشتیبانیهای اجتماعی
شرایط و ضوابط استاندارد ارائه دهنده پشتیبانی ECM و جامعه
راهنمای صدور صورتحساب و فاکتور از ECM و جامعه پشتیبانی میکند (بهروزرسانیشده در آوریل ۲۰۲۳)
Note: An updated version of this resource will be released in late 2025.
Member-Level Information Sharing Between MCPs and ECM Providers
ECM Referrals Standards and Form Templates
Community Supports Member Information Sharing Guidance
DHCS Resources for Community Health Workers
DHCS Resources for Doula Services
منابع اضافی
انواع و تعاریف پیمانکار فرعی
| نوع پیمانکار فرعی | تعریف قرارداد MCP 2024 |
|---|---|
| پیمانکار فرعی اداری |
پیمانکار فرعی که به صورت قراردادی تعهدات اداری MCP را طبق قرارداد MCP بر عهده میگیرد. تعهدات اداری شامل کارکردهایی مانند تأیید اعتبار یا پردازش ادعاها میشود. با این حال، وظایف مربوط به هماهنگی یا ارائه مستقیم خدمات مراقبتهای بهداشتی به اعضای Medi-Cal، مانند هماهنگی مراقبت، وظایف اداری نیستند. |
| پیمانکار فرعی با اختیارات جزئی | پیمانکار فرعی که به صورت قراردادی برخی از وظایف و تعهدات MCP، اما نه همه آنها، را طبق قرارداد MCP بر عهده میگیرد، از جمله، برای مثال، تعهدات مربوط به جمعیتهای خاص عضو Medi-Cal یا تعهدات مربوط به مجموعهای خاص از خدمات. انجمنهای پزشکان و گروههای پزشکی اغلب به عنوان پیمانکاران فرعی با اختیارات جزئی فعالیت میکنند. |
| پیمانکار فرعی کاملاً تفویض اختیار شده | A Subcontractor that contractually assumes all duties and obligations of the MCP under the MCP Contract, except those contractual duties and obligations where delegation is legally or contractually prohibited. A managed care plan can operate as a Fully Delegated Subcontractor. Note: A hub would not take on this role. |
| پیمانکار فرعی اداری پاییندستی | پیمانکار فرعی پاییندستی که طبق قرارداد، تعهدات اداری یک پیمانکار فرعی را طبق قرارداد MCP بر عهده میگیرد. تعهدات اداری شامل کارکردهایی مانند تأیید اعتبار یا پردازش ادعاها میشود. با این حال، وظایفی که به هماهنگی یا ارائه مستقیم خدمات مراقبتهای بهداشتی برای اعضای Medi-Cal مربوط میشوند، مانند مدیریت استفاده (UM) یا هماهنگی مراقبت، وظایف اداری نیستند. |
| پیمانکار فرعی با تفویض اختیار جزئی در بخش پاییندستی | یک پیمانکار فرعی پاییندستی که به صورت قراردادی برخی از وظایف و تعهدات یک پیمانکار فرعی، اما نه همه آنها، را تحت قرارداد MCP بر عهده میگیرد، از جمله، برای مثال، تعهدات مربوط به جمعیتهای خاص عضو Medi-Cal یا تعهدات مربوط به مجموعهای خاص از خدمات. انجمنهای پزشکان و گروههای پزشکی اغلب به عنوان پیمانکاران فرعی با تفویض نسبی پاییندستی فعالیت میکنند. |
| پیمانکار فرعی کاملاً تفویض شده در پایین دست | پیمانکار فرعی پاییندستی که از طریق پیمانکار فرعی، تمام وظایف و تعهدات MCP را طبق قرارداد MCP بر عهده میگیرد، به جز آن دسته از وظایف و تعهدات قراردادی که تفویض آنها از نظر قانونی یا قراردادی ممنوع است. یک طرح مراقبت مدیریتشده میتواند به عنوان یک پیمانکار فرعیِ واگذار شده به پاییندست (Downstream Fully Delegated) عمل کند. توجه: یک هاب این نقش را بر عهده نمیگیرد. |