मेडिकल कदाचार रिकवरी प्रोग्राम
हमारे बारे में
स्वास्थ्य देखभाल सेवा विभाग (डीएचसीएस) मेडिकल कदाचार रिकवरी प्रोग्राम उन सेवाओं के लिए प्रतिपूर्ति चाहता है जो मेडी-कैल ने अपने सदस्यों की ओर से भुगतान किया है जो तीसरे पक्ष के कार्यों में शामिल हैं, जैसे चिकित्सा और दंत कदाचार, जन्म की चोटें, बड़े दुर्व्यवहार और गलत तरीके से मौत। जब एक मेडी-कैल सदस्य को एक उत्तरदायी तीसरे पक्ष से एक निपटान, निर्णय या पुरस्कार प्राप्त होता है, तो मेडिकल कदाचार रिकवरी प्रोग्राम को संघीय और राज्य कानून द्वारा मेडी-कैल द्वारा भुगतान की गई किसी भी संबंधित सेवाओं के लिए धन की वसूली करने की आवश्यकता होती है।
व्यक्तिगत चोट, क्लास एक्शन लिटिगेशन, या श्रमिकों के मुआवजे से जुड़े दावों के लिए, उपयुक्त रिकवरी यूनिट के लिए नीचे दिए गए लिंक का उपयोग करें।
लाइन प्रोसेस
मेडी-कैल सदस्य या व्यक्तिगत प्रतिनिधि को कानून द्वारा कल्याण और संस्थान (डब्ल्यू एंड आई) कोड धारा 14124.70 एट सेक के अनुसार डीएचसीएस को लिखित रूप में किसी कार्रवाई या दावे की रिपोर्ट करने की आवश्यकता होती है। अधिसूचना ऑनलाइन मामला अधिसूचना वेबपेज पर या मेल द्वारा कोई कार्रवाई या दावा दायर करने के 30 दिनों के भीतर प्रस्तुत की जानी चाहिए, और डब्ल्यू एंड आई कोड धारा 14124.73 (सी) के अनुसार निम्नलिखित शामिल होना चाहिए:
(1) मेडी-कैल सदस्य की चोट की तारीख,
(2) मेडी-कैल सदस्य की मेडी-कैल पहचान संख्या,
(3) उत्तरदायी तीसरे पक्ष या बीमाकर्ता की संपर्क जानकारी,
(4) दावा प्रशासक की संपर्क जानकारी जिसमें उनका दावा नंबर शामिल है, और
(5) उत्तरदायी तीसरे पक्ष या बीमाकर्ता का प्रतिनिधित्व करने वाले किसी भी रक्षा वकील की संपर्क जानकारी।
कृपया डीएचसीएस को अधिसूचना प्राप्त होने की पुष्टि करने वाला पत्र भेजने के लिए 30 दिनों का समय दें।
डीएचसीएस लाइन अवलोकन: चिकित्सा कदाचार
- चोट की सूचना डीएचसीएस को दी जाती है
Per Welfare and Institutions Code 14124.73, the injured party is required to notify DHCS within 30 days of filing a claim or action. The notification must include the date of injury, Medi-Cal member’s identification number, and the name and contact information for the liable third party. The notification should be reported via Online Forms. - डीएचसीएस यह निर्धारित करने के लिए जांच करता है कि घायल पक्ष मेडी-कैल सदस्य है या नहीं
यदि घायल पक्ष मेडी-कैल सदस्य नहीं है, तो डीएचसीएस प्रस्तुत करने वाले पक्ष को सूचित करेगा। - यदि घायल पक्ष मेडी-कैल सदस्य है, तो एक चिकित्सा कदाचार का मामला बनाया जाता है
A DHCS representative will contact the attorney, insurance, or member to request documentation regarding the injury event. Per Welfare and Institutions Code 14124.71, DHCS has the right to assert a lien against any settlement, judgment, or award obtained from a liable third party. - उपचार की अंतिम तिथि (FDOT) या निपटान तिथि (SD) उपलब्ध है?
A FDOT and/or SD allows DHCS to determine the services attributable to the liable third party. Without a FDOT or SD, DHCS is unable perfect its lien under Welfare and Institutions Code 14124.76. If a FDOT or SD is available, you may complete the Preliminary or final lien Request Form (see below for more details). - भुगतान डेटा ऑर्डर करने से पहले, DHCS FDOT या SD से कम से कम 120 दिन बीतने की अनुमति देगा।
Per Welfare and Institutions Code section 14115, providers have up to one year from the date of service to bill Medi-Cal. Providers typically bill Medi-Cal within four months of the date of service. By waiting 120 days after the FDOT or SD, DHCS is allowing providers a reasonable time to bill Medi-Cal. - DHCS प्रबंधित देखभाल योजना (MCP) से भुगतान डेटा ऑर्डर करता है
Data may be ordered from multiple MCPs if the member is enrolled in multiple plans during the treatment period. DHCS does not store MCP payment data in-house and does not control the MCPs’ response time. Typically a MCP will respond to DHCS’ request for records within 120 days, but additional time may be needed. Records may need to be ordered from multiple Independent Physician Associations (IPAs). - भुगतान डेटा आने के बाद, DHCS समीक्षा करेगा और यदि लागू हो, तो एक ग्रहणाधिकार तैयार करेगा
प्रति कल्याण और संस्थान कोड 14124.71, डीएचसीएस सदस्य की ओर से प्रदान किए गए लाभों के उचित मूल्य को पुनर्प्राप्त करने के लिए अधिकृत है। - DHCS will send a “lien” or “no lien” letter to the appropriate parties
प्रति कल्याण और संस्थान कोड 14124.75, मूल दावे या कार्रवाई से संबंधित सभी निपटान तक पहुंचने तक DHCS प्रदान किए गए लाभों के उचित मूल्य के लिए प्रतिपूर्ति अधिकार रखता है।
प्रारंभिक या अंतिम ग्रहणाधिकार का अनुरोध करना
ग्रहणाधिकार अनुरोध प्रस्तुत करने से पहले विभाग के साथ एक मामला स्थापित किया जाना चाहिए, और सभी प्रारंभिक और अंतिम ग्रहणाधिकार अनुरोध ऑनलाइन जमा किए जाने चाहिए। किसी स्थापित मामले पर मेडिकल कदाचार इकाई से प्रारंभिक या अंतिम ग्रहणाधिकार का अनुरोध करने के लिए, नीचे दिए गए लिंक पर क्लिक करें। अनुरोध फॉर्म को पूरा करते समय, आपको आवश्यकतानुसार अपने अनुरोध और सहायक दस्तावेज से संबंधित प्रासंगिक जानकारी प्रदान करनी होगी।
प्रारंभिक या अंतिम ग्रहणाधिकार अनुरोध प्रपत्र
कृपया ध्यान दें: मेडिकल कदाचार इकाई अब TMU@dhcs.ca.gov के माध्यम से प्रारंभिक या अंतिम ग्रहणाधिकार अनुरोधों को स्वीकार नहीं करती है।
जब सदस्य ने उपचार पूरा कर लिया है या कोई समझौता हो गया है, तो डीएचसीएस "ग्रहणाधिकार" या संग्रह के अधीन चोट से संबंधित सेवाओं की सूची स्थापित करने के लिए भुगतान रिकॉर्ड का आदेश और समीक्षा करेगा। डीएचसीएस को यह बताने के लिए ऑनलाइन फॉर्म का उपयोग करें कि उपचार कब समाप्त होता है या कोई समझौता हो जाता है या ग्रहणाधिकार का अनुरोध करने के लिए प्रारंभिक या अंतिम ग्रहणाधिकार अनुरोध फॉर्म का उपयोग करें। डीएचसीएस को डब्ल्यू एंड आई कोड धारा 14127.785 के अनुसार, चोट से जुड़े सभी कार्यों के निपटान या पूर्ण समाधान की तारीख तक पुनर्प्राप्त करने का अधिकार है। प्रत्येक समझौते पर, सदस्य या व्यक्तिगत प्रतिनिधि को डीएचसीएस को सूचित करना आवश्यक है ताकि डब्ल्यू एंड आई कोड धारा 14124.76 और 14124.79 के अनुसार एक अद्यतन ग्रहणाधिकार तैयार किया जा सके। ग्रहणाधिकार प्रक्रिया और समय-सीमा के बारे में अधिक जानकारी के लिए, हमारी वेबसाइट पर जाएँ अक्सर पूछे जाने वाले प्रश्न.
यदि फंड को स्पेशल नीड्स ट्रस्ट में रखा जाएगा, तो कृपया डीएचसीएस की स्पेशल नीड्स ट्रस्ट यूनिट को सूचित करने के बारे में आगे के निर्देशों के लिए स्पेशल नीड्स ट्रस्ट वेबपेज पर जाएं।