ផ្ទះ ទម្រង់បែបបទ ច្បាប់ និងការបោះពុម្ពផ្សាយ  ទម្រង់បែបបទ ទម្រង់បែបបទ និងឯកសាររបាយការណ៍ថ្លៃដើម ​​ 

ទម្រង់របាយការណ៍ចំណាយ និងឯកសារ​​ 

ត្រឡប់ទៅ ទំព័រដើម ផ្នែកពិនិត្យអ្នកជំងឺក្នុងផ្នែកហិរញ្ញវត្ថុ​​ 
ត្រឡប់ទៅ ទំព័រដើម ផ្នែកពិនិត្យសុខភាពផ្នែកសុខភាព និងអាកប្បកិរិយា ពិនិត្យផ្នែកហិរញ្ញវត្ថុ​​ 

ទម្រង់របាយការណ៍ចំណាយរបស់នាយកដ្ឋានសេវាថែទាំសុខភាព (DHCS) មានសម្រាប់ទាញយក។ ផ្នែកតាមដានរបាយការណ៍ចំណាយ (CRTS) ទទួលបានទម្រង់របាយការណ៍ចំណាយដែលបានដាក់។ CRTS នឹងធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពទម្រង់បែបបទ និងឯកសារនៅពេលដែលពួកគេមាន។​​    

The forms are Adobe Acrobat PDF files and Microsoft Excel files. If you are unable to access a form and would like to request a copy, please send an email to FRDaudits.Questions@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​ 

ប្រយ័ត្ន - ទម្រង់ទាំងអស់គឺត្រូវកែប្រែឡើងវិញ។ នៅពេលរៀបចំរបាយការណ៍ចំណាយថ្មី សូមចូលទៅកាន់ទម្រង់បែបបទពីគេហទំព័រនេះ ដើម្បីធានាថាកំណែបច្ចុប្បន្នត្រូវបានប្រើប្រាស់ច្រើនបំផុត។ ការបញ្ជូនទម្រង់ហួសសម័យត្រូវបដិសេធដោយ CRTS ហើយនឹងតម្រូវឱ្យមានការបញ្ជូនឡើងវិញជាមួយនឹងទម្រង់ដែលបានធ្វើបច្ចុប្បន្នភាព។​​ 

ចំណាំ៖ អ្នកត្រូវតែដាក់របាយការណ៍បញ្ជាក់វិញ្ញាបនប័ត្រ DocuSign ដែលត្រូវគ្នាជាមួយនឹងរបាយការណ៍ចំណាយនីមួយៗ ដើម្បីជៀសវាងការបដិសេធ។​​ 

កម្មវិធីអ្នកជំងឺ​​ 

ទម្រង់ថែទាំរយៈពេលវែង និងឯកសារ​​ 

Individual Intermediate Care Facility – Provider​​ 

កន្លែងថែទាំកម្រិតមធ្យមបុគ្គលសម្រាប់អ្នកផ្តល់សេវាថែទាំ/ថែទាំជនពិការ (ICF-DDH/N) ត្រូវតែបំពេញ និងបញ្ជូនរបាយការណ៍ចំណាយ DHCS 3076 លើមូលដ្ឋានប្រចាំឆ្នាំ។ របាយការណ៍ចំណាយទាមទារឱ្យមានព័ត៌មានបង្ហាញជាក់លាក់ និងការចំណាយប្រតិបត្តិការហិរញ្ញវត្ថុដល់គ្រឹះស្ថាន និងកម្មវិធី Medi-Cal ។​​ 

Individual Intermediate Care Facility – Home Office​​ 

ការិយាល័យផ្ទះ ICF-DDH/N ត្រូវតែបំពេញ និងបញ្ជូនរបាយការណ៍តម្លៃការិយាល័យផ្ទះ DHCS 3099 លើមូលដ្ឋានប្រចាំឆ្នាំ។ របាយការណ៍ចំណាយគឺសម្រាប់អង្គការសង្វាក់ដែលប្រតិបត្តិការ ឬគ្រប់គ្រងកន្លែង ICF-DDH/N ពីរ (2) ឬច្រើនជាងនេះ។ របាយការណ៍តម្លៃតម្រូវឱ្យបង្ហាញព័ត៌មានជាក់លាក់នៃការិយាល័យផ្ទះ និងការចែកចាយថ្លៃដើមការិយាល័យទៅឱ្យឧបករណ៍ ICF-DDH/N ផ្សេងៗ។​​  

If you have any questions regarding these forms, please send an email to ICFDDHN.Questions@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​ 

កម្មវិធីអ្នកជំងឺក្រៅ​​ 

ទម្រង់ និងឯកសាររបស់មណ្ឌលសុខភាពមានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់សហព័ន្ធ/គ្លីនិកសុខភាពជនបទ (FQHC/RHC)​​ 

FQHC/RHC/Indian Health Services Memorandum of Agreement (IHS-MOA) អ្នកផ្តល់សេវា និងការិយាល័យផ្ទះ FQHC/RHC ត្រូវតែបំពេញ និងដាក់ជូន DHCS 3088 Medi-Cal Worksheets ពិធីការបញ្ជូនអេឡិចត្រូនិក។​​ 

Home Office – Six (6) or Less​​ 

អ្នកផ្តល់សេវា FQHC/RHC ឯករាជ្យដែលមានគ្លីនិក FQHC/RHC ចំនួនប្រាំមួយ (6) ឬតិចជាងនេះ ត្រូវតែបំពេញ និងបញ្ជូនរបាយការណ៍ថ្លៃចំណាយការិយាល័យផ្ទះ DHCS 3089 សម្រាប់ការកំណត់អត្រាការប្រាក់អនាគត (PPS) ប្រព័ន្ធ (ការគ្រោងទុក ឬជាក់ស្តែង) និងការផ្លាស់ប្តូរក្នុងវិសាលភាពនៃសំណើសេវា (CSOSR) ។ អ្នកផ្តល់សេវាទាំងនេះគឺជាផ្នែកមួយនៃអង្គការសង្វាក់មួយ ឬអង្គការគ្លីនិកជាច្រើនដែលប្រតិបត្តិការយ៉ាងតិចពីរ (2) ឬច្រើនជាងនេះ គ្លីនិកថែទាំសុខភាព ឬមួយ (1) FQHC/RHC និងអង្គភាព/អាជីវកម្មមិនមែនថែទាំសុខភាព។​​  

Home Office – Seven (7) or More​​ 

អ្នកផ្តល់សេវា FQHC/RHC ឯករាជ្យដែលមានគ្លីនិក FQHC/RHC ចំនួនប្រាំពីរ (7) ឬច្រើនជាងនេះ ត្រូវតែបំពេញ និងបញ្ជូនរបាយការណ៍ថ្លៃដើមការិយាល័យផ្ទះ DHCS 3089.1 សម្រាប់ការកំណត់អត្រា PPS (ដែលបានគ្រោងទុក ឬជាក់ស្តែង) និង CSOSR ។ អ្នកផ្តល់សេវាទាំងនេះគឺជាផ្នែកមួយនៃអង្គការសង្វាក់មួយ ឬអង្គការគ្លីនិកជាច្រើនដែលប្រតិបត្តិការយ៉ាងតិចពីរ (2) ឬច្រើនជាងនេះ គ្លីនិកថែទាំសុខភាព ឬមួយ (1) FQHC/RHC និងអង្គភាព/អាជីវកម្មមិនមែនថែទាំសុខភាព។​​  

ការ​កំណត់​អត្រា​មុន​ខែ​មករា 1, 2021​​ 

អ្នកផ្តល់សេវា FQHC និងអ្នកផ្តល់សេវា RHC ដែលមានកាលបរិច្ឆេទសារពើពន្ធបញ្ចប់ (FPE) មុនថ្ងៃទី 1 ខែមករា 2021 ត្រូវតែបំពេញ និងបញ្ជូនរបាយការណ៍ចំណាយរបស់ DHCS 3090 ដើម្បីកំណត់អត្រា PPS របស់វា។​​ 

ការកំណត់អត្រាបន្ទាប់ពីខែមករា 1, 2021​​ 

អ្នកផ្តល់សេវា FQHC និង RHC ដែលមានកាលបរិច្ឆេទ FPE បន្ទាប់ពីខែមករា 1, 2021 ត្រូវតែបំពេញ និងបញ្ជូន DHCS 3090 (Post FPE ខែមករា 1, 2021) របាយការណ៍ចំណាយដើម្បីកំណត់អត្រា PPS របស់វា។​​ 

ការផ្លាស់ប្តូរនៅក្នុងវិសាលភាពនៃសំណើសេវាកម្មមុនថ្ងៃទី 1 ខែមករា 2021​​ 

អ្នកផ្តល់សេវា FQHC និង RHC ដែលមានកាលបរិច្ឆេទ FPE នៅមុនថ្ងៃទី 1 ខែមករា 2021 ត្រូវតែបំពេញ និងដាក់ស្នើទម្រង់បែបបទ DHCS 3096 CSOSR ដើម្បីស្នើសុំការកែតម្រូវអត្រា PPS ប្រសិនបើលក្ខខណ្ឌជាក់លាក់ត្រូវបានបំពេញ។​​ 

ការផ្លាស់ប្តូរនៅក្នុងវិសាលភាពនៃសំណើសេវាកម្មបន្ទាប់ពីខែមករា 1, 2021​​ 

អ្នកផ្តល់សេវា FQHC និងអ្នកផ្តល់សេវា RHC ដែលមានកាលបរិច្ឆេទ FPE បន្ទាប់ពីខែមករា 1, 2021 ត្រូវតែបំពេញ និងបញ្ជូន DHCS 3096 (Post FPE ខែមករា 1, 2021) ទម្រង់ CSOSR ដើម្បីស្នើសុំការកែតម្រូវអត្រា PPS ប្រសិនបើលក្ខខណ្ឌជាក់លាក់ត្រូវបានបំពេញ។​​ 

សំណើការផ្សះផ្សា (បានធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពខែតុលា 31, 2024)​​ 

អ្នកផ្តល់សេវា FQHC និងអ្នកផ្តល់សេវា RHC ត្រូវតែបំពេញ និងដាក់សំណើការផ្សះផ្សា DHCS 3097 ជារៀងរាល់ឆ្នាំសម្រាប់ DHCS ដើម្បីអនុវត្តការផ្សះផ្សាសម្រាប់ផែនការថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រង (MCPs) និង Medicare crossover ទស្សនាដើម្បីធានាថាគ្លីនិកត្រូវបានបង់ចំនួនស្មើនឹងអត្រា PPS របស់វា។​​ 

Pursuant to Welfare & Institutions (W&I) Code section 14105.201, DHCS developed targeted rate increases (TRI) for providers in Medi-Cal effective for dates of service on or after January 1, 2024. More information about TRI can be found at Medi-Cal Targeted Provider Rate Increases and Investments.​​  

លេខកូដ W&I ផ្នែក 14087.325(d) តម្រូវឱ្យ MCPs ទូទាត់សងអ្នកផ្តល់សេវា FQHC និងអ្នកផ្តល់ RHC ដែលចុះកិច្ចសន្យាក្នុងលក្ខណៈដែលមិនតិចជាងកម្រិត និងចំនួននៃការទូទាត់ដែល MCP នឹងធ្វើសម្រាប់វិសាលភាពដូចគ្នានៃសេវាកម្ម ប្រសិនបើសេវាកម្មត្រូវបានផ្តល់ដោយអ្នកផ្តល់សេវាដែលមិនមែនជា FQHC ឬ RHC ។ ខណៈពេលដែលអត្រា TRI មិនប៉ះពាល់ដល់អ្នកផ្តល់ FQHC ឬ RHC ដោយផ្ទាល់ DHCS ទទួលស្គាល់ថាក្នុងករណីខ្លះ ការកើនឡើងនៃអត្រា MCP ដែលបង់ទៅឱ្យអ្នកផ្តល់សេវាដែលមិនមែនជា FQHC និងអ្នកផ្តល់ RHC អាចបណ្តាលឱ្យ MCPs បង្កើនអត្រាកិច្ចសន្យាដែលបង់ទៅឱ្យអ្នកផ្តល់ FQHC និងអ្នកផ្តល់ RHC ។ អ្នកផ្តល់សេវា FQHC និងអ្នកផ្តល់សេវា RHC ត្រូវតែរួមបញ្ចូលការទូទាត់ MCP ទាំងអស់នៅក្នុងសំណើផ្សះផ្សា រួមទាំងការបង្កើនការបង់ប្រាក់ដែលបណ្តាលមកពី TRI ។​​  

Based on the TRI implementation timeline, DHCS is extending the Fiscal Year Ending (FYE) 2024 DHCS 3097 Reconciliation Request due date for FQHC and RHC providers with a Fiscal Year End (FYE) between January 31st and September 30th. The extension is designed to allow sufficient time for FQHC and RHC providers to receive and record all MCP payments, including any resulting from TRI. FYE 2024 DHCS 3097 Reconciliation Request for FQHC and RHC providers with a FYE between January 31st and September 30th will be due by March 31, 2025. ​​ 

  • DHCS 3097 Reconciliation Request can only be accessed through the new web-based portal Enterprise Cost Reporting Settlement System (ECRS).​​  
  • Each clinic must have an administrator added to the system. If you do not have an administrator assigned, email CRTS at Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov and provide the following: National Provider Identifier (NPI) number, Legal Name (clinic), Service Address, Administrator’s First and Last Name, and email (please use a company email).​​  
  • If you have any technical issues, please email ECRS@dhcs.ca.gov.​​ 

ការផ្សះផ្សាសេវាសុខភាពឥណ្ឌា អនុស្សរណៈនៃកិច្ចព្រមព្រៀង​​ 

គ្លីនិក IHS-MOA, 638 និងមជ្ឈមណ្ឌលសុខភាពដែលមានលក្ខណៈគ្រប់គ្រាន់សហព័ន្ធកុលសម្ព័ន្ធ (TRIBAL-FQHC) ទាំងអស់ត្រូវតែបំពេញ និងដាក់សំណើសុំផ្សះផ្សា DHCS 3098 ជារៀងរាល់ឆ្នាំសម្រាប់ DHCS ដើម្បីអនុវត្តការផ្សះផ្សាសម្រាប់គម្រោងថែទាំដែលបានគ្រប់គ្រង និងការទៅជួប Medicare crossover ដើម្បីធានាថា គ្លីនិកត្រូវបានបង់ចំនួនស្មើនឹងចំនួនសរុប។​​ 

  • សំណើការផ្សះផ្សា IHS DHCS 3098 អាចចូលប្រើបានតែតាមរយៈវិបផតថល ECRS ដែលមានមូលដ្ឋានលើបណ្តាញថ្មីប៉ុណ្ណោះ។​​  
  • គ្លីនិកនីមួយៗត្រូវតែមានអ្នកគ្រប់គ្រងបន្ថែមទៅក្នុងប្រព័ន្ធ។ ប្រសិនបើអ្នកមិនមានអ្នកគ្រប់គ្រងដែលបានចាត់តាំងទេ សូមផ្ញើអ៊ីមែលទៅកាន់ CRTS តាមរយៈ Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov ហើយផ្តល់ព័ត៌មានដូចតទៅ៖ លេខ NPI ឈ្មោះស្របច្បាប់ (គ្លីនិក) អាស័យដ្ឋានសេវាកម្ម ឈ្មោះ និងនាមត្រកូលរបស់អ្នកគ្រប់គ្រង និងអ៊ីមែល (សូមប្រើលេខ អ៊ីមែលក្រុមហ៊ុន) ។​​  
  • If you have any technical issues, please email ECRS@dhcs.ca.gov.​​  

សំណើអត្រាឌីផេរ៉ង់ស្យែល​​ 

អ្នកផ្តល់សេវា FQHC និងអ្នកផ្តល់សេវា RHC ត្រូវតែបំពេញ និងបញ្ជូនទម្រង់ស្នើសុំអត្រាឌីផេរ៉ង់ស្យែល DHCS 3100 ដើម្បីបង្កើត ឬផ្លាស់ប្តូរអត្រាឌីផេរ៉ង់ស្យែលរបស់គម្រោងថែទាំដែលត្រូវបានគ្រប់គ្រង លេខកូដ 521 T1015 SE (ពីមុនលេខកូដ 18)។ ទម្រង់បែបបទនេះត្រូវបានរចនាឡើងដើម្បីកំណត់អត្រាបណ្តោះអាសន្នដើម្បីទូទាត់សងអ្នកផ្តល់សេវាវិញសម្រាប់ភាពខុសគ្នារវាងអត្រា PPS របស់ពួកគេ និងការទូទាត់ផែនការថែទាំដែលគ្រប់គ្រងដោយ Medi-Cal របស់ពួកគេ។​​ 

លេខកូដផែនការអត្ថប្រយោជន៍ Medicare 529​​ 

អ្នកផ្តល់សេវា FQHC និងអ្នកផ្តល់សេវា RHC ត្រូវតែបំពេញ និងបញ្ជូនទម្រង់ស្នើសុំ DHCS 3104 ដើម្បីបង្កើត ឬផ្លាស់ប្តូរអត្រា Medicare Advantage Plan លេខកូដ 529 G0466-G0470 (ពីមុនលេខកូដ 20)។ ទម្រង់បែបបទនេះត្រូវបានរចនាឡើងដើម្បីកំណត់អត្រាបណ្តោះអាសន្នមួយដើម្បីទូទាត់សងអ្នកផ្តល់សេវាវិញសម្រាប់ភាពខុសគ្នារវាងអត្រា PPS របស់ពួកគេ និងការទូទាត់គម្រោង Capitated Medicare Advantage Plan របស់ពួកគេ។​​ 

កញ្ចប់កម្មវិធីកំណត់អត្រាដំបូង​​ 

កញ្ចប់កម្មវិធីកំណត់អត្រាការប្រាក់ដំបូង FQHC/RHC DHCS 3106 រួមមាន:​​  

  • សេចក្តីណែនាំអំពីកម្មវិធី (ទំព័រ 1-4),​​  
  • ទម្រង់បែបបទបោះឆ្នោតសម្រាប់ការទូទាត់អនាគត (ទំព័រ 5-6),​​  
  • ការបោះឆ្នោត (ទំព័រ 7-8),​​  
  • សេចក្តីសង្ខេបនៃសេវាបច្ចុប្បន្នដែលផ្តល់ដោយគ្លីនិក (ទំព័រ 9) និង​​  
  • សេចក្តីសង្ខេបនៃអ្នកប្រកបរបរថែទាំសុខភាព (ទំព័រ១០)។​​  

These forms will be used to establish the initial PPS rate for newly approved FQHC and RHC. If you have any questions regarding this package, please send an email to clinics@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​