ផ្ទះ បុគ្គលម្នាក់ៗ ផ្នែកពិនិត្យហិរញ្ញវត្ថុសម្រាប់អ្នកជំងឺសម្រាកព្យាបាលក្នុងមន្ទីរពេទ្យ ​​ 

ផ្នែកពិនិត្យហិរញ្ញវត្ថុ អ្នកជំងឺក្នុងបន្ទប់​​  

ត្រឡប់ទៅទំព័រដើម សវនកម្ម និងការស៊ើបអង្កេត​​ 

The Department of Health Care Services’ (DHCS) Audits and Investigations Financial Review Inpatient Division (FRID) is responsible for financial reviews and audits of Medi-Cal and other DHCS programs’ inpatient providers.​​  

FRID’s primary audit objective is to conduct financial and compliance reviews and audits of Medi-Cal and other DHCS programs’ inpatient providers to verify payments to providers of services to Medi-Cal beneficiaries and reported costs are valid, accurate and in compliance with governing laws, regulations, and program intent. Audited data is also provided to assist with provider rate setting purposes. Provider types audited include acute hospitals and long-term care facilities.​​  

ការពិពណ៌នាអំពីអ្នកផ្តល់សេវា​​ 

អ្នកផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាពដែលស្ថិតក្រោមការធ្វើសវនកម្មរួមមាន មន្ទីរពេទ្យអ្នកជំងឺក្នុងការថែទាំធ្ងន់ធ្ងរ និងកន្លែងថែទាំរយៈពេលវែង។​​  

General Acute Care Hospital (GACH)
Distinct Part Nursing Facility (DPNF)
Distinct Part Pediatric Subacute (DP/PSA)
Distinct Part Subacute Adult (DPSA)
Freestanding Skilled Nursing Facility (FSNF-B)
Freestanding Pediatric Subacute (FS/PSA)
Freestanding Subacute Adult (FSSA)
Home Office – Acute Hospital and all Long-Term Care Provider Types
Intermediate Care Developmentally Disabled (ICF-DD)
Intermediate Care Developmentally Disabled Habilitative (ICF-DD/H)
Intermediate Care Developmentally Disabled Nursing (ICF-DD/N)​​ 

មន្ទីរពេទ្យថែទាំទូទៅស្រួចស្រាវ (GACH)​​ 

GACHs គឺជាគ្រឿងបរិក្ខារពេទ្យដែលមានអាជ្ញាប័ណ្ណដើម្បីផ្តល់សេវាអ្នកជំងឺក្នុង 24 ម៉ោងសម្រាប់ការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យ ការថែទាំស្រួចស្រាវ និងការព្យាបាលអ្នកជំងឺ។ GACHs ដែលផ្តល់សេវាដល់អ្នកទទួលផល Medi-Cal ត្រូវបានទូទាត់សងវិញសម្រាប់សេវាកម្មដែលចាត់ទុកថាចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្ត និងប្រកាន់ខ្ជាប់នូវគោលនយោបាយ Medi-Cal តាមរយៈយន្តការសំណងមួយក្នុងចំណោមយន្តការសំណងពីរអាស្រ័យលើស្ថានភាពកម្មសិទ្ធិ៖ មន្ទីរពេទ្យឯកជន និងមន្ទីរពេទ្យសាធារណៈមិនកំណត់ (NDPH) ធៀបនឹងមន្ទីរពេទ្យសាធារណៈដែលបានកំណត់ (DPH)។ មន្ទីរពេទ្យឯកជន និង NDPHs ត្រូវបានទូទាត់សងវិញតាមរយៈវិធីសាស្រ្តនៃការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យអ្នកជំងឺទាំងអស់ (APR-DRG) ។ APR-DRG ចាត់តាំងក្រុមដែលទាក់ទងនឹងការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យតែមួយ ដោយប្រើក្បួនដោះស្រាយតាមកុំព្យូទ័រ ដែលគិតគូរពីរោគវិនិច្ឆ័យរបស់អ្នកជំងឺ អាយុ នីតិវិធីសំខាន់ៗដែលបានអនុវត្ត និងស្ថានភាពនៃការឆក់។ DRG នីមួយៗមានទម្ងន់ទាក់ទងដែលឆ្លុះបញ្ចាំងពីធនធានមន្ទីរពេទ្យធម្មតាដែលត្រូវការដើម្បីថែទាំអ្នកជំងឺដែលមានលេខកូដនោះ។ វិធីសាស្រ្តទូទាត់នេះត្រូវបានរចនាឡើងដើម្បីលើកទឹកចិត្តដល់ការទទួលបានការថែទាំ ប្រសិទ្ធភាពនៃរង្វាន់ ធ្វើអោយប្រសើរឡើងនូវតម្លាភាពនៃការទូទាត់ និងដើម្បីបង់ថ្លៃមន្ទីរពេទ្យស្រដៀងគ្នាសម្រាប់ការថែទាំស្រដៀងគ្នា។ សម្រាប់ការស្នាក់នៅក្នុងមន្ទីរពេទ្យថ្លៃៗមួយចំនួន ការទូទាត់បន្ថែមដែលហៅថា Outlier ត្រូវបានគេកំណត់តម្លៃដោយប្រើប្រាស់ថ្លៃសេវា Medi-Cal ដែលបានដាក់ពាក្យរបស់មន្ទីរពេទ្យដើម្បីគិតថ្លៃសមាមាត្រ និងការគិតថ្លៃដែលពាក់ព័ន្ធ។ សមាមាត្រនៃការចំណាយជាក់លាក់របស់មន្ទីរពេទ្យក្នុងការគិតថ្លៃត្រូវបានធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពជារៀងរាល់ឆ្នាំដោយផ្អែកលើរបាយការណ៍ចំណាយដែលបានដាក់ជូន ហើយជាកម្មវត្ថុនៃការធ្វើសវនកម្មដោយផ្អែកលើការបង់ប្រាក់លើសសរុបដែលទទួលបាន។ ផ្នែកហិរញ្ញប្បទានសុទ្ធសុវត្ថិភាព (SNFD) កំណត់ថា GACHs មួយណាដែលត្រូវបានធ្វើសវនកម្មដោយ FRID សម្រាប់ការចំណាយលើសមាមាត្រគិតថ្លៃ និងការទូទាត់លើសពីការទូទាត់។​​    

DPHs គឺជា GACHs ដែលដំណើរការដោយខោនធី ទីក្រុង ឬសាកលវិទ្យាល័យកាលីហ្វ័រញ៉ា។ DPHs ត្រូវបានចំណាយសងវិញតាមរយៈកម្មវិធីចំណាយសាធារណៈដែលមានការបញ្ជាក់ (CPE) តាមរយៈប្រចាំថ្ងៃក្នុងមួយថ្ងៃ ហើយការបង់ប្រាក់របស់ពួកគេតំណាងឱ្យការផ្តល់មូលនិធិសហព័ន្ធតែប៉ុណ្ណោះ។ DPH ទទួលបានមូលនិធិសហព័ន្ធបន្ថែម និងផ្តល់ចំណែករបស់ពួកគេនៃមូលនិធិក្នុងស្រុកដើម្បីរ៉ាប់រងការចំណាយលើកម្មវិធី។ FRID ធ្វើសវនកម្មរបាយការណ៍តម្លៃ DPH ប្រចាំឆ្នាំ។ DPH នីមួយៗមានកថាខណ្ឌទី 14 នៃផ្នែក STCs នៃការលើកលែង 1115 (សៀវភៅការងារ P14) និងកាលវិភាគទូទាត់ចុងក្រោយ។ សវនករ FRID អនុវត្ត P14 និងការចងក្រងការទូទាត់ចុងក្រោយក្នុងនាម SNFD ដោយបញ្ចូលទិន្នន័យរបាយការណ៍ចំណាយទៅក្នុងសៀវភៅការងារ និងការផ្សះផ្សាឯកសារអ្នកផ្តល់សេវា។​​ 

កន្លែងថែទាំផ្នែកដាច់ដោយឡែក (DPNF)​​ 

DPNF គឺជាកម្រិតថែទាំដែលមានជំនាញផ្នែកថែទាំដែលមានអាជ្ញាប័ណ្ណជាផ្នែកដាច់ដោយឡែកមួយនៅក្នុង GACH ។ FRID ធ្វើសវនកម្មកំណត់អត្រានៃការចំណាយដែលបានរាយការណ៍ដោយមន្ទីរពេទ្យដែលមាន DPNFs ។ ថ្លៃសេវាសម្រាប់ផ្នែកអភិវឌ្ឍន៍អត្រាសេវា (FFSRDD) កំណត់ DPNFs ណាមួយដែលត្រូវបានធ្វើសវនកម្មដោយ FRID សម្រាប់គោលបំណងកំណត់អត្រា DPNF នាពេលអនាគត។ DPNFs ត្រូវបានសងវិញទាបជាងអត្រាជាក់លាក់នៃកន្លែង ឬអត្រាមធ្យម។ ការត្រួតពិនិត្យការចេញវិក្កយបត្រអាចត្រូវបានអនុវត្តដើម្បីកំណត់អត្តសញ្ញាណការបង់ប្រាក់លើសកម្មវិធីដោយសារ Medi-Cal ត្រឡប់មកវិញ។​​ 

ផ្នែកដាច់ដោយឡែកសម្រាប់ជំងឺកុមារ (DP/PSA)​​ 

DP/PSA គឺជាកម្រិតនៃការថែទាំដែលបានចុះកិច្ចសន្យានៅក្នុង DPNF តាមរយៈកិច្ចព្រមព្រៀងការចូលរួមរបស់អ្នកផ្តល់សេវាជាមួយនាយកដ្ឋាន។ DP/PSAs ផ្តល់សេវាកម្មដល់មនុស្សដែលមានអាយុក្រោម 21 ឆ្នាំ ដែលប្រើប្រាស់បច្ចេកវិទ្យាវេជ្ជសាស្រ្តដែលទូទាត់សងសម្រាប់ការបាត់បង់មុខងាររាងកាយដ៏សំខាន់មួយ។ FFSRDD កំណត់ថាតើ DP/PSAs ណាមួយត្រូវបានធ្វើសវនកម្មដោយ FRID សម្រាប់គោលបំណងកំណត់អត្រា DP/PSA នាពេលអនាគត។ DP/PSAs ត្រូវបានសងវិញទាបជាងអត្រាជាក់លាក់នៃកន្លែង ឬអត្រាមធ្យម។ ការត្រួតពិនិត្យការចេញវិក្កយបត្រអាចត្រូវបានអនុវត្តដើម្បីកំណត់អត្តសញ្ញាណការបង់ប្រាក់លើសកម្មវិធីដោយសារ Medi-Cal ត្រឡប់មកវិញ។​​ 

ផ្នែកដាច់ដោយឡែកសម្រាប់មនុស្សពេញវ័យ Subacute (DPSA)​​ 

DPSA គឺជាកម្រិតនៃការថែទាំដែលបានចុះកិច្ចសន្យានៅក្នុង DPNF តាមរយៈកិច្ចព្រមព្រៀងការចូលរួមរបស់អ្នកផ្តល់សេវាជាមួយនាយកដ្ឋាន។ DPSA ត្រូវបានរចនាឡើងសម្រាប់អ្នកជំងឺដែលមិនត្រូវការការថែទាំ GACH ប៉ុន្តែត្រូវការការថែទាំប្រកបដោយជំនាញដែលពឹងផ្អែកខ្លាំងជាងការផ្តល់ដល់អ្នកជំងឺ DPNF ។ FFSRDD កំណត់ថាតើ DPSAs ណាមួយត្រូវបានធ្វើសវនកម្មដោយ FRID សម្រាប់គោលបំណងកំណត់អត្រា DPSA នាពេលអនាគត។ DPSAs ត្រូវបានសងវិញទាបជាងអត្រាជាក់លាក់នៃកន្លែង ឬអត្រាមធ្យម។ ការត្រួតពិនិត្យការចេញវិក្កយបត្រអាចត្រូវបានអនុវត្តដើម្បីកំណត់អត្តសញ្ញាណការបង់ប្រាក់លើសកម្មវិធីដោយសារ Medi-Cal ត្រឡប់មកវិញ។​​ 

កន្លែងថែទាំជំនាញដោយឯករាជ្យ (FSNF-B)​​ 

SNFs គឺជាកន្លែងថែទាំសុខភាពដែលផ្តល់ការថែទាំប្រកបដោយជំនាញ និងការថែទាំគាំទ្រដល់អ្នកជំងឺដែលត្រូវការការថែទាំថែទាំតាមមូលដ្ឋានបន្ថែម។ FSNF-Bs ផ្តល់ការថែទាំអ្នកជំងឺក្នុង 24 ម៉ោង ដែលរួមមានផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រ ការថែទាំ របបអាហារ សេវាឱសថ និងកម្មវិធីសកម្មភាព។ FFSRDD កំណត់ FSNF-Bs ណាមួយដែលត្រូវបានធ្វើសវនកម្មដោយ FRID សម្រាប់គោលបំណងកំណត់អត្រា SNF នាពេលអនាគត។ ការត្រួតពិនិត្យការចេញវិក្កយបត្រអាចត្រូវបានអនុវត្តដើម្បីកំណត់អត្តសញ្ញាណការបង់ប្រាក់លើសកម្មវិធីដោយសារ Medi-Cal ត្រឡប់មកវិញ។​​ 

ឯកទេសជំងឺកុមារឯករាជ្យ (FS/PSA)​​ 

FS/PSA គឺជាកម្រិតនៃការថែទាំដែលបានចុះកិច្ចសន្យានៅក្នុងកន្លែងថែទាំដែលមានជំនាញកម្រិត B ដោយឯករាជ្យ តាមរយៈកិច្ចព្រមព្រៀងការចូលរួមរបស់អ្នកផ្តល់សេវាជាមួយនាយកដ្ឋាន។ គ្រឿងបរិក្ខារទាំងនេះផ្តល់សេវាកម្មដល់មនុស្សដែលមានអាយុក្រោម 21 ឆ្នាំ ដែលប្រើប្រាស់បច្ចេកវិទ្យាវេជ្ជសាស្រ្តដែលទូទាត់សងសម្រាប់ការបាត់បង់មុខងាររាងកាយដ៏សំខាន់។ FFSRDD កំណត់ថាតើ FS/PSAs ណាមួយត្រូវបានធ្វើសវនកម្មដោយ FRID សម្រាប់គោលបំណងកំណត់អត្រា FS/PSA នាពេលអនាគត។ ការត្រួតពិនិត្យការចេញវិក្កយបត្រអាចត្រូវបានអនុវត្តដើម្បីកំណត់អត្តសញ្ញាណការបង់ប្រាក់លើសកម្មវិធីដោយសារ Medi-Cal ត្រឡប់មកវិញ។​​ 

មនុស្សពេញវ័យ Subacute Freestanding (FSSA)​​ 

FSSA គឺជាកម្រិតនៃការថែទាំដែលបានចុះកិច្ចសន្យានៅក្នុងកន្លែងថែទាំកម្រិត B ដែលមានជំនាញដោយឯករាជ្យ តាមរយៈកិច្ចព្រមព្រៀងការចូលរួមរបស់អ្នកផ្តល់សេវាជាមួយនាយកដ្ឋាន។ FSSA ត្រូវបានរចនាឡើងសម្រាប់អ្នកជំងឺដែលមិនត្រូវការការថែទាំ GACH ប៉ុន្តែត្រូវការការថែទាំផ្នែកគិលានុបដ្ឋាយិកាជំនាញដែលពឹងផ្អែកខ្លាំងជាងការផ្តល់ដល់អ្នកជំងឺដែលមានជំនាញកម្រិត B ។ FFSRDD កំណត់ថាតើ FSSAs ណាមួយត្រូវបានធ្វើសវនកម្មដោយ FRID សម្រាប់គោលបំណងកំណត់អត្រា FSSA នាពេលអនាគត។ ការត្រួតពិនិត្យការចេញវិក្កយបត្រអាចត្រូវបានអនុវត្តដើម្បីកំណត់អត្តសញ្ញាណការបង់ប្រាក់លើសកម្មវិធីដោយសារ Medi-Cal ត្រឡប់មកវិញ។​​ 

Home Office – Acute Hospital and all Long-Term Care Provider Types​​ 

ការិយាល័យនៅផ្ទះគឺជាអង្គការដែលគ្រប់គ្រងតាមរយៈកម្មសិទ្ធិ ការជួល ឬឧបករណ៍ផ្សេងទៀត កន្លែងថែទាំសុខភាពពីរ ឬច្រើន។ អង្គការអាចរួមបញ្ចូលអង្គភាពអាជីវកម្មផ្សេងទៀត និង/ឬអង្គការដែលចូលរួមក្នុងសកម្មភាពដែលមិនទាក់ទងដោយផ្ទាល់ទៅនឹងការថែទាំអ្នកជំងឺ។ ការិយាល័យនៅផ្ទះក៏ត្រូវបានគេសំដៅថាជាប្រតិបត្តិការខ្សែសង្វាក់ផងដែរ ជាមួយនឹងក្រុមហ៊ុនបុត្រសម្ព័ន្ធផ្សេងៗជាសមាជិកនៃខ្សែសង្វាក់។ ការិយាល័យរបស់អង្គការត្រួតពិនិត្យ ជាទូទៅចំណាយលើការចំណាយ និងផ្តល់សេវាដល់ ឬក្នុងនាមមណ្ឌលសុខភាពបុគ្គល។​​ 

កន្លែងថែទាំកម្រិតមធ្យម (ICF)​​ 

ICFs គឺជាកន្លែងថែទាំសុខភាពដែលផ្តល់ការថែទាំអ្នកជំងឺក្នុង 24 ម៉ោង ដែលរួមបញ្ចូលទាំងឧបករណ៍ ឱសថ សេវាកម្ម និងការផ្គត់ផ្គង់ទាំងអស់ដែលចាំបាច់ដើម្បីផ្តល់សេវាថែទាំកម្រិតមធ្យមដល់ជនពិការដែលកំពុងអភិវឌ្ឍន៍៖​​  

  • គ្រឿងបរិក្ខារ ICF/DD ស្ថិតនៅក្នុងស្ថាប័នមួយ ហើយត្រូវបានដាក់ជាក្រុមតាមទំហំគ្រែពី 1 ដល់ 59 ឬ 60 បូកគ្រែ។​​ 
  • គ្រឿងបរិក្ខារ ICF/DD-H ត្រូវបានដាក់ជាក្រុមតាមទំហំគ្រែពី 4 ទៅ 6 គ្រែ ឬ 7 ទៅ 15 គ្រែ។​​ 
  • គ្រឿងបរិក្ខារ ICF/DD-N ត្រូវបានដាក់ជាក្រុមតាមទំហំគ្រែពី 4 ទៅ 6 គ្រែ ឬ 7 ទៅ 15 គ្រែ។​​ 

Effective August 1, 2021, in accordance with Assembly Bill 133 (Chapter 143, Statutes of 2021) and Welfare and Institutions (W&I) Code Section 14105.194, the reimbursement rates for ICF/DD-H and ICF/DD-N facilities will be established at the 65th percentile of the group’s projected costs, including the projected cost of complying with new state or federal mandates and the quality assurance fee. The State Plan requires a minimum of 15 percent of cost reports to be field audited each year. Facilities will be selected for audit on a random sample basis.​​ 

គោលបំណងនៃសវនកម្មការកំណត់អត្រាការប្រាក់គឺដើម្បីបញ្ជាក់ថាការចំណាយដែលបានរាយការណ៍គឺសមហេតុផល អាចអនុញ្ញាតបាន និងរួមបញ្ចូលក្នុងអត្រា។ គោលបំណងនៃសវនកម្មនេះក៏ដើម្បីពិនិត្យមើលជំរឿនអតិថិជន ដើម្បីបញ្ជាក់ចំនួនថ្ងៃសរុបមិនត្រូវបានបញ្ជាក់នោះទេ ព្រោះវាជាភាគបែងក្នុងការគណនាការកំណត់អត្រា ហើយអាចមានឥទ្ធិពលខ្លាំងលើអត្រា។ ការត្រួតពិនិត្យការចេញវិក្កយបត្រអាចត្រូវបានអនុវត្តដើម្បីកំណត់អត្តសញ្ញាណការបង់ប្រាក់លើសកម្មវិធីដោយសារ Medi-Cal ត្រឡប់មកវិញ។​​ 

Intermediate Care Developmentally Disabled (ICF-DD)​​ 

ICF-DD មានន័យថា មណ្ឌលសុខភាពដែលផ្តល់សេវាថែទាំ និងគាំទ្រដល់អតិថិជនដែលមានពិការភាពក្នុងការអភិវឌ្ឍន៍ ដែលតម្រូវការចម្បងគឺសម្រាប់សេវាអភិវឌ្ឍន៍ និងមានតំរូវការដដែលៗ ប៉ុន្តែមិនទៀងទាត់សម្រាប់សេវាគិលានុបដ្ឋាយិកាជំនាញ។​​ 

Intermediate Care Developmentally Disabled Habilitative (ICF-DD/H)​​ 

គោលបំណងចម្បងនៃគ្រឹះស្ថាន ICF/DDH គឺដើម្បីផ្តល់ការថែទាំផ្ទាល់ខ្លួន ការអភិវឌ្ឍន៍ ការបណ្តុះបណ្តាល និងសេវាថែទាំសុខភាពដែលមានគ្រែ 15 ឬតិចជាងនេះ ដល់ប្រជាពលរដ្ឋដែលមានពិការភាពក្នុងការអភិវឌ្ឍន៍។ ពិការភាពក្នុងការអភិវឌ្ឍន៍គឺជាពិការភាពដែលមានដើមកំណើតមុនអាយុ 18 ឆ្នាំ ហើយជាពិការភាពអចិន្ត្រៃយ៍ និងច្រើនដូចដែលបានកំណត់នៅក្នុងក្រម W&I ផ្នែកទី 4512។ គ្រឿងបរិក្ខារ ICF/DDH ផ្តល់សេវាកម្មទាំងនេះដល់អ្នកទទួលផលដែលពិការក្នុងការអភិវឌ្ឍន៍ក្នុងការកំណត់ប្រភេទសហគមន៍ដែលមានកម្រិតតិចតួចបំផុត។​​ 

ការគិលានុប្បដ្ឋាយិកាពិការកម្រិតមធ្យម (ICF-DD/N)​​ 

គោលបំណងចម្បងនៃកន្លែង ICF/DDN គឺដើម្បីផ្តល់ការត្រួតពិនិត្យផ្នែកថែទាំ 24 ម៉ោង ការថែទាំផ្ទាល់ខ្លួន ការបណ្តុះបណ្តាល និងសេវាលំនៅឋានក្នុងកន្លែងដែលមានគ្រែពី 4-15 ដល់អ្នកទទួលផលពិការផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្ត ឬអ្នកទទួលផលដែលបង្ហាញពីការពន្យារពេលនៃការអភិវឌ្ឍន៍ដ៏សំខាន់ដែលអាចនាំទៅដល់ការវិវត្តនៃពិការភាព។ អ្នកទទួលផលបែបនេះត្រូវបានបញ្ជាក់ដោយគ្រូពេទ្យថាមិនទាមទារការថែទាំថែទាំដែលមានជំនាញជាបន្តបន្ទាប់។ គ្រឿងបរិក្ខារ ICF/DDN ផ្តល់សេវាដល់ការវិវឌ្ឍន៍ដែលផុយស្រួយផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្ត។​​ 

ធនធាន​​ 

ការរាយការណ៍អំពីការក្លែងបន្លំ Medi-Cal​​ 

ការក្លែងបន្លំការថែទាំសុខភាពគឺជាឧក្រិដ្ឋកម្មមួយ។​​ 

តំណភ្ជាប់មានប្រយោជន៍របស់កម្មវិធី​​ 

ព័ត៌មានទំនាក់ទំនង​​ 

ផ្នែកពិនិត្យផ្នែកអ្នកជំងឺក្នុងផ្នែកហិរញ្ញវត្ថុ (FRID)​​ 

Department of Health Care Services​​ 

1500 Capitol Avenue, MS 2000​​ 

ប្រអប់សំបុត្រលេខ ៩៩៧៤១៣​​ 

Sacramento, CA 95899-7413​​ 

ទូរស័ព្ទ៖ (៩១៦) ៤៤០-៧៥៥០​​ 

Email: FRID@dhcs.ca.gov​​