រំលងទៅមាតិកាសំខាន់​​ 

ទម្រង់របាយការណ៍ចំណាយ និងឯកសារ​​  


ទម្រង់របាយការណ៍ចំណាយរបស់នាយកដ្ឋានសេវាថែទាំសុខភាព (DHCS) មានសម្រាប់ទាញយក។ ផ្នែកតាមដានរបាយការណ៍ចំណាយ (CRTS) ទទួលបានទម្រង់របាយការណ៍ចំណាយដែលបានដាក់។ CRTS នឹងធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពទម្រង់បែបបទ និងឯកសារនៅពេលដែលពួកគេមាន។​​    

ទម្រង់ទាំងនោះមានឯកសារ Adobe Acrobat PDF និងឯកសារ Microsoft Excel ។ ប្រសិនបើអ្នកមិនអាចចូលប្រើទម្រង់បែបបទ ហើយចង់ស្នើសុំច្បាប់ចម្លងមួយ សូមផ្ញើអ៊ីមែលទៅ FRDaudits.Questions@dhcs.ca.gov ឬទាក់ទង CRTS តាមលេខ (916) 650-6696។
​​ 

ប្រយ័ត្ន - ទម្រង់ទាំងអស់គឺត្រូវកែប្រែឡើងវិញ។ នៅពេលរៀបចំរបាយការណ៍ចំណាយថ្មី សូមចូលទៅកាន់ទម្រង់បែបបទពីគេហទំព័រនេះ ដើម្បីធានាថាកំណែបច្ចុប្បន្នត្រូវបានប្រើប្រាស់ច្រើនបំផុត។ ការបញ្ជូនទម្រង់ហួសសម័យត្រូវបដិសេធដោយ CRTS ហើយនឹងតម្រូវឱ្យមានការបញ្ជូនឡើងវិញជាមួយនឹងទម្រង់ដែលបានធ្វើបច្ចុប្បន្នភាព។​​ 

ចំណាំ៖ អ្នកត្រូវតែដាក់របាយការណ៍បញ្ជាក់វិញ្ញាបនប័ត្រ DocuSign ដែលត្រូវគ្នាជាមួយនឹងរបាយការណ៍ចំណាយនីមួយៗ ដើម្បីជៀសវាងការបដិសេធ។​​ 

កម្មវិធីអ្នកជំងឺ​​ 

ទម្រង់ថែទាំរយៈពេលវែង និងឯកសារ​​ 

កន្លែងថែទាំកម្រិតមធ្យមបុគ្គល - អ្នកផ្តល់សេវា​​ 

កន្លែងថែទាំកម្រិតមធ្យមបុគ្គលសម្រាប់អ្នកផ្តល់សេវាថែទាំ/ថែទាំជនពិការ (ICF-DDH/N) ត្រូវតែបំពេញ និងបញ្ជូនរបាយការណ៍ចំណាយ DHCS 3076 លើមូលដ្ឋានប្រចាំឆ្នាំ។ របាយការណ៍ចំណាយទាមទារឱ្យមានព័ត៌មានបង្ហាញជាក់លាក់ និងការចំណាយប្រតិបត្តិការហិរញ្ញវត្ថុដល់គ្រឹះស្ថាន និងកម្មវិធី Medi-Cal ។​​ 

កន្លែងថែទាំកម្រិតមធ្យមបុគ្គល - ការិយាល័យនៅផ្ទះ​​ 

ការិយាល័យផ្ទះ ICF-DDH/N ត្រូវតែបំពេញ និងបញ្ជូនរបាយការណ៍តម្លៃការិយាល័យផ្ទះ DHCS 3099 លើមូលដ្ឋានប្រចាំឆ្នាំ។ របាយការណ៍ចំណាយគឺសម្រាប់អង្គការសង្វាក់ដែលប្រតិបត្តិការ ឬគ្រប់គ្រងកន្លែង ICF-DDH/N ពីរ (2) ឬច្រើនជាងនេះ។ របាយការណ៍តម្លៃតម្រូវឱ្យបង្ហាញព័ត៌មានជាក់លាក់នៃការិយាល័យផ្ទះ និងការចែកចាយថ្លៃដើមការិយាល័យទៅឱ្យឧបករណ៍ ICF-DDH/N ផ្សេងៗ។​​  

ប្រសិនបើអ្នកមានសំណួរទាក់ទងនឹងទម្រង់ទាំងនេះ សូមផ្ញើអ៊ីមែលទៅ ICFDDHN.Questions@dhcs.ca.gov ឬទាក់ទង CRTS តាមលេខ (916) 650-6696។
​​ 

កម្មវិធីអ្នកជំងឺក្រៅ​​ 

ទម្រង់ និងឯកសាររបស់មណ្ឌលសុខភាពមានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់សហព័ន្ធ/គ្លីនិកសុខភាពជនបទ (FQHC/RHC)​​ 

FQHC/RHC/Indian Health Services Memorandum of Agreement (IHS-MOA) អ្នកផ្តល់សេវា និងការិយាល័យផ្ទះ FQHC/RHC ត្រូវតែបំពេញ និងដាក់ជូន DHCS 3088 Medi-Cal Worksheets ពិធីការបញ្ជូនអេឡិចត្រូនិក។​​ 

ការិយាល័យផ្ទះ - ប្រាំមួយ (6) ឬតិចជាងនេះ។​​ 

អ្នកផ្តល់សេវា FQHC/RHC ឯករាជ្យដែលមានគ្លីនិក FQHC/RHC ចំនួនប្រាំមួយ (6) ឬតិចជាងនេះ ត្រូវតែបំពេញ និងបញ្ជូនរបាយការណ៍ថ្លៃចំណាយការិយាល័យផ្ទះ DHCS 3089 សម្រាប់ការកំណត់អត្រាការប្រាក់អនាគត (PPS) ប្រព័ន្ធ (ការគ្រោងទុក ឬជាក់ស្តែង) និងការផ្លាស់ប្តូរក្នុងវិសាលភាពនៃសំណើសេវា (CSOSR) ។ អ្នកផ្តល់សេវាទាំងនេះគឺជាផ្នែកមួយនៃអង្គការសង្វាក់មួយ ឬអង្គការគ្លីនិកជាច្រើនដែលប្រតិបត្តិការយ៉ាងតិចពីរ (2) ឬច្រើនជាងនេះ គ្លីនិកថែទាំសុខភាព ឬមួយ (1) FQHC/RHC និងអង្គភាព/អាជីវកម្មមិនមែនថែទាំសុខភាព។​​  

ការិយាល័យផ្ទះ - ប្រាំពីរ (7) ឬច្រើនជាងនេះ។​​ 

អ្នកផ្តល់សេវា FQHC/RHC ឯករាជ្យដែលមានគ្លីនិក FQHC/RHC ចំនួនប្រាំពីរ (7) ឬច្រើនជាងនេះ ត្រូវតែបំពេញ និងបញ្ជូនរបាយការណ៍ថ្លៃដើមការិយាល័យផ្ទះ DHCS 3089.1 សម្រាប់ការកំណត់អត្រា PPS (ដែលបានគ្រោងទុក ឬជាក់ស្តែង) និង CSOSR ។ អ្នកផ្តល់សេវាទាំងនេះគឺជាផ្នែកមួយនៃអង្គការសង្វាក់មួយ ឬអង្គការគ្លីនិកជាច្រើនដែលប្រតិបត្តិការយ៉ាងតិចពីរ (2) ឬច្រើនជាងនេះ គ្លីនិកថែទាំសុខភាព ឬមួយ (1) FQHC/RHC និងអង្គភាព/អាជីវកម្មមិនមែនថែទាំសុខភាព។​​  

ការ​កំណត់​អត្រា​មុន​ខែ​មករា 1, 2021​​ 

អ្នកផ្តល់សេវា FQHC និងអ្នកផ្តល់សេវា RHC ដែលមានកាលបរិច្ឆេទសារពើពន្ធបញ្ចប់ (FPE) មុនថ្ងៃទី 1 ខែមករា 2021 ត្រូវតែបំពេញ និងបញ្ជូនរបាយការណ៍ចំណាយរបស់ DHCS 3090 ដើម្បីកំណត់អត្រា PPS របស់វា។​​ 

ការកំណត់អត្រាបន្ទាប់ពីខែមករា 1, 2021​​ 

អ្នកផ្តល់សេវា FQHC និង RHC ដែលមានកាលបរិច្ឆេទ FPE បន្ទាប់ពីខែមករា 1, 2021 ត្រូវតែបំពេញ និងបញ្ជូន DHCS 3090 (Post FPE ខែមករា 1, 2021) របាយការណ៍ចំណាយដើម្បីកំណត់អត្រា PPS របស់វា។​​ 

ការផ្លាស់ប្តូរនៅក្នុងវិសាលភាពនៃសំណើសេវាកម្មមុនថ្ងៃទី 1 ខែមករា 2021​​ 

អ្នកផ្តល់សេវា FQHC និង RHC ដែលមានកាលបរិច្ឆេទ FPE នៅមុនថ្ងៃទី 1 ខែមករា 2021 ត្រូវតែបំពេញ និងដាក់ស្នើទម្រង់បែបបទ DHCS 3096 CSOSR ដើម្បីស្នើសុំការកែតម្រូវអត្រា PPS ប្រសិនបើលក្ខខណ្ឌជាក់លាក់ត្រូវបានបំពេញ។​​ 

ការផ្លាស់ប្តូរនៅក្នុងវិសាលភាពនៃសំណើសេវាកម្មបន្ទាប់ពីខែមករា 1, 2021​​ 

អ្នកផ្តល់សេវា FQHC និងអ្នកផ្តល់សេវា RHC ដែលមានកាលបរិច្ឆេទ FPE បន្ទាប់ពីខែមករា 1, 2021 ត្រូវតែបំពេញ និងបញ្ជូន DHCS 3096 (Post FPE ខែមករា 1, 2021) ទម្រង់ CSOSR ដើម្បីស្នើសុំការកែតម្រូវអត្រា PPS ប្រសិនបើលក្ខខណ្ឌជាក់លាក់ត្រូវបានបំពេញ។​​ 

សំណើការផ្សះផ្សា (បានធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពខែតុលា 31, 2024)​​ 

អ្នកផ្តល់សេវា FQHC និងអ្នកផ្តល់សេវា RHC ត្រូវតែបំពេញ និងដាក់សំណើការផ្សះផ្សា DHCS 3097 ជារៀងរាល់ឆ្នាំសម្រាប់ DHCS ដើម្បីអនុវត្តការផ្សះផ្សាសម្រាប់ផែនការថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រង (MCPs) និង Medicare crossover ទស្សនាដើម្បីធានាថាគ្លីនិកត្រូវបានបង់ចំនួនស្មើនឹងអត្រា PPS របស់វា។​​ 

អនុលោមតាម សុខុមាលភាព និងស្ថាប័ន (W&I) ក្រមលេខ 14105.201, DHCS បានបង្កើតការបង្កើនអត្រាគោលដៅ (TRI) សម្រាប់អ្នកផ្តល់សេវានៅក្នុង Medi-Cal ដែលមានប្រសិទ្ធភាពសម្រាប់កាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្មនៅ ឬក្រោយខែមករា 1, 2024 ។ ព័ត៌មានបន្ថែមអំពី TRI អាចរកបាននៅ Medi-Cal គោលដៅបង្កើនអត្រាអ្នកផ្តល់សេវា និងការវិនិយោគ ។ 
​​ 

លេខកូដ W&I ផ្នែក 14087.325(d) តម្រូវឱ្យ MCPs ទូទាត់សងអ្នកផ្តល់សេវា FQHC និងអ្នកផ្តល់ RHC ដែលចុះកិច្ចសន្យាក្នុងលក្ខណៈដែលមិនតិចជាងកម្រិត និងចំនួននៃការទូទាត់ដែល MCP នឹងធ្វើសម្រាប់វិសាលភាពដូចគ្នានៃសេវាកម្ម ប្រសិនបើសេវាកម្មត្រូវបានផ្តល់ដោយអ្នកផ្តល់សេវាដែលមិនមែនជា FQHC ឬ RHC ។ ខណៈពេលដែលអត្រា TRI មិនប៉ះពាល់ដល់អ្នកផ្តល់ FQHC ឬ RHC ដោយផ្ទាល់ DHCS ទទួលស្គាល់ថាក្នុងករណីខ្លះ ការកើនឡើងនៃអត្រា MCP ដែលបង់ទៅឱ្យអ្នកផ្តល់សេវាដែលមិនមែនជា FQHC និងអ្នកផ្តល់ RHC អាចបណ្តាលឱ្យ MCPs បង្កើនអត្រាកិច្ចសន្យាដែលបង់ទៅឱ្យអ្នកផ្តល់ FQHC និងអ្នកផ្តល់ RHC ។ អ្នកផ្តល់សេវា FQHC និងអ្នកផ្តល់សេវា RHC ត្រូវតែរួមបញ្ចូលការទូទាត់ MCP ទាំងអស់នៅក្នុងសំណើផ្សះផ្សា រួមទាំងការបង្កើនការបង់ប្រាក់ដែលបណ្តាលមកពី TRI ។​​  

ដោយផ្អែកលើពេលវេលានៃការអនុវត្ត TRI DHCS កំពុងបន្តការបញ្ចប់ឆ្នាំសារពើពន្ធ (FYE) 2024 DHCS 3097 កាលបរិច្ឆេទផុតកំណត់នៃការស្នើសុំការផ្សះផ្សាសម្រាប់អ្នកផ្តល់សេវា FQHC និងអ្នកផ្តល់សេវា RHC ជាមួយនឹងចុងឆ្នាំសារពើពន្ធ (FYE) នៅចន្លោះថ្ងៃទី 31 ខែមករា ដល់ថ្ងៃទី 30 ខែកញ្ញា។ កម្មវិធីបន្ថែមនេះត្រូវបានរចនាឡើងដើម្បីអនុញ្ញាតឱ្យមានពេលវេលាគ្រប់គ្រាន់សម្រាប់អ្នកផ្តល់សេវា FQHC និង RHC ក្នុងការទទួល និងកត់ត្រាការទូទាត់ MCP ទាំងអស់ រួមទាំងលទ្ធផលពី TRI ផងដែរ។ FYE 2024 DHCS 3097 សំណើការផ្សះផ្សាសម្រាប់អ្នកផ្តល់សេវា FQHC និងអ្នកផ្តល់សេវា RHC ជាមួយនឹង FYE នៅចន្លោះថ្ងៃទី 31 ខែមករា ដល់ថ្ងៃទី 30 ខែកញ្ញា នឹងផុតកំណត់ត្រឹមខែមីនា 31, 2025 ។
​​ 

  • សំណើការផ្សះផ្សា DHCS 3097 អាចចូលប្រើបានតែតាមរយៈវិបផតថលដែលមានមូលដ្ឋានលើបណ្តាញថ្មីប៉ុណ្ណោះ។​​  ប្រព័ន្ធទូទាត់របាយការណ៍ចំណាយសហគ្រាស (ECRS)​​ .​​  
  • គ្លីនិកនីមួយៗត្រូវតែមានអ្នកគ្រប់គ្រងបន្ថែមទៅក្នុងប្រព័ន្ធ។ប្រសិនបើអ្នកមិនមានអ្នកគ្រប់គ្រងដែលបានចាត់តាំងទេ សូមផ្ញើអ៊ីមែលទៅកាន់ CRTS តាមរយៈ Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov ហើយផ្តល់ព័ត៌មានដូចតទៅ៖ លេខអត្តសញ្ញាណអ្នកផ្តល់សេវាជាតិ (NPI) ឈ្មោះស្របច្បាប់ (គ្លីនិក) អាស័យដ្ឋានសេវាកម្ម នាមខ្លួន និងនាមត្រកូលរបស់អ្នកគ្រប់គ្រង និង អ៊ីមែល (សូមប្រើអ៊ីមែលក្រុមហ៊ុន) ។​​ 
  • ប្រសិនបើអ្នកមានបញ្ហាបច្ចេកទេសសូមផ្ញើអ៊ីមែល​​  ECRS@dhcs.ca.gov​​ .​​ 

ការផ្សះផ្សាសេវាសុខភាពឥណ្ឌា អនុស្សរណៈនៃកិច្ចព្រមព្រៀង​​ 

គ្លីនិក IHS-MOA, 638 និងមជ្ឈមណ្ឌលសុខភាពដែលមានលក្ខណៈគ្រប់គ្រាន់សហព័ន្ធកុលសម្ព័ន្ធ (TRIBAL-FQHC) ទាំងអស់ត្រូវតែបំពេញ និងដាក់សំណើសុំផ្សះផ្សា DHCS 3098 ជារៀងរាល់ឆ្នាំសម្រាប់ DHCS ដើម្បីអនុវត្តការផ្សះផ្សាសម្រាប់គម្រោងថែទាំដែលបានគ្រប់គ្រង និងការទៅជួប Medicare crossover ដើម្បីធានាថា គ្លីនិកត្រូវបានបង់ចំនួនស្មើនឹងចំនួនសរុប។​​ 

  • សំណើការផ្សះផ្សា IHS DHCS 3098 អាចចូលប្រើបានតែតាមរយៈវិបផតថល ECRS ដែលមានមូលដ្ឋានលើបណ្តាញថ្មីប៉ុណ្ណោះ។​​  
  • គ្លីនិកនីមួយៗត្រូវតែមានអ្នកគ្រប់គ្រងបន្ថែមទៅក្នុងប្រព័ន្ធ។ ប្រសិនបើអ្នកមិនមានអ្នកគ្រប់គ្រងដែលបានចាត់តាំងទេ សូមផ្ញើអ៊ីមែលទៅកាន់ CRTS តាមរយៈ Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov ហើយផ្តល់ព័ត៌មានដូចតទៅ៖ លេខ NPI ឈ្មោះស្របច្បាប់ (គ្លីនិក) អាស័យដ្ឋានសេវាកម្ម ឈ្មោះ និងនាមត្រកូលរបស់អ្នកគ្រប់គ្រង និងអ៊ីមែល (សូមប្រើលេខ អ៊ីមែលក្រុមហ៊ុន) ។​​  
  • ប្រសិនបើអ្នកមានបញ្ហាបច្ចេកទេស សូមផ្ញើអ៊ីមែល ECRS@dhcs.ca.gov ។ 
    ​​ 

សំណើអត្រាឌីផេរ៉ង់ស្យែល​​ 

អ្នកផ្តល់សេវា FQHC និងអ្នកផ្តល់សេវា RHC ត្រូវតែបំពេញ និងបញ្ជូនទម្រង់ស្នើសុំអត្រាឌីផេរ៉ង់ស្យែល DHCS 3100 ដើម្បីបង្កើត ឬផ្លាស់ប្តូរអត្រាឌីផេរ៉ង់ស្យែលរបស់គម្រោងថែទាំដែលត្រូវបានគ្រប់គ្រង លេខកូដ 521 T1015 SE (ពីមុនលេខកូដ 18)។ ទម្រង់បែបបទនេះត្រូវបានរចនាឡើងដើម្បីកំណត់អត្រាបណ្តោះអាសន្នដើម្បីទូទាត់សងអ្នកផ្តល់សេវាវិញសម្រាប់ភាពខុសគ្នារវាងអត្រា PPS របស់ពួកគេ និងការទូទាត់ផែនការថែទាំដែលគ្រប់គ្រងដោយ Medi-Cal របស់ពួកគេ។​​ 

លេខកូដផែនការអត្ថប្រយោជន៍ Medicare 529​​ 

អ្នកផ្តល់សេវា FQHC និងអ្នកផ្តល់សេវា RHC ត្រូវតែបំពេញ និងបញ្ជូនទម្រង់ស្នើសុំ DHCS 3104 ដើម្បីបង្កើត ឬផ្លាស់ប្តូរអត្រា Medicare Advantage Plan លេខកូដ 529 G0466-G0470 (ពីមុនលេខកូដ 20)។ ទម្រង់បែបបទនេះត្រូវបានរចនាឡើងដើម្បីកំណត់អត្រាបណ្តោះអាសន្នមួយដើម្បីទូទាត់សងអ្នកផ្តល់សេវាវិញសម្រាប់ភាពខុសគ្នារវាងអត្រា PPS របស់ពួកគេ និងការទូទាត់គម្រោង Capitated Medicare Advantage Plan របស់ពួកគេ។​​ 

កញ្ចប់កម្មវិធីកំណត់អត្រាដំបូង​​ 

កញ្ចប់កម្មវិធីកំណត់អត្រាការប្រាក់ដំបូង FQHC/RHC DHCS 3106 រួមមាន:​​  
  • សេចក្តីណែនាំអំពីកម្មវិធី (ទំព័រ 1-4),​​  
  • ទម្រង់បែបបទបោះឆ្នោតសម្រាប់ការទូទាត់អនាគត (ទំព័រ 5-6),​​  
  • ការបោះឆ្នោត (ទំព័រ 7-8),​​  
  • សេចក្តីសង្ខេបនៃសេវាបច្ចុប្បន្នដែលផ្តល់ដោយគ្លីនិក (ទំព័រ 9) និង​​  
  • សេចក្តីសង្ខេបនៃអ្នកប្រកបរបរថែទាំសុខភាព (ទំព័រ១០)។​​  

ទម្រង់ទាំងនេះនឹងត្រូវបានប្រើដើម្បីបង្កើតអត្រា PPS ដំបូងសម្រាប់ FQHC និង RHC ដែលបានអនុម័តថ្មី។ ប្រសិនបើអ្នកមានសំណួរទាក់ទងនឹងកញ្ចប់នេះ សូមផ្ញើអ៊ីមែលទៅ clinics@dhcs.ca.gov ឬទាក់ទង CRTS តាមលេខ (916) 650-6696។
​​ 

កាលបរិច្ឆេទកែប្រែចុងក្រោយ៖ 6/23/2025 10:49 AM​​