ບ້ານ ແບບຟອມ, ກົດໝາຍ ແລະ ສິ່ງພິມຕ່າງໆ  ແບບຟອມ ແບບຟອມ ແລະ ເອກະສານລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍ ​​ 

ແບບຟອມລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍແລະເອກະສານ​​ 

ກັບຄືນໄປຫາຫນ້າທໍາອິດຂອງພະແນກຄົນເຈັບພາຍໃນ​​ 
ກັບຄືນໄປຫາຫນ້າທໍາອິດຂອງພະແນກສຸຂະພາບແລະພຶດຕິກໍາຂອງຄົນເຈັບນອກ​​ 

ແບບຟອມລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຂອງສະຖານທີ່ຂອງກະຊວງບໍລິການດູແລສຸຂະພາບ (DHCS) ສາມາດດາວໂຫຼດໄດ້. ພາກສ່ວນຕິດຕາມລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍ (CRTS) ໄດ້ຮັບແບບຟອມລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ຍື່ນແລ້ວ. CRTS ຈະອັບເດດແບບຟອມ ແລະ ເອກະສານຕ່າງໆ ເມື່ອມີໃຫ້ນຳໃຊ້.​​    

The forms are Adobe Acrobat PDF files and Microsoft Excel files. If you are unable to access a form and would like to request a copy, please send an email to FRDaudits.Questions@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​ 

ຂໍ້​ຄວນ​ລະ​ວັງ - ທຸກ​ຮູບ​ແບບ​ແມ່ນ​ຂຶ້ນ​ກັບ​ການ​ປັບ​ປຸງ​. ເມື່ອກະກຽມບົດລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃຫມ່, ເຂົ້າເຖິງແບບຟອມຈາກເວັບໄຊທ໌ນີ້ເພື່ອຮັບປະກັນວ່າສະບັບປະຈຸບັນຖືກນໍາໃຊ້ຫຼາຍທີ່ສຸດ. ການຍື່ນແບບຟອມທີ່ລ້າສະໄຫມແມ່ນຈະຖືກປະຕິເສດໂດຍ CRTS ແລະຈະຕ້ອງມີການຍື່ນຄືນແບບຟອມທີ່ມີການປັບປຸງໃຫມ່.​​ 

ຫມາຍເຫດ - ທ່ານຕ້ອງສົ່ງຄໍາຖະແຫຼງການຢັ້ງຢືນ DocuSign ທີ່ສອດຄ້ອງກັນກັບແຕ່ລະລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍເພື່ອຫຼີກເວັ້ນການປະຕິເສດ.​​ 

ໂຄງການຄົນເຈັບໃນ​​ 

ແບບຟອມ ແລະ ເອກະສານການດູແລໄລຍະຍາວ​​ 

Individual Intermediate Care Facility – Provider​​ 

ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການສະຖານດູແລລະດັບປານກາງສ່ວນບຸກຄົນສຳລັບຜູ້ພິການທາງດ້ານການພັດທະນາ/ການພະຍາບານ (ICF-DDH/N) ຕ້ອງຕື່ມຂໍ້ມູນໃສ່ ແລະ ສົ່ງລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍ DHCS 3076 ເປັນປະຈຳທຸກປີ. ບົດລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຮຽກຮ້ອງໃຫ້ມີຂໍ້ມູນການເປີດເຜີຍທີ່ແນ່ນອນ ແລະ ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃນການດຳເນີນງານທາງດ້ານການເງິນຕໍ່ສະຖານທີ່ ແລະ ໂຄງການ Medi-Cal.​​ 

Individual Intermediate Care Facility – Home Office​​ 

ICF-DDH/N Home Offices ຕ້ອງເຮັດສໍາເລັດ ແລະສົ່ງບົດລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຂອງຫ້ອງການບ້ານ DHCS 3099 ໃນແຕ່ລະປີ. ບົດລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍແມ່ນສໍາລັບອົງການຈັດຕັ້ງລະບົບຕ່ອງໂສ້ທີ່ດໍາເນີນການຫຼືຄວບຄຸມສອງ (2) ຫຼືຫຼາຍກວ່ານັ້ນສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກ ICF-DDH/N. ບົດລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຮຽກຮ້ອງໃຫ້ມີຂໍ້ມູນການເປີດເຜີຍທີ່ແນ່ນອນຂອງ Home Office ແລະການແຈກຢາຍຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃນ Home Office ໃຫ້ກັບສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກຕ່າງໆຂອງ ICF-DDH/N.​​  

If you have any questions regarding these forms, please send an email to ICFDDHN.Questions@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​ 

ໂຄງການຄົນເຈັບນອກ​​ 

ແບບຟອມ ແລະເອກະສານຂອງສູນສຸຂະພາບມີຄຸນວຸດທິຂອງລັດຖະບານກາງ/ຄລີນິກສຸຂະພາບຊົນນະບົດ (FQHC/RHC)​​ 

FQHC/RHC/Indian Health Services Memorandum of Agreement (IHS-MOA) ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ ແລະ FQHC/RHC Home Offices ຈະຕ້ອງເຮັດສໍາເລັດ ແລະສົ່ງ DHCS 3088 Medi-Cal Worksheets Electronic Submission Protocol.​​ 

Home Office – Six (6) or Less​​ 

ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FQHC/RHC ທີ່ເປັນເອກະລາດທີ່ມີຄລີນິກ FQHC/RHC ຫົກ (6) ຫຼືໜ້ອຍກວ່າຈະຕ້ອງເຮັດສໍາເລັດ ແລະສົ່ງບົດລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃນຫ້ອງການບ້ານ DHCS 3089 ສໍາລັບການຕັ້ງຄ່າອັດຕາຄ່າບໍລິການຂອງລະບົບການຈ່າຍເງິນທີ່ຄາດໄວ້ (PPS) (ຄາດຄະເນ ຫຼື ຕົວຈິງ) ແລະ ການປ່ຽນແປງໃນຂອບເຂດການຮ້ອງຂໍການບໍລິການ (CSOSR). ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການເຫຼົ່ານີ້ແມ່ນສ່ວນຫນຶ່ງຂອງອົງການຈັດຕັ້ງລະບົບຕ່ອງໂສ້ຫຼືຫຼາຍອົງການຄລີນິກທີ່ດໍາເນີນຄລີນິກການດູແລສຸຂະພາບຢ່າງຫນ້ອຍສອງ (2) ຫຼືຫຼາຍກວ່າຫນຶ່ງ (1) FQHC/RHC ແລະຫນ່ວຍງານ / ທຸລະກິດທີ່ບໍ່ແມ່ນການດູແລສຸຂະພາບ.​​  

Home Office – Seven (7) or More​​ 

ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FQHC/RHC ທີ່ເປັນອິດສະຫຼະທີ່ມີຄລີນິກ FQHC/RHC ເຈັດ (7) ແຫ່ງຂຶ້ນໄປຕ້ອງຕື່ມຂໍ້ມູນໃສ່ ແລະ ສົ່ງບົດລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍສຳນັກງານໃຫຍ່ DHCS 3089.1 ສຳລັບການກຳນົດອັດຕາ PPS (ຄາດຄະເນ ຫຼື ຕົວຈິງ) ແລະ CSOSR. ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການເຫຼົ່ານີ້ແມ່ນສ່ວນໜຶ່ງຂອງອົງກອນລະບົບຕ່ອງໂສ້ ຫຼື ອົງກອນຄລີນິກຫຼາຍແຫ່ງທີ່ດຳເນີນງານຄລີນິກດູແລສຸຂະພາບຢ່າງໜ້ອຍສອງ (2) ແຫ່ງ ຫຼື ຫຼາຍກວ່ານັ້ນ ຫຼື FQHC/RHC ໜຶ່ງ (1) ແຫ່ງ ແລະ ໜ່ວຍງານ/ທຸລະກິດທີ່ບໍ່ແມ່ນດ້ານການດູແລສຸຂະພາບ.​​  

ການຕັ້ງຄ່າອັດຕາກ່ອນເດືອນມັງກອນ 1, 2021​​ 

ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FQHC ແລະ RHC ທີ່ມີ Finscal Period End (FPE) ວັນທີກ່ອນເດືອນມັງກອນ 1, 2021 ຈະຕ້ອງເຮັດສໍາເລັດ ແລະສົ່ງລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຂອງ DHCS 3090 ເພື່ອກໍານົດອັດຕາ PPS ຂອງມັນ.​​ 

ການ​ຕັ້ງ​ຄ່າ​ຫຼັງ​ຈາກ​ເດືອນ​ມັງ​ກອນ 1, 2021​​ 

ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FQHC ແລະ RHC ທີ່ມີ FPE ວັນທີຫຼັງຈາກເດືອນມັງກອນ 1, 2021 ຈະຕ້ອງເຮັດສໍາເລັດ ແລະສົ່ງ DHCS 3090 (Post FPE ມັງກອນ 1, 2021) ລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍເພື່ອກໍານົດອັດຕາ PPS ຂອງມັນ.​​ 

ການປ່ຽນແປງໃນການຮ້ອງຂໍຂອບເຂດການບໍລິການກ່ອນເດືອນມັງກອນ 1, 2021​​ 

ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FQHC ແລະ RHC ທີ່ມີວັນທີ FPE ກ່ອນເດືອນມັງກອນ 1, 2021 ຈະຕ້ອງຕື່ມຂໍ້ມູນໃສ່ ແລະສົ່ງແບບຟອມ DHCS 3096 CSOSR ເພື່ອຮ້ອງຂໍການປັບອັດຕາ PPS ຖ້າເງື່ອນໄຂສະເພາະແມ່ນບັນລຸໄດ້.​​ 

ການປ່ຽນແປງໃນຂອບເຂດການຮ້ອງຂໍການບໍລິການຫຼັງຈາກເດືອນມັງກອນ 1, 2021​​ 

ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FQHC ແລະ RHC ທີ່ມີວັນທີ FPE ຫຼັງຈາກວັນທີ 1 ມັງກອນ, 2021 ຕ້ອງຕື່ມແບບຟອມ DHCS 3096 (ຫຼັງວັນທີ FPE ມັງກອນ 1, 2021) CSOSR ເພື່ອຮ້ອງຂໍການປັບອັດຕາ PPS ຖ້າເງື່ອນໄຂສະເພາະໄດ້ຮັບການຕອບສະໜອງ.​​ 

ການຮ້ອງຂໍຄືນດີ (ອັບເດດເດືອນຕຸລາ 31, 2024)​​ 

ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FQHC ແລະ RHC ຕ້ອງຕື່ມແບບຟອມຄຳຮ້ອງຂໍການຄືນດີກັນ DHCS 3097 ປະຈຳປີເພື່ອໃຫ້ DHCS ປະຕິບັດການຄືນດີກັນສຳລັບແຜນການດູແລທີ່ມີການຄຸ້ມຄອງ (MCPs) ແລະ ການໄປພົບແພດເພື່ອຮັບປະກັນວ່າຄລີນິກໄດ້ຮັບເງິນເທົ່າກັບອັດຕາ PPS ຂອງຕົນ.​​ 

ອີງຕາມມາດຕາ 14105.201 ຂອງກົດໝາຍວ່າດ້ວຍສະຫວັດດີການ ແລະ ສະຖາບັນ (W&I), DHCS ໄດ້ພັດທະນາການເພີ່ມຂຶ້ນອັດຕາເປົ້າໝາຍ (TRI) ສຳລັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃນ Medi-Cal ເຊິ່ງມີຜົນບັງຄັບໃຊ້ສຳລັບວັນທີຂອງການບໍລິການໃນ ຫຼື ຫຼັງຈາກນັ້ນ, ວັນທີ 1 ມັງກອນ, 2024. ຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມກ່ຽວກັບ TRI ສາມາດພົບໄດ້ທີ່ Medi-Cal Targeted Provider Rate Increases and Investments.​​  

ລະຫັດ W&I ພາກ 14087.325(d) ຮຽກຮ້ອງໃຫ້ MCPs ຈ່າຍຄືນຜູ້ໃຫ້ FQHC ແລະ RHC ທີ່ມີສັນຍາໃນລັກສະນະທີ່ບໍ່ຫນ້ອຍກວ່າລະດັບແລະຈໍານວນການຈ່າຍເງິນທີ່ MCP ຈະເຮັດສໍາລັບຂອບເຂດດຽວກັນຂອງການບໍລິການຖ້າການບໍລິການຖືກຈັດໃຫ້ໂດຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ບໍ່ແມ່ນ FQHC ຫຼື RHC. ໃນຂະນະທີ່ອັດຕາ TRI ບໍ່ມີຜົນກະທົບໂດຍກົງກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FQHC ຫຼື RHC, DHCS ຍອມຮັບວ່າໃນບາງກໍລະນີ, ການເພີ່ມຂຶ້ນຂອງອັດຕາ MCP ທີ່ຈ່າຍໃຫ້ກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ບໍ່ແມ່ນ FQHC ແລະ RHC ອາດຈະເຮັດໃຫ້ MCPs ເພີ່ມອັດຕາສັນຍາທີ່ຈ່າຍໃຫ້ກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FQHC ແລະ RHC. ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FQHC ແລະ RHC ຕ້ອງລວມເອົາການຈ່າຍເງິນ MCP ທັງໝົດໃນຄຳຮ້ອງຂໍການຄືນດີ, ລວມທັງການຈ່າຍເງິນທີ່ເພີ່ມຂຶ້ນທີ່ເປັນຜົນມາຈາກ TRI.​​  

Based on the TRI implementation timeline, DHCS is extending the Fiscal Year Ending (FYE) 2024 DHCS 3097 Reconciliation Request due date for FQHC and RHC providers with a Fiscal Year End (FYE) between January 31st and September 30th. The extension is designed to allow sufficient time for FQHC and RHC providers to receive and record all MCP payments, including any resulting from TRI. FYE 2024 DHCS 3097 Reconciliation Request for FQHC and RHC providers with a FYE between January 31st and September 30th will be due by March 31, 2025. ​​ 

  • ການຮ້ອງຂໍການຄືນດີ DHCS 3097 ສາມາດເຂົ້າເຖິງໄດ້ຜ່ານ ລະບົບການລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍວິສາຫະກິດ (ECRS) ທີ່ເປັນລະບົບເວັບພອດທອລໃໝ່ເທົ່ານັ້ນ.​​  
  • ແຕ່ລະຄລີນິກຕ້ອງມີຜູ້ບໍລິຫານເພີ່ມເຂົ້າໃນລະບົບ. ຖ້າທ່ານບໍ່ມີການມອບໝາຍຜູ້ເບິ່ງແຍງລະບົບ, ໃຫ້ສົ່ງອີເມວຫາ CRTS ທີ່ Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov ແລະ ໃຫ້ຂໍ້ມູນຕໍ່ໄປນີ້: ເລກທີ່ລະບຸຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແຫ່ງຊາດ (NPI), ຊື່ທາງກົດໝາຍ (ຄລີນິກ), ທີ່ຢູ່ບໍລິການ, ຊື່ ແລະ ນາມສະກຸນຂອງຜູ້ເບິ່ງແຍງລະບົບ, ແລະ ອີເມວ (ກະລຸນາໃຊ້ອີເມວຂອງບໍລິສັດ).​​  
  • If you have any technical issues, please email ECRS@dhcs.ca.gov.​​ 

ບົດບັນທຶກຂອງຂໍ້ຕົກລົງການບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບອິນເດຍ Reconciliation​​ 

ທັງໝົດ IHS-MOA, 638 ຄລີນິກ ແລະ ສູນສຸຂະພາບທີ່ມີສິດຂອງລັດຖະບານກາງຂອງຊົນເຜົ່າ (TRIBAL-FQHC) ຈະຕ້ອງເຮັດສໍາເລັດ ແລະສົ່ງຄໍາຮ້ອງຂໍຄືນ DHCS 3098 ປະຈໍາປີສໍາລັບ DHCS ເພື່ອປະຕິບັດການຄືນດີສໍາລັບແຜນການດູແລທີ່ມີການຄຸ້ມຄອງແລະການໄປຢ້ຽມຢາມແບບຂ້າມຜ່ານ Medicare ເພື່ອຮັບປະກັນວ່າຄລີນິກໄດ້ຮັບຄ່າຈ້າງເປັນຈໍານວນເທົ່າທຽມກັບທັງໝົດ.​​ 

  • ການຮ້ອງຂໍການໄກ່ເກ່ຍ IHS ຂອງ DHCS 3098 ສາມາດເຂົ້າເຖິງໄດ້ຜ່ານພອດທອລເວັບໃໝ່ ECRS ເທົ່ານັ້ນ.​​  
  • ແຕ່ລະຄລີນິກຕ້ອງມີຜູ້ບໍລິຫານເພີ່ມເຂົ້າໃນລະບົບ. ຖ້າທ່ານບໍ່ມີການມອບໝາຍຜູ້ເບິ່ງແຍງລະບົບ, ໃຫ້ສົ່ງອີເມວຫາ CRTS ທີ່ Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov ແລະ ໃຫ້ຂໍ້ມູນຕໍ່ໄປນີ້: ເລກທີ່ NPI, ຊື່ທາງກົດໝາຍ (ຄລີນິກ), ທີ່ຢູ່ບໍລິການ, ຊື່ ແລະ ນາມສະກຸນຂອງຜູ້ເບິ່ງແຍງລະບົບ, ແລະ ອີເມວ (ກະລຸນາໃຊ້ອີເມວຂອງບໍລິສັດ).​​  
  • If you have any technical issues, please email ECRS@dhcs.ca.gov.​​  

ຄໍາຮ້ອງຂໍອັດຕາຄວາມແຕກຕ່າງ​​ 

ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FQHC ແລະ RHC ຕ້ອງໄດ້ຕື່ມຂໍ້ມູນ ແລະສົ່ງແບບຟອມຄໍາຮ້ອງຂໍອັດຕາຄວາມແຕກຕ່າງຂອງ DHCS 3100 ເພື່ອສ້າງ ຫຼືປ່ຽນອັດຕາຄວາມແຕກຕ່າງຂອງ Managed Care Plan, ລະຫັດ 521 T1015 SE (ລະຫັດເດີມ 18). ແບບຟອມນີ້ຖືກອອກແບບມາເພື່ອກໍານົດອັດຕາຊົ່ວຄາວເພື່ອຈ່າຍຄືນໃຫ້ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການສໍາລັບຄວາມແຕກຕ່າງລະຫວ່າງອັດຕາ PPS ຂອງເຂົາເຈົ້າ ແລະການຈ່າຍເງິນແຜນ Medi-Cal Managed Care Plan ຂອງເຂົາເຈົ້າ.​​ 

Medicare Advantage Plan Code 529​​ 

ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FQHC ແລະ RHC ຕ້ອງຕື່ມແບບຟອມຮ້ອງຂໍ DHCS 3104 ໃຫ້ຄົບຖ້ວນ ແລະ ສົ່ງເພື່ອກຳນົດ ຫຼື ປ່ຽນແປງອັດຕາແຜນ Medicare Advantage, ລະຫັດ 529 G0466-G0470 (ເມື່ອກ່ອນແມ່ນລະຫັດ 20). ແບບຟອມນີ້ຖືກອອກແບບມາເພື່ອກຳນົດອັດຕາຊົ່ວຄາວເພື່ອຈ່າຍຄືນໃຫ້ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການສຳລັບຄວາມແຕກຕ່າງລະຫວ່າງອັດຕາ PPS ຂອງເຂົາເຈົ້າ ແລະ ການຈ່າຍເງິນຕາມແຜນ Medicare Advantage ແບບ Capitated ຂອງເຂົາເຈົ້າ.​​ 

ອັດຕາການເລີ່ມຕົ້ນຊຸດຄໍາຮ້ອງສະຫມັກ​​ 

ຊຸດແອັບພລິເຄຊັນການຕັ້ງຄ່າອັດຕາເບື້ອງຕົ້ນ FQHC/RHC, DHCS 3106, ລວມມີ:​​  

  • ຄຳແນະນຳການນຳໃຊ້ (ໜ້າ 1-4),​​  
  • ແບບຟອມການເລືອກຕັ້ງທີ່ຄາດວ່າຈະຈ່າຍ (ຫນ້າ 5-6),​​  
  • ການເລືອກຕັ້ງ (ໜ້າ 7-8),​​  
  • ສະຫຼຸບການບໍລິການໃນປະຈຸບັນໂດຍຄລີນິກ (ໜ້າ 9), ແລະ​​  
  • ສະຫຼຸບສັງລວມຂອງແພດໝໍ (ໜ້າ 10).​​  

ແບບຟອມເຫຼົ່ານີ້ຈະຖືກນໍາໃຊ້ເພື່ອກໍານົດອັດຕາ PPS ເບື້ອງຕົ້ນສໍາລັບ FQHC ແລະ RHC ທີ່ໄດ້ຮັບການອະນຸມັດໃຫມ່. ຖ້າທ່ານມີຄຳຖາມໃດໆກ່ຽວກັບແພັກເກດນີ້, ກະລຸນາສົ່ງອີເມວໄປທີ່ clinics@dhcs.ca.gov ຫຼືຕິດຕໍ່ CRTS ທີ່ເບີ (916) 650-6696.​​