ແບບຟອມສຸຂະພາບຈິດ​​ 

ແບບຟອມການຮຽກຮ້ອງຄູ່ມື Medi-Cal​​  

• MC 1982 A: Speciality Mental Health Services ການຢັ້ງຢືນ Medi-Cal ສຳລັບການຊົດເຊີຍຂອງລັດຖະບານກາງ (ສະບັບປັບປຸງ 04/2025)
  ​​ 
• DHCS 1982 B​​  ເອກະສານຢັ້ງຢືນ: ການບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບຈິດພິເສດຂອງ Medi-Cal ຮຽກຮ້ອງຂໍເງິນຄືນ - ຄ່າບໍລິຫານ​​  
• ເອື້ອມອອກໄປຫາ​​  ໄດ້​​  BHFSOps@dhcs.ca.gov​​  inbox ສໍາລັບປື້ມຄູ່ມືການອ້າງສິດທີ່ມາພ້ອມກັບການຢັ້ງຢືນແບບຟອມການຮຽກຮ້ອງນີ້.​​  
• California DHCS Medi-Cal Countywide Averages ສໍາລັບປີງົບປະມານຂອງລັດ 2023-24 Quarters 1-4​​ 
  
• ການຢັ້ງຢືນ DHCS 1982 C : ການບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບຈິດພິເສດຂອງ Medi-Cal ການຮ້ອງຂໍເງິນຄືນປະຈໍາໄຕມາດ - ຄ່າປະກັນຄຸນນະພາບ / ການທົບທວນຄືນການນໍາໃຊ້ (QA/UR)​​ 
  
• ຣ​​ ແຕ່ລະຄົນອອກໄປຫາ​​  ໄດ້​​  BHFSOps@dhcs.ca.gov​​  inbox ສໍາລັບປື້ມຄູ່ມືການອ້າງສິດທີ່ມາພ້ອມກັບການຢັ້ງຢືນແບບຟອມການຮຽກຮ້ອງນີ້.​​  
• MC 1982 D: SD/MC ການຮ້ອງຂໍເງິນຄືນປະຈໍາໄຕມາດ - ກິດຈະກໍາບໍລິຫານ Medi-Cal (MAA)​​ 
• MC 1982 G: SD/MC ການຮ້ອງຂໍເງິນຄືນປະຈໍາໄຕມາດ - ກິດຈະກໍາບໍລິຫານ Medi-Cal (MAA)​​ 

ແບບຟອມການຢັ້ງຢືນ BHIS​​ 

• DHCS 5259 (Rev. 09/2021): CSI County Approver Certification & Vendor Appointment Form​​ 
• DHCS 5268 (06/2025): FAST County Approver Certification & Vendor Appointment​​ 
  
• DHCS 5262 (Rev. 08/2025): DCR County Approver Certification and Vendor Appointment Form​​ 
  
• DHCS 5267 (12/2019): ລະບົບການຄຸ້ມຄອງຂໍ້ມູນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ (PIMS) ການຢັ້ງຢືນຜູ້ອະນຸມັດຄາວຕີ້ & ແບບຟອມນັດໝາຍຜູ້ຂາຍ​​ 

DHCS Application Portal ແບບຟອມການອະນຸມັດ​​ 

• DHCS 7000 (09/2019): ແບບຟອມການຢັ້ງຢືນຜູ້ອະນຸມັດຂອງຄາວຕີ້ – SDMC-ສຸຂະພາບຈິດ​​ 
  
• DHCS 7204 (09/2019): ແບບຟອມການຢັ້ງຢືນຜູ້ອະນຸມັດຂອງຄາວຕີ້ – SDMC-ໂຄງການເຫຼົ້າ ແລະຢາ​​ 
• DHCS 7201 (09/2019) ແບບຟອມການຢັ້ງຢືນຜູ້ອະນຸມັດຂອງຄາວຕີ້ – ລະບົບລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍ ແລະ ການເງິນ​​ 
• DHCS 7202 (09/2019) ຄາວຕີ້ອະນຸມັດແບບຟອມການຢັ້ງຢືນ – ການສໍາຫຼວດຄວາມຮັບຮູ້ຂອງຜູ້ບໍລິໂພກ​​ 

ແບບຟອມການຢັ້ງຢືນ ITWS​​  

• MC 5254: ການຢັ້ງຢືນຄູ່ຮ່ວມທຸລະກິດ ITWS​​ 
• MC 5257: ການຢັ້ງຢືນພະນັກງານ ITWS DHCS​​ 
• MC 5258: ການຢັ້ງຢືນຜູ້ຂາຍ ITWS​​ 
• MC 5273: ການຢັ້ງຢືນ ITWS County​​ 
  

ແບບຟອມການຢັ້ງຢືນສຸຂະພາບຈິດ​​ 

• DHCS 1800 (MH 300): ການປິ່ນປົວດ້ວຍໄຟຟ້າ (ECT), ແບບຟອມການຍິນຍອມເຫັນດີ​​ 
  
• DHCS 1800 SP: Electroconvulsive Treatment (ECT), ແບບຟອມການຍິນຍອມເຫັນດີ (ສະເປນ)​​ 
• DHCS 1801 (MH 302): ໃບສະໝັກຂໍການປະເມີນ, ການປະເມີນຜົນ, ແລະ ການແຊກແຊງວິກິດການ ຫຼື ການຈັດວາງເພື່ອການປະເມີນ ແລະ ການປິ່ນປົວເປັນເວລາສູງສຸດ 72 ຊົ່ວໂມງ​​ 
• DHCS 1801 SP: ຄໍາຮ້ອງສະຫມັກສໍາລັບການປະເມີນຜົນ, ການປະເມີນຜົນ, ແລະການແຊກແຊງວິກິດການສູງສຸດ 72 ຊົ່ວໂມງຫຼືສະຖານທີ່ສໍາລັບການປະເມີນຜົນແລະການປິ່ນປົວ (ສະເປນ)​​ 
  
• DHCS 1802 (MH 303): ຄຳແນະນຳຄົນເຈັບແບບບໍ່ສະໝັກໃຈ​​ 
  
• DHCS 1802 SP: ຄຳແນະນຳຄົນເຈັບທີ່ບໍ່ສະໝັກໃຈ (ສະເປນ)​​ 
  
• DHCS 1803 (MH 306): ການປະຕິເສດສິດທິຂອງຄົນເຈັບ - Talley ປະຈໍາເດືອນ​​ 
  
• DHCS 1804 (MH 307): ການປະຕິເສດສິດ/ການແຍກຕົວ ແລະການຢັບຢັ້ງ - ປະຈໍາເດືອນ​​ 
  
• DHCS 1805 (MH 308): ການປະຕິເສດສິດທິ / ການແຍກຕົວ & ການຍັບຍັ້ງ - ປະຈໍາໄຕມາດ​​ 
  
• DHCS 1806 (MH 309): ການ​ປິ່ນ​ປົວ convulsive Administered - ລາຍ​ງານ​ປະ​ຈໍາ​ໄຕ​ມາດ (ໃຊ້ DHCS 1011​)​​ 
• DHCS 1807 (MH 560): ການ​ອະ​ນຸ​ຍາດ​ສໍາ​ລັບ​ການ​ປ່ອຍ​ຂໍ້​ມູນ​ຂ່າວ​ສານ​ສຸ​ຂະ​ພາບ​ທີ່​ໄດ້​ຮັບ​ການ​ປົກ​ປ້ອງ​ແລະ​ຂໍ້​ມູນ​ຄວາມ​ລັບ​​ 
• DHCS 1807 SP: ການອະນຸຍາດການປ່ອຍຂໍ້ມູນສຸຂະພາບທີ່ມີການປົກປ້ອງ ແລະຂໍ້ມູນລັບ (ສະເປນ)​​ 
  
• DHCS 1808 (MH 1760):​​  ປະກາດການຢັ້ງຢືນການປິ່ນປົວແບບສຸມຕາມມາດຕາ 5250 (ການປິ່ນປົວແບບເລັ່ງດ່ວນ 14 ວັນ) ຫຼື 5270.15 (ເພີ່ມເຕີມ 30 ມື້ການປິ່ນປົວແບບສຸມສໍາລັບຄວາມພິການຮ້າຍແຮງ) ຂອງລະຫັດສະຫວັດດີການ ແລະສະຖາບັນ​​ 
  
• DHCS 1808 SP: ແຈ້ງການການຢັ້ງຢືນການປິ່ນປົວແບບສຸມຕາມມາດຕາ 5250 (ການປິ່ນປົວແບບສຸມ 14 ວັນ) ຫຼື 5270.15 (ການປິ່ນປົວແບບສຸມ 30 ວັນສຳລັບຄວາມພິການຮ້າຍແຮງ) ຂອງລະຫັດສະຫວັດດີການ ແລະສະຖາບັນ (ສະເປນ)​​ 
  
• DHCS 1809 (MH 1761): ແຈ້ງການການຢັ້ງຢືນສຳລັບການປິ່ນປົວແບບສຸມ 14 ມື້ເພີ່ມເຕີມ​​ 
• DHCS 1810: ສິນຄ້າຄົງຄັງຂອງຄາວຕີ້ 5150 ສິ່ງອຳນວຍຄວາມສະດວກທີ່ກຳນົດໄວ້​​ 
• DHCS 1811 (MH 5671): ການອະນຸຍາດສໍາລັບການເປີດເຜີຍຂໍ້ມູນຄົນເຈັບ​​ 
• DHCS 1812 (MH 5756): ການສະໝັກເຂົ້າສະໝັກໃຈສຳລັບຄົນພິການທາງຈິດ​​ 
• DHCS 1819 Mental Health Services Act (MHSA) Prudent Reserve Assessment/ການປະເມີນຄືນ​​ 
  
• DHCS 1820 ລາຍງານລາຍຮັບ ແລະລາຍຈ່າຍຂອງ MHSA ປະຈຳປີ ແລະການດັດສົມເອກະສານວຽກການຢັ້ງຢືນຄາວຕີ້​​ 
• DHCS 1821 MHSA: ການປັບຕົວຕໍ່ລາຍຮັບ ແລະລາຍຈ່າຍເອກະສານວຽກສະຫຼຸບ​​ 
• ແມ່ແບບລາຍງານລາຍຈ່າຍ ແລະລາຍຈ່າຍປະຈຳປີຂອງ DHCS 1822A MHSA ປະຈຳປີ ແລະຄຳແນະນຳ​​ 

ແບບຟອມສຸຂະພາບຈິດອື່ນໆ​​ 

• DHCS 1011 (11/2022): ລາຍງານປະຈໍາໄຕມາດສໍາລັບການປິ່ນປົວອາການຊັກ ແລະການຜ່າຕັດຈິດ​​ 
  
• DHCS 1012 (12/2022): ແບບຟອມຄວາມຍືດຫຍຸ່ນຂອງໂຄງການສໍາລັບສູນຟື້ນຟູສຸຂະພາບຈິດ​​ 
  
• DHCS 1013 (12/2022): ແບບຟອມຄວາມຢືດຢຸ່ນຂອງໂຄງການສໍາລັບສະຖານທີ່ສຸຂະພາບຈິດ​​ 
  
• ການສົ່ງຜ່ານໃບຢັ້ງຢືນ DHCS 1735 Medi-Cal (M/C) (09/2014)​​ 
• ຄໍາຮ້ອງສະຫມັກການຢັ້ງຢືນ DHCS 1736 ທີ່ເປັນເຈົ້າຂອງ ແລະດໍາເນີນການ (09/2014)​​ 
• DHCS 1737 ແບບຟອມສຳຫຼວດຕົນເອງຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ເປັນເຈົ້າຂອງ ແລະດຳເນີນງານໂດຍຄາວຕີ້ (09/2014)​​ 
  
• DHCS 1739 (08/2024): ຄໍາຮ້ອງຂໍການຍົກເວັ້ນໃບອະນຸຍາດວິຊາຊີບດ້ານສຸຂະພາບຈິດ​​ 
  
• DHCS 1740 (05/2020): ຄະນະຜູ້ແທນການອະນຸມັດ Tasshort-term Residential Therapeutic Program​​ 
• DHCS 1746 ຂໍ້ມູນຜູ້ອອກແບບຂອງຜູ້ອໍານວຍການ​​ 
• DHCS 1813 (08/2022): ຄໍາຮ້ອງຂໍໃບອະນຸຍາດ - ສູນຟື້ນຟູສຸຂະພາບຈິດ (MHRC)​​ 
  
• ເອກະສານຢັ້ງຢືນ DHCS 1816 ກ່ຽວກັບເງິນລູກຄ້າ (MHRC)​​ 
• DHCS 1814 (08/2022): ໃບສະໝັກຂໍໃບອະນຸຍາດ - ສະຖານທີ່ປິ່ນປົວສຸຂະພາບຈິດ (PHF)​​ 
• DHCS 1817 ໃບຢັ້ງຢືນກ່ຽວກັບເງິນຂອງຄົນເຈັບ (PHF)​​ 
  
• DHCS 1815 (1/2025): ຄໍາຮ້ອງສະຫມັກສໍາລັບໃບອະນຸຍາດພິເສດຂອງການບໍລິການຄົນເຈັບນອກໂຄງສ້າງ​​ 
  
• DHCS 1818 (07/2014) ແຈ້ງການໂອນການອະນຸມັດບັນທຶກຄະດີອາຍາ​​ 
• DHCS 3007 ປະຫວັດຄວາມເປັນມາສ່ວນຕົວ​​ 
• DHCS 3085 ການກວດສອບຄວາມເປັນມາທາງອາຍາ: ການອ້າງອີງລັກສະນະ​​ 
• ຄໍາຮ້ອງສະຫມັກ DHCS 6030 ສໍາລັບໃບອະນຸຍາດເບື້ອງຕົ້ນສໍາລັບສະຖານທີ່ປິ່ນປົວທາງຈິດວິທະຍາ (PRTF)​​ 
  
• DHCS 6031 Psychiatric Residential Treatment Facility Affidavit about Resident Money (PRTF)​​ 
  
• ການຢັ້ງຢືນປະຈໍາປີຂອງ DHCS 6032 ກ່ຽວກັບການປະຕິບັດຕາມພາກສ່ວນຍ່ອຍຂອງ G ຂອງພາກສ່ວນ 483 ຂອງຫົວຂໍ້ 42 ຂອງກົດລະບຽບຂອງລັດຖະບານກາງ​​ 
  
• DHCS 6033 ຄໍາຮ້ອງສະຫມັກສໍາລັບການຕໍ່ອາຍຸໃບອະນຸຍາດສໍາລັບສະຖານທີ່ປິ່ນປົວທາງຈິດວິທະຍາ (PRTF)​​