ການລົງໂທດດ້ານບໍລິຫານ ແລະການຄວບຄຸມການນຳໃຊ້
ກັບໄປທີ່ໜ້າຫຼັກຂອງພະແນກສືບສວນ
ກົມບໍລິການເບິ່ງແຍງສຸຂະພາບ (ພະແນກ) ມີສິດອຳນາດພາຍໃຕ້ລະຫັດສະຫວັດດີການ ແລະ ສະຖາບັນເພື່ອກຳນົດການລົງໂທດດ້ານບໍລິຫານ ແລະ ການຄວບຄຸມການນຳໃຊ້ຕໍ່ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal. ບາງຕົວຢ່າງຂອງການລົງໂທດທົ່ວໄປ ແລະການຄວບຄຸມການນໍາໃຊ້ປະກອບມີດັ່ງຕໍ່ໄປນີ້:
ການລະງັບການຈ່າຍເງິນຊົ່ວຄາວ
ການລະງັບການຈ່າຍເງິນຊົ່ວຄາວກ່ຽວຂ້ອງກັບການຫັກເງິນຄືນຢູ່ບ່ອນຈ່າຍສຳລັບການຮຽກຮ້ອງທີ່ສົ່ງມາ. ເມື່ອຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຖືກລະງັບການຈ່າຍເງິນຊົ່ວຄາວ, ເຂົາເຈົ້າອາດຈະສືບຕໍ່ຮຽກເກັບເງິນໂຄງການ Medi-Cal ສໍາລັບການບໍລິການທີ່ສະໜອງໃຫ້. ເງິນຊົດໃຊ້ທີ່ເຂົາເຈົ້າຮ້ອງຂໍນັ້ນຖືກກັກໄວ້ ແລະຖືກເກັບໄວ້ໃນບັນຊີຖືເປັນພິເສດ, ລໍຖ້າຜົນຂອງການສືບສວນ.
ເມື່ອໄດ້ຮັບຂໍ້ກ່າວຫາທີ່ໜ້າເຊື່ອຖືໄດ້ກ່ຽວກັບການສໍ້ໂກງຕາມທີ່ໄດ້ກຳນົດໄວ້ໃນໝວດຍ່ອຍ (d) ແລະ ສຳລັບການສືບສວນທີ່ຍັງຄ້າງຢູ່ພາຍໃຕ້ໂຄງການ Medi-Cal ຕໍ່ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຕາມທີ່ໄດ້ກຳນົດໄວ້ໃນມາດຕາ 14043.1, ຫຼື ການເລີ່ມຕົ້ນການລະງັບພາຍໃຕ້ມາດຕາ 14123, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຈະຕ້ອງຖືກວາງໄວ້ຊົ່ວຄາວພາຍໃຕ້ການໂຈະການຊຳລະໂດຍບໍ່ໄດ້ກຳນົດໄວ້, ຍົກເວັ້ນການລະງັບການຊຳລະເງິນ. ການຈ່າຍເງິນ ຫຼືເພື່ອໂຈະໃຫ້ເຂົາເຈົ້າພຽງແຕ່ໃນບາງສ່ວນ.
(ລະຫັດສະຫວັດດີການແລະສະຖາບັນ, ພາກທີ 14107.11 ແລະລະຫັດສະຫວັດດີການແລະສະຖາບັນພາກ 24005 [FPACT]; 42 CFR ພາກ 455.23).
ການໂຈະຊົ່ວຄາວ
ກ ການໂຈະຊົ່ວຄາວອະນຸຍາດໃຫ້ກົມສາມາດໂຈະຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຊົ່ວຄາວຈາກໂຄງການ Medi-Cal. ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ຖືກລະງັບຊົ່ວຄາວບໍ່ມີສິດໄດ້ຮັບເງິນຄືນສໍາລັບການບໍລິການໃດໆທີ່ສະຫນອງໃຫ້ຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal.
ຖ້າມັນຖືກຄົ້ນພົບວ່າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຢູ່ໃນລະຫວ່າງການສືບສວນຂອງພະແນກຫຼືອົງການບັງຄັບໃຊ້ກົດຫມາຍຂອງລັດ, ທ້ອງຖິ່ນຫຼືລັດຖະບານກາງສໍາລັບການສໍ້ໂກງຫຼືການລ່ວງລະເມີດ, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການນັ້ນຈະຖືກໂຈະຊົ່ວຄາວຈາກໂຄງການ Medi-Cal, ເຊິ່ງຈະປະກອບມີການປິດການໃຊ້ງານຊົ່ວຄາວຂອງຈໍານວນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ, ລວມທັງທີ່ຢູ່ທຸລະກິດທັງຫມົດທີ່ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃຊ້ເພື່ອຂໍເງິນຄືນຈາກໂຄງການ Medi-Cal.
(ລະຫັດສະຫວັດດີການ ແລະສະຖາບັນ 14043.36 (a))
ຂັ້ນຕອນ/ການຈຳກັດລະຫັດຢາ (P/DCL)
ທ ພະແນກຂອງລາວອາດຈະຈໍາກັດ, ສໍາລັບ 18 ເດືອນຫຼືຫນ້ອຍກວ່າ, ລະຫັດຂັ້ນຕອນຂັ້ນຕອນທີ 4 (CPT-4), ລະຫັດຢາແຫ່ງຊາດ (NDC), ລະຫັດການປິ່ນປົວທົ່ວໄປ (HCPCS) ຫຼືລະຫັດທີ່ສ້າງຕັ້ງຂຶ້ນພາຍໃຕ້ຫົວຂໍ້ II ຂອງ Health Insurance Portability & Accountability Act of 1996 (1996). ວິນາທີ. 1320d et seq.) ເຊິ່ງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃດໜຶ່ງອາດຈະເອີ້ນເກັບເງິນຄືນ ຫຼື ການຈ່າຍເງິນຄືນໃຫ້ກັບບຸກຄົນ ຫຼື ນິຕິບຸກຄົນໃດໜຶ່ງອາດຈະເຮັດໄດ້ໂດຍ, ໂຄງການ Medi-Cal ຫຼື ໂຄງການການດູແລສຸຂະພາບອື່ນໆທີ່ກົມຄຸ້ມຄອງຫາກມີເງື່ອນໄຂຕໍ່ໄປນີ້:
(1) ພະແນກກໍານົດ, ໂດຍການກວດສອບຫຼືການສືບສວນອື່ນໆ, ການບໍລິການຫຼືການເອີ້ນເກັບເງິນຫຼາຍເກີນໄປ, ຫຼືການລ່ວງລະເມີດ, ໄດ້ເກີດຂຶ້ນ, ເຊິ່ງອາດຈະລວມເຖິງການຄົ້ນພົບຂອງກົມຫຼືການກໍານົດວ່າມີການຮ້ອງຂໍເງິນຄືນພາຍໃຕ້ໂຄງການ Medi-Cal ສໍາລັບການທົດສອບເສັ້ນປະສາດ, electromyography, ຫຼືຂັ້ນຕອນ, ການທົດສອບ, ການກວດສອບ, ຫຼືການບໍລິການທາງການແພດອື່ນໆທີ່ພະແນກໄດ້ກໍານົດຫຼືບໍ່ໄດ້ກໍານົດ, ກະດານກໍານົດຫຼືການຢືນຢັນທີ່ແນ່ນອນ. ບຸກຄົນຫຼືນິຕິບຸກຄົນທີ່ຍື່ນຄໍາຮ້ອງຂໍເງິນຄືນບໍ່ມີ, ໃບຢັ້ງຢືນຫຼືໃບປະກາດສະນີຍະບັດທີ່ກໍານົດໄວ້ໃນພາກ 14170.11.
(2) ສະພາການແພດຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ ຫຼືອຳນາດການອອກໃບອະນຸຍາດອື່ນໆ ຫຼືສານທີ່ມີສິດອຳນາດໄດ້ຈຳກັດການປະຕິບັດຢາຂອງຜູ້ອອກໃບອະນຸຍາດ ຫຼືການໃຫ້ການດູແລສຸຂະພາບ, ແລະຂໍ້ຈຳກັດດັ່ງກ່າວກີດຂວາງຜູ້ຮັບໃບອະນຸຍາດຈາກການບໍລິການທີ່ອາດຈະໄດ້ຮັບເງິນຄືນຈາກໂຄງການ Medi-Cal ຫຼືໂຄງການການດູແລສຸຂະພາບອື່ນໆທີ່ຄຸ້ມຄອງໂດຍກົມ.
(ລະຫັດສະຫວັດດີການ ແລະສະຖາບັນ, ມາດຕາ 14044 (a)(1), 22 ລະຫັດກົດລະບຽບຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ (CCR) ພາກທີ 51481, 51485, 54209).
ການລົງໂທດທາງແພ່ງ (CMP)
ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຫຼືບຸກຄົນໃດຫນຶ່ງທີ່ນໍາສະເຫນີຫຼືສາເຫດທີ່ຈະຖືກນໍາສະເຫນີການຮຽກຮ້ອງການບໍລິການຕໍ່ເຈົ້າຫນ້າທີ່, ພະນັກງານ, ຫຼືຕົວແທນຂອງລັດ, ຫຼືຂອງພະແນກຫຼືອົງການໃດຫນຶ່ງຕາມທີ່ໄດ້ກໍານົດໄວ້ໃນກົດຫມາຍຂອງລັດທີ່ເຫມາະສົມ, ທີ່ຜູ້ອໍານວຍການກໍານົດແມ່ນສໍາລັບລາຍການທາງການແພດຫຼືອື່ນໆຫຼືການບໍລິການທີ່ບຸກຄົນນັ້ນຮູ້ຫຼືມີເຫດຜົນທີ່ຈະຮູ້; (a) ບໍ່ໄດ້ສະໜອງໃຫ້ຕາມທີ່ຮຽກຮ້ອງ, ຫຼື (b) ການຈ່າຍເງິນທີ່ອາດຈະບໍ່ເຮັດພາຍໃຕ້ໂຄງການໃນກໍລະນີຕໍ່ໄປນີ້:
(1) ເມື່ອບຸກຄົນຫຼືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໄດ້ຖືກໂຈະຈາກການມີສ່ວນຮ່ວມໃນ th e ໂຄງການ, ຫຼື (2) ເມື່ອກົມກໍານົດວ່າການບໍລິການຫຼືລາຍການທີ່ອ້າງເອົາຢ່າງຫຼວງຫຼາຍແມ່ນເກີນຄວາມຕ້ອງການຂອງບຸກຄົນຫຼືມີຄຸນນະພາບທີ່ບໍ່ໄດ້ມາດຕະຖານທີ່ໄດ້ຮັບການຍອມຮັບຢ່າງເປັນມືອາຊີບຂອງການດູແລສຸຂະພາບ, ຫຼື (3) ເມື່ອກົມກໍານົດວ່າບຸກຄົນໄດ້ສະແດງຮູບແບບການເອີ້ນເກັບເງິນເກີນທີ່ລ່ວງລະເມີດຂອງໂຄງການ, ຫຼື (4) ເມື່ອພະແນກກໍານົດຄໍາຮ້ອງຂໍການຊໍາລະທີ່ບຸກຄົນໃດນຶ່ງມີເຈດຕະນາ ຫຼືເຈດຕະນາ. ຕໍ່ກັບໂຄງການ Medi-Cal; ຫຼື (c) ຖືກສົ່ງໃນການລະເມີດຂໍ້ຕົກລົງລະຫວ່າງບຸກຄົນແລະລັດ, ຈະຖືກລົງໂທດນອກເຫນືອຈາກການລົງໂທດອື່ນໆທີ່ອາດຈະຖືກກໍານົດໄວ້ໃນກົດຫມາຍ, ການລົງໂທດເງິນແພ່ງບໍ່ເກີນສາມເທົ່າຂອງຈໍານວນເງິນທີ່ຖືກຮຽກຮ້ອງສໍາລັບແຕ່ລະລາຍການຫຼືການບໍລິການ. ສໍາລັບການສືບຕໍ່ລະເມີດໂດຍເຈດຕະນາ, ການລົງໂທດເງິນແພ່ງບໍ່ເກີນສາມເທົ່າຂອງຈໍານວນເງິນທີ່ອ້າງສໍາລັບແຕ່ລະລາຍການຫຼືການບໍລິການອາດຈະຖືກບັງຄັບສໍາລັບແຕ່ລະມື້ທີ່ການລະເມີດຍັງສືບຕໍ່.
ຜູ້ອໍານວຍການຈະຕ້ອງມີຄວາມຕັ້ງໃຈທີ່ຈະປະເມີນຄ່າລົງໂທດທາງແພ່ງແລະຕ້ອງຮັບຜິດຊອບການເກັບເງິນຄ່າປັບໃໝ.
(2) ການລົງໂທດທາງແພ່ງອາດຈະຖືກວາງໄວ້ໃນສະຖານະການດັ່ງຕໍ່ໄປນີ້:
(A) ຖ້າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການນຳສະເໜີ ຫຼືສາເຫດທີ່ຈະຖືກສະເໜີຂໍການຊຳລະໂດຍໂຄງການ Medi-Cal ທີ່ມີດັ່ງນີ້:
(i) ໃບບິນບໍ່ຖືກຕ້ອງ, ແລະແມ່ນສໍາລັບການບໍລິການຫຼືລາຍການທີ່ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໄດ້ຮັບແຈ້ງການເຕືອນສອງຫຼືຫຼາຍກວ່ານັ້ນກ່ຽວກັບການເອີ້ນເກັບເງິນທີ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງ, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການອາດຈະ, ນອກເຫນືອຈາກການລົງໂທດອື່ນໆທີ່ອາດຈະຖືກກໍານົດໄວ້ໃນກົດຫມາຍ, ຈະຖືກລົງໂທດທາງແພ່ງຫນຶ່ງຮ້ອຍໂດລາ (100 ໂດລາ) ຕໍ່ການຮຽກຮ້ອງ, ຫຼືເຖິງສອງເທົ່າຂອງຈໍານວນເງິນທີ່ຖືກຮຽກຮ້ອງບໍ່ຖືກຕ້ອງສໍາລັບແຕ່ລະລາຍການຫຼືການບໍລິການ, ອັນໃດກໍ່ຕາມ.
(ii) ສໍາລັບການບໍລິການຫຼືລາຍການທີ່ພະແນກຮຽກຮ້ອງຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການເພື່ອໃຊ້ໃນການຄິດໄລ່ເງິນຄືນ Medi-Cal ຫຼືໃນການຄິດໄລ່ແລະມອບຫມາຍອັດຕາການຈ່າຍເງິນຄືນ Medi-Cal, ບົດລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບການຮຽກຮ້ອງແມ່ນຖືກຄິດໄລ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງ, ແລະຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໄດ້ຮັບແຈ້ງການເຕືອນສອງຫຼືຫຼາຍກວ່ານັ້ນກ່ຽວກັບລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ບໍ່ເຫມາະສົມ, ນອກຈາກນັ້ນ, ທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບການຄິດໄລ່ອື່ນໆຂອງ substanti. ການລົງໂທດທີ່ອາດຈະຖືກກໍານົດໄວ້ໃນກົດຫມາຍ, ຈະຖືກລົງໂທດທາງແພ່ງຫນຶ່ງຮ້ອຍໂດລາ (100 ໂດລາ) ຕໍ່ການປັບຕົວໂດຍກົມກັບຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ສົ່ງໂດຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ, ຫຼືສູງເຖິງສອງເທົ່າຂອງຈໍານວນເງິນທີ່ຖືກຮຽກຮ້ອງທີ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງສໍາລັບແຕ່ລະລາຍການຫຼືການບໍລິການ, ອັນໃດຈະໃຫຍ່ກວ່າ.
(ຂ) ຖ້າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການນຳສະເໜີ ຫຼືສາເຫດທີ່ຈະຖືກສະເໜີຂໍການຊຳລະໂດຍໂຄງການ Medi-Cal ທີ່ມີດັ່ງນີ້:
(i) ຮຽກເກັບທີ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງ, ແລະແມ່ນສໍາລັບການບໍລິການຫຼືລາຍການທີ່ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໄດ້ຮັບແຈ້ງການເຕືອນສາມຫຼືຫຼາຍກວ່ານັ້ນກ່ຽວກັບການເອີ້ນເກັບເງິນທີ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງ, ຫຼືໄດ້ຮັບການປະເມີນການລົງໂທດພາຍໃຕ້ວັກ (A), ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການອາດຈະ, ນອກເຫນືອຈາກການລົງໂທດອື່ນໆທີ່ອາດຈະຖືກກໍານົດໄວ້ໃນກົດຫມາຍ, ຈະຖືກລົງໂທດທາງແພ່ງຂອງຫນຶ່ງພັນໂດລາ ($ 1,000) ຕໍ່ການຮຽກຮ້ອງແຕ່ລະຄັ້ງ, ຫຼືສູງເຖິງສາມຄັ້ງ. ຍິ່ງໃຫຍ່ກວ່າ.
(ii) ສໍາລັບການບໍລິການຫຼືລາຍການທີ່ພະແນກຮ້ອງຂໍຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການເພື່ອໃຊ້ໃນການຄິດໄລ່ການຊົດເຊີຍຄືນ Medi-Cal ຫຼືໃນການຄິດໄລ່ແລະມອບຫມາຍອັດຕາການຈ່າຍເງິນຄືນ Medi-Cal, ແລະລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບການຮຽກຮ້ອງແມ່ນຖືກຄິດໄລ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງ, ແລະຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໄດ້ຮັບແຈ້ງການເຕືອນສາມຫຼືຫຼາຍກວ່ານັ້ນກ່ຽວກັບລາຍງານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ບໍ່ເຫມາະສົມທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບການຄິດໄລ່ຫຼື substate ທີ່ຄ້າຍຄືກັນ. ວັກຍ່ອຍ (A), ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການອາດຈະ, ນອກເຫນືອຈາກການລົງໂທດອື່ນໆທີ່ອາດຈະຖືກກໍານົດໄວ້ໃນກົດຫມາຍ, ຈະຖືກລົງໂທດທາງແພ່ງຫນຶ່ງພັນໂດລາ (1,000 ໂດລາ) ຕໍ່ການປັບຕົວໂດຍພະແນກຕໍ່ກັບຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ສົ່ງໂດຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ, ຫຼືສາມເທົ່າຂອງຈໍານວນເງິນທີ່ອ້າງສໍາລັບແຕ່ລະລາຍການຫຼືການບໍລິການ, ອັນໃດຈະໃຫຍ່ກວ່າ.
(ລະຫັດສະຫວັດດີການ ແລະສະຖາບັນ, ພາກທີ 14123.2, 14123.25 (c), 22 ກົດລະບຽບຂອງຄາລິຟໍເນຍ (CCR) ພາກທີ 51485.1).
ນະໂຍບາຍບໍ່ຈໍາແນກ ແລະການເຂົ້າເຖິງພາສາ
