ບ້ານ ບຸກຄົນ ການກວດສອບ ແລະ ການສືບສວນ​​ 

ການກວດສອບແລະການສືບສວນ​​ 

ຮຽນຮູ້ກ່ຽວກັບ ຄວາມຊື່ສັດຂອງໂຄງການ​​ 

ພາລະກິດ​​ 

ການກວດສອບ ແລະ ການສືບສວນ (A&I) ແມ່ນໜ່ວຍງານຄວາມຊື່ສັດຂອງໂຄງການທີ່ຖືກກຳນົດໄວ້ສຳລັບໂຄງການ Medicaid ຂອງລັດ California - Medi-Cal. ພາລະກິດຂອງ A&I ແມ່ນເພື່ອປົກປ້ອງ ແລະ ເສີມຂະຫຍາຍຄວາມຊື່ສັດຂອງໂຄງການສຸຂະພາບທີ່ບໍລິຫານໂດຍ DHCS. ເພື່ອປະຕິບັດສິ່ງນີ້, A&I ດຳເນີນການກວດສອບດ້ານການເງິນ ແລະ ການປະຕິບັດຕາມ, ລວມທັງການທົບທວນການນຳໃຊ້ຫຼັງການຈ່າຍເງິນຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal ຫຼັງການບໍລິການ; ດຳເນີນການກວດສອບການປະຕິບັດຕາມ ແລະ ການກວດສອບທາງການແພດຂອງແຜນການດູແລທາງການແພດ, ທັນຕະກຳ ແລະ ສຸຂະພາບພຶດຕິກຳ; ກຳນົດ ແລະ ສືບສວນການສໍ້ໂກງ, ການສູນເສຍ ແລະ ການລ່ວງລະເມີດຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ ແລະ ຜູ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal, ໂດຍເນັ້ນໃສ່ການປ້ອງກັນການສໍ້ໂກງ; ຮັບປະກັນຄວາມຮັບຜິດຊອບຂອງເງິນທຶນດູແລສຸຂະພາບຂອງລັດ ແລະ ລັດຖະບານກາງໂດຍການກູ້ຄືນການຈ່າຍເງິນເກີນທີ່ລະບຸໄວ້; ດຳເນີນການກວດສອບໃນສະຖານທີ່ເປັນສ່ວນໜຶ່ງຂອງຂະບວນການລົງທະບຽນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal; ໃຫ້ການຊ່ວຍເຫຼືອດ້ານວິຊາການ (ດ້ານການເງິນ ແລະ ການແພດ) ສຳລັບການພັດທະນາ ແລະ ການປັບປຸງໂຄງການສຸຂະພາບ DHCS ແລະ ນະໂຍບາຍທີ່ກ່ຽວຂ້ອງ; ແລະ ໃຫ້ການຊ່ວຍເຫຼືອດ້ານວິຊາການ ແລະ ຂໍ້ມູນການກວດສອບເພື່ອສະໜັບສະໜູນການລິເລີ່ມ ແລະ ຈຸດປະສົງທາງດ້ານການເງິນດູແລສຸຂະພາບ ເຊັ່ນ: ການກຳນົດອັດຕາຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ.​​ 

ພະແນກ​​ 

A&I ແມ່ນປະກອບດ້ວຍພະແນກການດັ່ງຕໍ່ໄປນີ້ແລະສາຂາສະຫນັບສະຫນູນການບໍລິຫານ.​​  

  • ພະແນກທົບທວນສັນຍາ ແລະ ການລົງທະບຽນ (CERD) ດຳເນີນການທົບທວນ ແລະ ການກວດສອບທາງການແພດ ແລະ ການປະຕິບັດຕາມທີ່ລັດກຳນົດ ເພື່ອກວດສອບການປະຕິບັດຕາມຂໍ້ກຳນົດຂອງສັນຍາສຳລັບລະບົບການຈັດສົ່ງທີ່ມີການຈັດຕັ້ງຂອງ Drug Medi-Cal ແລະ ແຜນການດູແລສຸຂະພາບທາງການແພດ, ທັນຕະກຳ ແລະ ພຶດຕິກຳ. ວຽກງານອື່ນໆທີ່ປະຕິບັດໂດຍ CERD ລວມມີການທົບທວນການນຳໃຊ້ສຸຂະພາບທາງດ້ານພຶດຕິກຳຫຼັງການບໍລິການ ແລະ ຫຼັງການຈ່າຍເງິນຕາມທີ່ລັດຖະບານກາງກຳນົດ; ການທົບທວນການລົງທະບຽນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຢູ່ໃນສະຖານທີ່ຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal ທີ່ມີຄວາມສ່ຽງສູງ ແລະ ປານກາງ; ການທົບທວນໃນສະຖານທີ່ສຳລັບການຮັບຮອງສະຖານທີ່ ແລະ ການຮັບຮອງຄືນໃໝ່ຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການສຸຂະພາບຈິດພິເສດທີ່ເປັນເຈົ້າຂອງ ຫຼື ດຳເນີນການໂດຍເຂດປົກຄອງ; ແລະ ການທົບທວນການປະຕິບັດຕາມສັນຍາຂອງພາກສ່ວນທີສາມອື່ນໆທີ່ຮ້ອງຂໍ.​​ 
  • ພະແນກກວດສອບ ດ້ານການເງິນ ແລະ ການກວດສອບການປະຕິບັດຕາມກົດລະບຽບຂອງ Medi-Cal ແລະ ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຄົນເຈັບໃນໂຄງການ DHCS ອື່ນໆ (ໂຮງໝໍສຸກເສີນ ແລະ ສະຖານທີ່ດູແລໄລຍະຍາວ). ການທົບທວນ ແລະ ການກວດສອບເຫຼົ່ານີ້ຢືນຢັນວ່າການຈ່າຍເງິນໃຫ້ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ ແລະ ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ລາຍງານຂອງພວກເຂົາແມ່ນຖືກຕ້ອງ, ຖືກຕ້ອງ ແລະ ສອດຄ່ອງກັບກົດໝາຍ, ລະບຽບການ ແລະ ຈຸດປະສົງຂອງໂຄງການ. ຂໍ້ມູນທີ່ໄດ້ຮັບການກວດສອບແລ້ວກໍ່ຖືກສະໜອງໃຫ້ເພື່ອຊ່ວຍໃນຈຸດປະສົງການກຳນົດອັດຕາຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ.​​ 
  • ພະແນກສຸຂະພາບຄົນເຈັບນອກ ແລະ ສຸຂະພາບພຶດຕິກຳ (FROBHD) ດຳເນີນການທົບທວນດ້ານການເງິນ ແລະ ການປະຕິບັດຕາມກົດລະບຽບຂອງ Medi-Cal ແລະ ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການສຸຂະພາບຄົນເຈັບນອກ ແລະ ສຸຂະພາບພຶດຕິກຳອື່ນໆຂອງໂຄງການ DHCS, ລວມທັງສູນສຸຂະພາບທີ່ມີຄຸນວຸດທິຈາກລັດຖະບານກາງ, ຄລີນິກສຸຂະພາບຊົນນະບົດ, ອົງການສຶກສາທ້ອງຖິ່ນ, ການຄຸ້ມຄອງກໍລະນີເປົ້າໝາຍ, ການຂົນສົ່ງທາງການແພດສຸກເສີນທາງພື້ນດິນ, ສຸຂະພາບຈິດພິເສດ, ການຊ່ວຍເຫຼືອລ້າການປ້ອງກັນ ແລະ ການປິ່ນປົວການໃຊ້ສານເສບຕິດ, ແລະ ລະບົບການຈັດສົ່ງທີ່ມີການຈັດຕັ້ງໂດຍ Medi-Cal. ການທົບທວນ ແລະ ການກວດສອບເຫຼົ່ານີ້ຢືນຢັນການຈ່າຍເງິນໃຫ້ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ ແລະ ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ລາຍງານຂອງພວກເຂົາແມ່ນຖືກຕ້ອງ, ຖືກຕ້ອງ ແລະ ສອດຄ່ອງກັບກົດໝາຍ, ລະບຽບການ ແລະ ຈຸດປະສົງຂອງໂຄງການ. ຂໍ້ມູນທີ່ໄດ້ຮັບການກວດສອບແລ້ວກໍ່ຖືກສະໜອງໃຫ້ເພື່ອຊ່ວຍໃນຈຸດປະສົງການກຳນົດອັດຕາຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ.​​ 
  • ພະແນກສືບສວນ (ID) ດຳເນີນການສືບສວນດ້ານການບໍລິຫານ ແລະ ຄະດີອາຍາເພື່ອແກ້ໄຂການສໍ້ໂກງ, ການເສຍເງິນ ແລະ ການລ່ວງລະເມີດໃນໂຄງການ Medi-Cal ແລະ ໂຄງການ DHCS ອື່ນໆ. ກິດຈະກຳສະເພາະລວມມີການວິເຄາະຂໍ້ມູນການສໍ້ໂກງ, ສາຍດ່ວນການສໍ້ໂກງ Medi-Cal ແລະ ການຮັບຄຳຮ້ອງທຸກ, ການກວດສອບການສືບສວນ, ການສືບສວນການສໍ້ໂກງຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ, ແລະ ການສືບສວນການສໍ້ໂກງຜູ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ.​​ 
  • ສາຂາບໍລິການຄຸ້ມຄອງບໍລິຫານວາງແຜນ, ຊີ້ທິດທາງ, ແລະປະສານງານການບໍລິການບໍລິຫານເພື່ອສະຫນັບສະຫນູນ A&I, ລວມທັງການລາຍງານງົບປະມານແລະການຕິດຕາມ, ການຊື້, ສັນຍາ, ການຕິດຕາມບັນຊີການສະຫມັກ, ນິຕິກໍາ, ຊັບພະຍາກອນມະນຸດ, ການປະສານງານການກວດສອບພາຍນອກ, ການຝຶກອົບຮົມ, ການພັດທະນາວິຊາຊີບແລະອົງການຈັດຕັ້ງ, ການພັດທະນາເວັບໄຊທ໌, ຂໍ້ມູນ ການປ່ອຍ, ບັນທຶກສາທາລະນະປະຕິບັດການຮ້ອງຂໍ, ແລະການດໍາເນີນງານສະຖານທີ່.​​ 

ລາຍງານການສໍ້ໂກງ Medi-Cal​​ 

ການສໍ້ໂກງການດູແລສຸຂະພາບແມ່ນອາດຊະຍາກໍາ.​​