ບ້ານ ບຸກຄົນ ການກວດສອບ ແລະ ການສືບສວນ​​ 

ການກວດສອບແລະການສືບສວນ​​ 

ຮຽນຮູ້ກ່ຽວກັບ ຄວາມຊື່ສັດຂອງໂຄງການ​​ 

ພາລະກິດ​​ 

ການກວດສອບ ແລະ ການສືບສວນ (A&I) ແມ່ນໜ່ວຍຄວາມສົມບູນຂອງແຜນງານທີ່ກຳນົດໄວ້ສຳລັບໂຄງການ Medicaid ຂອງຄາລິຟໍເນຍ – Medi-Cal. ພາລະກິດຂອງ A&I ແມ່ນເພື່ອປົກປ້ອງ ແລະເສີມຂະຫຍາຍຄວາມສົມບູນຂອງບັນດາໂຄງການສຸຂະພາບທີ່ຄຸ້ມຄອງໂດຍ DHCS. ເພື່ອເຮັດສິ່ງນີ້, A&I ດໍາເນີນການກວດສອບດ້ານການເງິນແລະການປະຕິບັດຕາມ, ລວມທັງການທົບທວນຄືນການນໍາໃຊ້ຫລັງການຈ່າຍເງິນຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal; ປະຕິບັດການປະຕິບັດຕາມແລະການກວດສອບທາງການແພດຂອງແຜນການດູແລທາງການແພດ, ແຂ້ວແລະພຶດຕິກໍາການຄຸ້ມຄອງສຸຂະພາບ; ກໍານົດແລະສືບສວນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal ແລະຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດການສໍ້ໂກງ, ສິ່ງເສດເຫຼືອ, ແລະການລ່ວງລະເມີດ, ເນັ້ນຫນັກໃສ່ການປ້ອງກັນການສໍ້ໂກງ; ຮັບປະກັນຄວາມຮັບຜິດຊອບຂອງກອງທຶນການດູແລສຸຂະພາບຂອງລັດແລະລັດຖະບານກາງໂດຍການຟື້ນຟູການຈ່າຍເງິນເກີນທີ່ລະບຸໄວ້; ດໍາເນີນການກວດສອບຢູ່ບ່ອນເປັນສ່ວນໜຶ່ງຂອງຂະບວນການລົງທະບຽນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal; ສະຫນອງການຊ່ວຍເຫຼືອດ້ານວິຊາການ (ທາງດ້ານການເງິນແລະການແພດ) ສໍາລັບການພັດທະນາແລະການປັບປຸງໂຄງການສຸຂະພາບຂອງ DHCS ແລະນະໂຍບາຍທີ່ກ່ຽວຂ້ອງ; ແລະສະຫນອງການຊ່ວຍເຫຼືອດ້ານວິຊາການແລະຂໍ້ມູນການກວດສອບເພື່ອສະຫນັບສະຫນູນການລິເລີ່ມດ້ານການເງິນການດູແລສຸຂະພາບແລະຈຸດປະສົງເຊັ່ນການກໍານົດອັດຕາຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ.​​ 

ພະແນກ​​ 

A&I ແມ່ນປະກອບດ້ວຍພະແນກການດັ່ງຕໍ່ໄປນີ້ແລະສາຂາສະຫນັບສະຫນູນການບໍລິຫານ.​​  

  • Contract and Enrollment Review Division (CERD) conducts state mandated medical and compliance reviews and audits to verify compliance with contractual requirements for the Drug Medi-Cal Organized Delivery Systems and medical, dental and behavioral health managed care plans. Other work performed by CERD includes federally mandated post-service, post-payment behavioral health utilization reviews; provider enrollment onsite reviews of high and moderate risk prospective Medi-Cal providers; onsite reviews for site certification and recertification of county-owned or operated Specialty Mental Health providers; and other requested third-party contract compliance reviews.​​ 
  • Financial Review Inpatient Division (FRID) conducts financial and compliance reviews and audits of Medi-Cal and other DHCS programs’ inpatient providers (acute hospitals and long-term care facilities). These reviews and audits verify that payments to providers and their reported costs are valid, accurate and in compliance with governing laws, regulations, and program intent. Audited data is also provided to assist with provider rate setting purposes.​​ 
  • Financial Review Outpatient and Behavioral Health Division (FROBHD) conducts financial and compliance reviews and audits of Medi-Cal and other DHCS programs’ outpatient and behavioral health providers, including Federally Qualified Health Centers, Rural Health Clinics, Local Educational Agency, Targeted Case Management, Ground Emergency Medical Transportation, Specialty Mental Health, Substance Abuse Prevention and Treatment Block Grant, and Drug Medi-Cal Organized Delivery System. These reviews and audits verify payments to providers and their reported costs are valid, accurate and in compliance with governing laws, regulations, and program intent. Audited data is also provided to assist with provider rate setting purposes.​​ 
  • Investigations Division (ID) conducts administrative and criminal investigations to address fraud, waste, and abuse in Medi-Cal and other DHCS programs. Specific activities include fraud data analytics, Medi-Cal fraud Hotline and complaint intake, investigative audits, provider fraud investigations, and beneficiary fraud investigations.​​ 
  • ສາຂາບໍລິການຄຸ້ມຄອງບໍລິຫານວາງແຜນ, ຊີ້ທິດທາງ, ແລະປະສານງານການບໍລິການບໍລິຫານເພື່ອສະຫນັບສະຫນູນ A&I, ລວມທັງການລາຍງານງົບປະມານແລະການຕິດຕາມ, ການຊື້, ສັນຍາ, ການຕິດຕາມບັນຊີການສະຫມັກ, ນິຕິກໍາ, ຊັບພະຍາກອນມະນຸດ, ການປະສານງານການກວດສອບພາຍນອກ, ການຝຶກອົບຮົມ, ການພັດທະນາວິຊາຊີບແລະອົງການຈັດຕັ້ງ, ການພັດທະນາເວັບໄຊທ໌, ຂໍ້ມູນ ການປ່ອຍ, ບັນທຶກສາທາລະນະປະຕິບັດການຮ້ອງຂໍ, ແລະການດໍາເນີນງານສະຖານທີ່.​​ 

ລາຍງານການສໍ້ໂກງ Medi-Cal​​ 

ການສໍ້ໂກງການດູແລສຸຂະພາບແມ່ນອາດຊະຍາກໍາ.​​