ແບບຟອມໂຄງການອະນຸລັກການໄດ້ຍິນຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ​​ 

ເນື່ອງຈາກບົດລາຍງານທີ່ໄດ້ຮັບປະລິມານສູງ, ທ່ານຈະບໍ່ໄດ້ຮັບການຢືນຢັນຂອງບົດລາຍງານທີ່ໄດ້ຮັບ. ກະລຸນາໃຊ້ແບບຟອມໂຄງການອະນຸລັກການໄດ້ຍິນ (HCP) ເທົ່ານັ້ນ.  ສໍາລັບຄໍາແນະນໍາທາງອີເມລ໌, ແຟັກຫຼືທາງໄປສະນີ, ກະລຸນາເບິ່ງ ຄໍາແນະນໍາທາງໄປສະນີ ທີ່ລະບຸໄວ້ຂ້າງລຸ່ມນີ້.​​   

ເພື່ອເບິ່ງ ຫຼືບັນທຶກແບບຟອມໃສ່ຄອມພິວເຕີຂອງທ່ານ, ທ່ານຕ້ອງມີ Adobe Acrobat.  ຖ້າທ່ານບໍ່ມີ Adobe Acrobat Reader, Acrobat Reader ລຸ້ນລ້າສຸດແມ່ນມີໃຫ້ດາວໂຫຼດໄດ້ຟຣີທີ່ ເວັບໄຊຂອງ Adobe (ບໍ່ແມ່ນ DHCS).​​   

ແບບຟອມ HCP — ກະລຸນາໃຊ້ພຽງແຕ່ແບບຟອມ HCP ຂອງລັດທີ່ໃຫ້ໄວ້ຂ້າງລຸ່ມນີ້​​ 

• ບົດລາຍງານປະຈຳປີຂອງການທົດສອບການໄດ້ຍິນ PM 100 (pdf)  
  ແບບຟອມນີ້ອາດຈະຖືກສົ່ງອີເມວ, ແຟັກ ຫຼື ສົ່ງໄປໃຫ້ HCP. ກະລຸນາເບິ່ງ ຄໍາແນະນໍາ ຂ້າງລຸ່ມນີ້.  ​​ 
• ຄຳຮ້ອງຂໍການຍົກເວັ້ນການກວດການໄດ້ຍິນ PM 359 (pdf)
  ກະລຸນາໝາຍເຫດ: ແບບຟອມນີ້ອາດຈະຖືກສົ່ງອີເມວ, ແຟັກ ຫຼື ສົ່ງໄປໃຫ້ HCP. ກະລຸນາເບິ່ງ ຄໍາແນະນໍາ ຂ້າງລຸ່ມນີ້.  ​​ 
• ຄໍາຮ້ອງສະຫມັກສໍາລັບການລົງທະບຽນເປັນ School Audiometrist DHCS 101 (pdf)
  ** ກະລຸນາຮັບຊາບ: ແບບຟອມນີ້ມີຂໍ້ມູນລັບ ແລະ/ຫຼື ຕ້ອງການລາຍເຊັນຕົ້ນສະບັບ. 
                          ແບບຟອມນີ້ຈະຕ້ອງຖືກສົ່ງໄປຫາ ທີ່ຢູ່ HCP ທີ່ລະບຸໄວ້ຂ້າງລຸ່ມນີ້.​​ 
• ການລົງທະບຽນອົງການທີ່ຕັ້ງໃຈໃຫ້ບໍລິການທົດສອບການໄດ້ຍິນ PM 210 (pdf)
  ** ກະລຸນາຮັບຊາບ: ແບບຟອມນີ້ມີຂໍ້ມູນລັບ ແລະ/ຫຼື ຕ້ອງການລາຍເຊັນຕົ້ນສະບັບ. 
                          ແບບຟອມນີ້ຈະຕ້ອງຖືກສົ່ງໄປຫາ ທີ່ຢູ່ HCP ທີ່ລະບຸໄວ້ຂ້າງລຸ່ມນີ້.​​ 

ຖ້າບັນທຶກຫຼືສົ່ງອີເມວແບບຟອມຂອງເຈົ້າ​​ 

1. ແບບຟອມແມ່ນແບບຟອມ PDF ແລະທ່ານຕ້ອງມີ Adobe Acrobat Reader.  ຖ້າທ່ານບໍ່ມີ Adobe Acrobat Reader, ເວີຊັນຫຼ້າສຸດແມ່ນມີໃຫ້ດາວໂຫຼດໄດ້ຟຣີທີ່ ເວັບໄຊຂອງ Adobe (ບໍ່ແມ່ນ DHCS).​​  
2. ໃສ່ຊື່ໂຮງຮຽນເມືອງໃສ່ແບບຟອມ, ບັນທຶກ ແລະປິດແບບຟອມ​​ 
3. ເປີດແບບຟອມຄືນໃໝ່ເພື່ອຮັບປະກັນຂໍ້ມູນ ແລະ/ຫຼື ການປ່ຽນແປງຂອງທ່ານໄດ້ຖືກບັນທຶກໄວ້​​ 
4. ໃສ່ຂໍ້ມູນຂອງທ່ານໃສ່ແບບຟອມ​​  
5. ບັນທຶກແລະປິດແບບຟອມ​​ 
6. ກ່ອນທີ່ຈະສົ່ງອີເມວແບບຟອມ, ໃຫ້ກວດເບິ່ງແບບຟອມເພື່ອຮັບປະກັນວ່າຂໍ້ມູນຂອງທ່ານທັງຫມົດໄດ້ຖືກບັນທຶກໄວ້​​ 
7. ສົ່ງອີເມວແບບຟອມໄປຫາທີ່ຢູ່ອີເມວ HCP ທີ່ລະບຸໄວ້ຂ້າງລຸ່ມນີ້​​ 
8. ກະລຸນາໃຊ້ພຽງແຕ່ແບບຟອມ HCP ທີ່ສະຫນອງໃຫ້ຢູ່ໃນເວັບໄຊທ໌ນີ້​​ 
9. ກະລຸນາສັງເກດ: ແບບຟອມ PM 100 ແລະ PM 359 ສາມາດສົ່ງອີເມວ ຫຼືແຟັກໄດ້ເທົ່ານັ້ນ.  ແບບຟອມອື່ນໆທັງໝົດທີ່ຕ້ອງມີລາຍເຊັນຕົ້ນສະບັບ ແລະ/ຫຼື ມີຂໍ້ມູນເປັນຄວາມລັບຈະຕ້ອງຖືກສົ່ງໄປໄປສະນີທີ່ຢູ່ຂ້າງລຸ່ມນີ້.​​  

ຄໍາແນະນໍາທາງໄປສະນີ​​ 

• ອີເມວ: hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov   ກະລຸນາຮັບຊາບ: ພຽງແຕ່ແບບຟອມ PM 100 ແລະ/ຫຼື PM 359 ເທົ່ານັ້ນທີ່ອາດຈະຖືກສົ່ງອີເມວ, ແຟັກ ຫຼື ທາງໄປສະນີ.  ແບບຟອມອື່ນໆທັງໝົດຕ້ອງການລາຍເຊັນຕົ້ນສະບັບ ແລະ/ຫຼື ມີຂໍ້ມູນທີ່ເປັນຄວາມລັບ ແລະຕ້ອງຖືກສົ່ງໄປຫາທີ່ຢູ່ HCP ທີ່ລະບຸໄວ້ຂ້າງລຸ່ມນີ້.​​ 
• ແຟັກ: (916) 323-5316 - ກະລຸນາສັງເກດ: ພຽງແຕ່ແບບຟອມ PM 100 ແລະ/ຫຼື PM 359 ເທົ່ານັ້ນທີ່ອາດຈະຖືກສົ່ງອີເມວ, ແຟັກ ຫຼື ສົ່ງທາງໄປສະນີ.  ແບບຟອມອື່ນໆທັງໝົດຕ້ອງການລາຍເຊັນຕົ້ນສະບັບ ແລະ/ຫຼື ມີຂໍ້ມູນທີ່ເປັນຄວາມລັບ ແລະຕ້ອງຖືກສົ່ງໄປຫາທີ່ຢູ່ HCP ທີ່ລະບຸໄວ້ຂ້າງລຸ່ມນີ້.​​ 
• ອີເມລ: ** ແບບຟອມທັງໝົດອາດຈະຖືກສົ່ງໄປຫາທີ່ຢູ່ HCP ທີ່ລະບຸໄວ້ຂ້າງລຸ່ມນີ້.​​  

ໂຄງການອະນຸລັກການໄດ້ຍິນ
ບໍລິການການແພດເດັກ
ກົມຮັກສາສຸຂະພາບ
PO ກ່ອງ 997413, MS 8102
Sacramento, CA 95899-7413​​