ແບບຟອມການຮຽກຮ້ອງ Conlan ອອນໄລນ໌
ກັບຄືນໄປຫາ Medi-Cal Out-of-Pocket Reiburnment (Conlan)
ຊຸດການຮຽກຮ້ອງ Conlan
ແພັກເກດການຮຽກຮ້ອງຂອງ Conlan ຂ້າງລຸ່ມນີ້ມີໃຫ້ເຈົ້າເພື່ອ (1) ຕື່ມຂໍ້ມູນທາງອອນລາຍ ແລະພິມ ຫຼື (2) ພິມ ແລະຕື່ມຂໍ້ມູນດ້ວຍຕົນເອງ, ຖ້າທ່ານຕ້ອງການຂໍເງິນຄືນ (ຄືນເງິນ) ຈາກໂຄງການ Medi-Cal ສໍາລັບຄ່າປິ່ນປົວ, ຮ້ານຂາຍຢາ, ແລະ/ຫຼື ແຂ້ວທີ່ເຈົ້າຈ່າຍ.
Conlan ອ້າງເອົາເນື້ອໃນຊອງ
ຊອງການຮ້ອງຂໍ Conlan ທີ່ສໍາເລັດຈະຕ້ອງປະກອບມີທັງຫມົດດັ່ງຕໍ່ໄປນີ້:
ສຳເນົາບັດປະຈຳຕົວຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal (BIC).
- ຫຼັກຖານການຈ່າຍເງິນ. ຕົວຢ່າງປະກອບມີສໍາເນົາຂອງເຊັກທີ່ຍົກເລີກຈາກທະນາຄານ (ດ້ານຫນ້າແລະດ້ານຫລັງ), ໃບຮັບເງິນຈາກຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ທ່ານຈ່າຍ, ຫຼັກຖານການຈ່າຍເງິນເອເລັກໂຕຣນິກ, ຫຼືສໍາເນົາໃບສັ່ງເງິນ. ການປະກາດອາດຈະຖືກນໍາໃຊ້ໃນບາງສະຖານະການເພື່ອອະທິບາຍ, ເສີມ, ຫຼືສະຫນັບສະຫນູນເອກະສານຂ້າງເທິງ.
ສໍາລັບການບໍລິການເຫຼົ່ານັ້ນທີ່ຕ້ອງການການອະນຸຍາດຈາກ Medi-Cal, ເອກະສານຈາກແພດ ຫຼືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການດ້ານທັນຕະກໍາທີ່ສະແດງໃຫ້ເຫັນເຖິງຄວາມຈໍາເປັນທາງການແພດສໍາລັບການບໍລິການ.
ໃບແຈ້ງຍອດການເກັບເງິນທີ່ຊີ້ບອກເຖິງວັນທີຂອງການບໍລິການ; ແລະ ລະຫັດການບໍລິການ ແລະ/ຫຼື ລະຫັດການບໍລິການທີ່ທ່ານໄດ້ຈ່າຍນອກຖົງໃຫ້ກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ.
ແບບຟອມການຮ້ອງຂໍ Medi-Cal ສໍາເລັດສໍາລັບການຊົດເຊີຍຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ (DHCS 4521)
ແບບຟອມບັນທຶກຂໍ້ມູນຜູ້ຮັບເງິນ (STD 204) ທີ່ຕື່ມຂໍ້ມູນຄົບຖ້ວນແລ້ວ
ການອະນຸຍາດສຳລັບການເປີດເຜີຍຂໍ້ມູນ (MC 220) - ທາງເລືອກ
ການແຕ່ງຕັ້ງຜູ້ຕາງໜ້າທີ່ໄດ້ຮັບອະນຸຍາດ (MC 382) - ທາງເລືອກ
ເອກະສານອ້າງອີງຜູ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດທີ່ສໍາຄັນ
ອ້າງເອົາວັນທີສົ່ງຊອງ
ຊຸດເອກະສານຮຽກຮ້ອງສິດຜົນປະໂຫຍດຕ້ອງໄດ້ຮັບພາຍໃນ 1 ປີນັບຈາກວັນທີໃຫ້ບໍລິການ ຫຼື 90 ວັນນັບຈາກວັນທີທີ່ອອກບັດ Medi-Cal ຂອງຜູ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ, ອັນໃດເກີດຂຶ້ນພາຍຫຼັງ.
ຊອງການຮຽກຮ້ອງທາງໄປສະນີ
ສົ່ງຊຸດຄຳຮ້ອງຂໍ Conlan ທີ່ກອກຂໍ້ມູນຄົບຖ້ວນແລ້ວໄປຫາກົມບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບ (DHCS) ທີ່:
ສູນບໍລິການຜູ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ
ປ ກ່ອງ138008
Sacramento, CA 95813
Conlan ຄໍາຖາມທີ່ຖາມເລື້ອຍໆ (FAQs)
ກະລຸນາອ້າງອີງເຖິງ ຄຳຖາມທີ່ຖືກຖາມເລື້ອຍໆກ່ຽວກັບ Conlan ສຳລັບຄຳຕອບຕໍ່ຄຳຖາມທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບ Conlan ຂອງທ່ານ.