ບ້ານ ຄວາມສົມບູນຂອງໂປຣແກຣມ​​ 

ຄວາມສົມບູນຂອງໂປຣແກຣມ​​ 

ຄວາມຊື່ສັດຂອງໂປຣແກຣມແມ່ນຫຍັງ?​​ 

ຄວາມຊື່ສັດຂອງໂຄງການໝາຍຄວາມວ່າເງິນຂອງຜູ້ເສຍພາສີຖືກໃຊ້ຈ່າຍໃນທາງທີ່ຖືກຕ້ອງ: ໃນການດູແລຜູ້ທີ່ຕ້ອງການມັນ. DHCS ເບິ່ງແຍງ Medi-Cal, ເຊິ່ງເປັນໂຄງການ Medicaid ທີ່ໃຫຍ່ທີ່ສຸດໃນປະເທດ, ເຊິ່ງໃຫ້ບໍລິການແກ່ຊາວຄາລິຟໍເນຍຫຼາຍກວ່າ 14 ລ້ານຄົນ (ຫຼາຍກວ່າໜຶ່ງໃນສາມຂອງຜູ້ຢູ່ອາໄສ), ແລະ ຄຸ້ມຄອງເງິນຫຼາຍກວ່າ 200 ຕື້ໂດລາໃນແຕ່ລະປີ.​​ 

To protect Medi-Cal, DHCS uses strong oversight, audits, fraud detection, investigations, cost recovery, and partnerships with law enforcement. Most providers and members follow the rules, but preventing fraud, waste, and abuse, and ensuring that Medi-Cal is the payer of last resort, is critical so every dollar goes where it should.​​ 

ວິທີທີ່ DHCS ປົກປ້ອງ Medi-Cal​​ 

  • ການລົງທະບຽນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ: ກ່ອນທີ່ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຈະສາມາດເຂົ້າຮ່ວມ Medi-Cal ໄດ້, DHCS ຈະກວດສອບໃບສະໝັກຢ່າງໃກ້ຊິດເພື່ອຮັບປະກັນວ່າພວກມັນຕອບສະໜອງຄວາມຕ້ອງການທີ່ເຂັ້ມແຂງຂອງລັດ ແລະ ລັດຖະບານກາງ:​​ 
    • ການກວດສອບ: ກວດສອບກັບລາຍຊື່ການຍົກເວັ້ນຂອງລັດຖະບານກາງ ແລະ ຖານຂໍ້ມູນການຢຸດຕິການຈ້າງງານ.​​ 
    • ໃບອະນຸຍາດ ແລະ ໃບຢັ້ງຢືນ: ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຕ້ອງຮັກສາການອະນຸຍາດທີ່ເໝາະສົມເພື່ອດຳເນີນງານ.​​ 
    • ຄວາມເປັນເຈົ້າຂອງ ແລະ ການຄວບຄຸມ: DHCS ຮຽກຮ້ອງໃຫ້ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການເປີດເຜີຍເຈົ້າຂອງ ແລະ ບຸກຄົນທັງໝົດທີ່ມີຜົນປະໂຫຍດໃນການຄວບຄຸມ ແລະ ໃຫ້ລາຍລະອຽດທີ່ລະບຸຕົວຕົນ. ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຕ້ອງສະແດງໃຫ້ເຫັນວ່າພວກເຂົາມີທຸລະກິດທີ່ຖືກຕ້ອງຕາມກົດໝາຍ ແລະ ດຳເນີນງານຢ່າງຄົບຖ້ວນ ພ້ອມດ້ວຍສິ່ງອຳນວຍຄວາມສະດວກ, ພະນັກງານ, ການປະກັນໄພ ແລະ ສັນຍາເຊົ່າ ຫຼື ຫຼັກຖານການເປັນເຈົ້າຂອງທີ່ໄດ້ເຊັນແລ້ວ ເພື່ອຮັບປະກັນຄວາມໂປ່ງໃສ ແລະ ການປະຕິບັດຕາມ.​​ 
    • ການໄປຢ້ຽມຢາມສະຖານທີ່ ແລະ ການກວດສອບປະຫວັດ: ສຳລັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ມີຄວາມສ່ຽງສູງ, DHCS ດຳເນີນການໄປຢ້ຽມຢາມດ້ວຍຕົນເອງ, ການກວດສອບລາຍນິ້ວມື, ແລະ ການກວດສອບປະຫວັດດ້ານການບໍລິຫານ ແລະ ປະຫວັດຄະດີອາຍາ.​​ 
    • ການຢຸດການລົງທະບຽນ: DHCS ສາມາດຢຸດການລົງທະບຽນຊົ່ວຄາວສຳລັບປະເພດຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ມີຄວາມສ່ຽງສູງຕໍ່ການສໍ້ໂກງ.​​ 
  • ການກວດສອບ ແລະ ການສືບສວນ: DHCS ມີທີມງານຜູ້ກວດສອບທົ່ວລັດ, ນັກຄົ້ນຄວ້າທີ່ຖືກຮັບຮອງ, ແພດໝໍ ແລະ ນັກວິທະຍາສາດຂໍ້ມູນຢູ່ໃນຫ້ອງການພາກສະໜາມທົ່ວລັດ. ລັດຄາລິຟໍເນຍແມ່ນໜຶ່ງໃນສອງລັດໃນປະເທດທີ່ອົງການ Medicaid ຈ້າງເຈົ້າໜ້າທີ່ຮັກສາສັນຕິພາບທີ່ມີອາວຸດ ແລະ ສາບານຕົວທີ່ມີຄວາມສາມາດທາງກົດໝາຍໃນການປະຕິບັດໝາຍຄົ້ນ.​​ 
    • ການກວດສອບ: ການທົບທວນຄືນແຜນສຸຂະພາບທາງການແພດ, ທັນຕະກຳ ແລະ ສຸຂະພາບທາງດ້ານພຶດຕິກຳ ແລະ ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການເພື່ອຢືນຢັນວ່າການບໍລິການ ແລະ ການຮຽກເກັບເງິນແມ່ນຖືກຕ້ອງ.​​ 
    • ການກວດຫາການສໍ້ໂກງ: ການວິເຄາະຂໍ້ມູນຂັ້ນສູງລະບຸການຮຽກຮ້ອງທີ່ໜ້າສົງໄສກ່ອນການຈ່າຍເງິນ.​​ 
    • ການສືບສວນ: DHCS ສືບສວນການຮ້ອງຮຽນ ແລະ ສາເຫດຂອງການສໍ້ໂກງ, ຢຸດການຈ່າຍເງິນ ແລະ ຢຸດຕິການບໍລິການເມື່ອຈຳເປັນ, ແລະ ຮຽກຮ້ອງເງິນຄືນ.​​ 
    • ການຮ່ວມມືກັບແຜນປະກັນສຸຂະພາບຂອງ Medi-Cal: DHCS ຮ່ວມມືກັບທີມງານຄວາມຊື່ສັດຂອງໂຄງການຂອງແຕ່ລະແຜນການເພື່ອແບ່ງປັນຂໍ້ມູນ, ປະສານງານການສືບສວນ ແລະ ແກ້ໄຂຄວາມຊື່ສັດຂອງໂຄງການເປັນບູລິມະສິດຮ່ວມກັນໃນທົ່ວລັດ.​​ 
    • ການຮ່ວມມືດ້ານການບັງຄັບໃຊ້ກົດໝາຍ: DHCS ສົ່ງຕໍ່ຄະດີການສໍ້ໂກງທີ່ໜ້າເຊື່ອຖືໄປຫາກະຊວງຍຸຕິທຳລັດຄາລິຟໍເນຍ ເພື່ອດຳເນີນຄະດີທາງອາຍາ.​​ 
  • ຄວາມຮັບຜິດຊອບ ແລະ ການຊົດເຊີຍຂອງພາກສ່ວນທີສາມ: Medi-Cal ແມ່ນຜູ້ຈ່າຍທາງເລືອກສຸດທ້າຍ. DHCS ຮັບປະກັນວ່າພາກສ່ວນອື່ນໆຈ່າຍກ່ອນ ແລະ ໄດ້ຮັບເງິນຄືນເມື່ອຈຳເປັນຈາກ:​​ 
    • ພາກສ່ວນທີສາມທີ່ຮັບຜິດຊອບ: ໄດ້ຮັບເງິນຄືນຈາກການຕົກລົງ, ຄຳຕັດສິນ, ຫຼື ລາງວັນທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບສະມາຊິກ Medi-Cal ເມື່ອພາກສ່ວນທີສາມຕ້ອງຮັບຜິດຊອບຕໍ່ການບາດເຈັບ, ເຊັ່ນ: ອຸບັດຕິເຫດລົດຍົນ, ກໍລະນີການປະຕິບັດທີ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງ, ການຮຽກຮ້ອງຄ່າຊົດເຊີຍຂອງຜູ້ອອກແຮງງານ, ແລະ ຊັບສິນ.​​ 
    • ການຄຸ້ມຄອງສຸຂະພາບອື່ນໆ: ຫຼີກລ່ຽງຄ່າໃຊ້ຈ່າຍ Medi-Cal ທີ່ບໍ່ຈຳເປັນໂດຍການຢືນຢັນວ່າສະມາຊິກມີປະກັນໄພອື່ນໆທີ່ຄວນຈ່າຍກ່ອນເມື່ອໃດ. DHCS ອາດຈະຈ່າຍຄ່າປະກັນໄພສຳລັບສະມາຊິກທີ່ມີອາການທາງການແພດບາງຢ່າງເມື່ອມັນມີປະສິດທິພາບດ້ານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍ, ເຊິ່ງຊ່ວຍປະຢັດເງິນຫຼາຍພັນລ້ານໂດລາໃນແຕ່ລະປີ.​​ 
    • ການຈ່າຍເງິນເກີນຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ: ໄດ້ຮັບເງິນຄືນຈາກການກວດສອບ ແລະ ການປັບຕົວຍ້ອນຫຼັງ.​​ 
  • ການມີສິດໄດ້ຮັບ Medi-Cal: DHCS ຢືນຢັນວ່າມີພຽງແຕ່ຊາວຄາລິຟໍເນຍທີ່ມີສິດໄດ້ຮັບເທົ່ານັ້ນທີ່ໄດ້ຮັບ Medi-Cal​​ 
    • ການກວດສອບສິດໄດ້ຮັບ: ຜູ້ສະໝັກຈະຖືກກວດສອບໃນເວລາລົງທະບຽນ ແລະ ປະຈຳປີ (ເລີ່ມແຕ່ເດືອນມັງກອນ 2027, ຜູ້ໃຫຍ່ບາງຄົນຈະຖືກກວດສອບສິດໄດ້ຮັບທຸກໆຫົກເດືອນ).​​ 
    • ການຈັບຄູ່ຂໍ້ມູນທາງອີເລັກໂທຣນິກ: ຢືນຢັນລາຍຮັບ, ຕົວຕົນ, ແລະປັດໄຈການມີສິດໄດ້ຮັບອື່ນໆ.​​ 
    • ການຢັ້ງຢືນການຢູ່ອາໄສ: ການກວດສອບລາຍໄຕມາດປ້ອງກັນການລົງທະບຽນໃນຫຼາຍກວ່າໜຶ່ງລັດ​​ 
    • ການທົບທວນການປະຕິບັດຕາມ: DHCS ກວດສອບເອກະສານກໍລະນີຂອງເຂດ ແລະ ເສີມສ້າງນະໂຍບາຍເພື່ອຫຼຸດຜ່ອນຄວາມຜິດພາດ ແລະ ການຈ່າຍເງິນທີ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງ.​​ 

ຊັບ​ພະ​ຍາ​ກອນ​​ 

ລາຍງານການສໍ້ໂກງ, ການເສຍສິ່ງເສດເຫຼືອ ຫຼື ການລ່ວງລະເມີດ​​ 

ລູກສອນຊີ້ໄປທາງຂວາ​​ 

ເອກະສານຂໍ້ມູນຄວາມສົມບູນຂອງໂຄງການ​​ 

ລູກສອນຊີ້ໄປທາງຂວາ​​