ຄວາມສົມບູນຂອງໂປຣແກຣມ
ຄວາມຊື່ສັດຂອງໂປຣແກຣມແມ່ນຫຍັງ?
ຄວາມຊື່ສັດຂອງໂຄງການໝາຍຄວາມວ່າເງິນຂອງຜູ້ເສຍພາສີຖືກໃຊ້ຈ່າຍໃນທາງທີ່ຖືກຕ້ອງ: ໃນການດູແລຜູ້ທີ່ຕ້ອງການມັນ. DHCS ເບິ່ງແຍງ Medi-Cal, ເຊິ່ງເປັນໂຄງການ Medicaid ທີ່ໃຫຍ່ທີ່ສຸດໃນປະເທດ, ເຊິ່ງໃຫ້ບໍລິການແກ່ຊາວຄາລິຟໍເນຍຫຼາຍກວ່າ 14 ລ້ານຄົນ (ຫຼາຍກວ່າໜຶ່ງໃນສາມຂອງຜູ້ຢູ່ອາໄສ), ແລະ ຄຸ້ມຄອງເງິນຫຼາຍກວ່າ 200 ຕື້ໂດລາໃນແຕ່ລະປີ.
ເພື່ອປົກປ້ອງ Medi-Cal, DHCS ໃຊ້ການຊີ້ນຳທີ່ເຂັ້ມແຂງ, ການກວດສອບ, ການກວດຫາການສໍ້ໂກງ, ການສືບສວນ, ການກູ້ຄືນຄ່າໃຊ້ຈ່າຍ, ແລະ ການຮ່ວມມືກັບໜ່ວຍງານບັງຄັບໃຊ້ກົດໝາຍ. ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ ແລະ ສະມາຊິກສ່ວນໃຫຍ່ປະຕິບັດຕາມກົດລະບຽບ, ແຕ່ການປ້ອງກັນການສໍ້ໂກງ, ການເສຍ, ແລະ ການລ່ວງລະເມີດ, ແລະ ການຮັບປະກັນວ່າ Medi-Cal ເປັນຜູ້ຈ່າຍເງິນທາງເລືອກສຸດທ້າຍ, ແມ່ນສິ່ງສຳຄັນຫຼາຍ ດັ່ງນັ້ນທຸກໆໂດລາຈຶ່ງໄປໃນບ່ອນທີ່ມັນຄວນຈະເປັນ.
ວິທີທີ່ DHCS ປົກປ້ອງ Medi-Cal
- ການລົງທະບຽນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ: ກ່ອນທີ່ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຈະສາມາດເຂົ້າຮ່ວມ Medi-Cal ໄດ້, DHCS ຈະກວດສອບໃບສະໝັກຢ່າງໃກ້ຊິດເພື່ອຮັບປະກັນວ່າພວກມັນຕອບສະໜອງຄວາມຕ້ອງການທີ່ເຂັ້ມແຂງຂອງລັດ ແລະ ລັດຖະບານກາງ:
- ການກວດສອບ: ກວດສອບກັບລາຍຊື່ການຍົກເວັ້ນຂອງລັດຖະບານກາງ ແລະ ຖານຂໍ້ມູນການຢຸດຕິການຈ້າງງານ.
- ໃບອະນຸຍາດ ແລະ ໃບຢັ້ງຢືນ: ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຕ້ອງຮັກສາການອະນຸຍາດທີ່ເໝາະສົມເພື່ອດຳເນີນງານ.
- ຄວາມເປັນເຈົ້າຂອງ ແລະ ການຄວບຄຸມ: DHCS ຮຽກຮ້ອງໃຫ້ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການເປີດເຜີຍເຈົ້າຂອງ ແລະ ບຸກຄົນທັງໝົດທີ່ມີຜົນປະໂຫຍດໃນການຄວບຄຸມ ແລະ ໃຫ້ລາຍລະອຽດທີ່ລະບຸຕົວຕົນ. ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຕ້ອງສະແດງໃຫ້ເຫັນວ່າພວກເຂົາມີທຸລະກິດທີ່ຖືກຕ້ອງຕາມກົດໝາຍ ແລະ ດຳເນີນງານຢ່າງຄົບຖ້ວນ ພ້ອມດ້ວຍສິ່ງອຳນວຍຄວາມສະດວກ, ພະນັກງານ, ການປະກັນໄພ ແລະ ສັນຍາເຊົ່າ ຫຼື ຫຼັກຖານການເປັນເຈົ້າຂອງທີ່ໄດ້ເຊັນແລ້ວ ເພື່ອຮັບປະກັນຄວາມໂປ່ງໃສ ແລະ ການປະຕິບັດຕາມ.
- ການໄປຢ້ຽມຢາມສະຖານທີ່ ແລະ ການກວດສອບປະຫວັດ: ສຳລັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ມີຄວາມສ່ຽງສູງ, DHCS ດຳເນີນການໄປຢ້ຽມຢາມດ້ວຍຕົນເອງ, ການກວດສອບລາຍນິ້ວມື, ແລະ ການກວດສອບປະຫວັດດ້ານການບໍລິຫານ ແລະ ປະຫວັດຄະດີອາຍາ.
- ການຢຸດການລົງທະບຽນ: DHCS ສາມາດຢຸດການລົງທະບຽນຊົ່ວຄາວສຳລັບປະເພດຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ມີຄວາມສ່ຽງສູງຕໍ່ການສໍ້ໂກງ.
- ການກວດສອບ ແລະ ການສືບສວນ: DHCS ມີທີມງານຜູ້ກວດສອບທົ່ວລັດ, ນັກຄົ້ນຄວ້າທີ່ຖືກຮັບຮອງ, ແພດໝໍ ແລະ ນັກວິທະຍາສາດຂໍ້ມູນຢູ່ໃນຫ້ອງການພາກສະໜາມທົ່ວລັດ. ລັດຄາລິຟໍເນຍແມ່ນໜຶ່ງໃນສອງລັດໃນປະເທດທີ່ອົງການ Medicaid ຈ້າງເຈົ້າໜ້າທີ່ຮັກສາສັນຕິພາບທີ່ມີອາວຸດ ແລະ ສາບານຕົວທີ່ມີຄວາມສາມາດທາງກົດໝາຍໃນການປະຕິບັດໝາຍຄົ້ນ.
- ການກວດສອບ: ການທົບທວນຄືນແຜນສຸຂະພາບທາງການແພດ, ທັນຕະກຳ ແລະ ສຸຂະພາບທາງດ້ານພຶດຕິກຳ ແລະ ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການເພື່ອຢືນຢັນວ່າການບໍລິການ ແລະ ການຮຽກເກັບເງິນແມ່ນຖືກຕ້ອງ.
- ການກວດຫາການສໍ້ໂກງ: ການວິເຄາະຂໍ້ມູນຂັ້ນສູງລະບຸການຮຽກຮ້ອງທີ່ໜ້າສົງໄສກ່ອນການຈ່າຍເງິນ.
- ການສືບສວນ: DHCS ສືບສວນການຮ້ອງຮຽນ ແລະ ສາເຫດຂອງການສໍ້ໂກງ, ຢຸດການຈ່າຍເງິນ ແລະ ຢຸດຕິການບໍລິການເມື່ອຈຳເປັນ, ແລະ ຮຽກຮ້ອງເງິນຄືນ.
- ການຮ່ວມມືກັບແຜນປະກັນສຸຂະພາບຂອງ Medi-Cal: DHCS ຮ່ວມມືກັບທີມງານຄວາມຊື່ສັດຂອງໂຄງການຂອງແຕ່ລະແຜນການເພື່ອແບ່ງປັນຂໍ້ມູນ, ປະສານງານການສືບສວນ ແລະ ແກ້ໄຂຄວາມຊື່ສັດຂອງໂຄງການເປັນບູລິມະສິດຮ່ວມກັນໃນທົ່ວລັດ.
- ການຮ່ວມມືດ້ານການບັງຄັບໃຊ້ກົດໝາຍ: DHCS ສົ່ງຕໍ່ຄະດີການສໍ້ໂກງທີ່ໜ້າເຊື່ອຖືໄປຫາກະຊວງຍຸຕິທຳລັດຄາລິຟໍເນຍ ເພື່ອດຳເນີນຄະດີທາງອາຍາ.
- ຄວາມຮັບຜິດຊອບ ແລະ ການຊົດເຊີຍຂອງພາກສ່ວນທີສາມ: Medi-Cal ແມ່ນຜູ້ຈ່າຍທາງເລືອກສຸດທ້າຍ. DHCS ຮັບປະກັນວ່າພາກສ່ວນອື່ນໆຈ່າຍກ່ອນ ແລະ ໄດ້ຮັບເງິນຄືນເມື່ອຈຳເປັນຈາກ:
- ພາກສ່ວນທີສາມທີ່ຮັບຜິດຊອບ: ໄດ້ຮັບເງິນຄືນຈາກການຕົກລົງ, ຄຳຕັດສິນ, ຫຼື ລາງວັນທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບສະມາຊິກ Medi-Cal ເມື່ອພາກສ່ວນທີສາມຕ້ອງຮັບຜິດຊອບຕໍ່ການບາດເຈັບ, ເຊັ່ນ: ອຸບັດຕິເຫດລົດຍົນ, ກໍລະນີການປະຕິບັດທີ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງ, ການຮຽກຮ້ອງຄ່າຊົດເຊີຍຂອງຜູ້ອອກແຮງງານ, ແລະ ຊັບສິນ.
- ການຄຸ້ມຄອງສຸຂະພາບອື່ນໆ: ຫຼີກລ່ຽງຄ່າໃຊ້ຈ່າຍ Medi-Cal ທີ່ບໍ່ຈຳເປັນໂດຍການຢືນຢັນວ່າສະມາຊິກມີປະກັນໄພອື່ນໆທີ່ຄວນຈ່າຍກ່ອນເມື່ອໃດ. DHCS ອາດຈະຈ່າຍຄ່າປະກັນໄພສຳລັບສະມາຊິກທີ່ມີອາການທາງການແພດບາງຢ່າງເມື່ອມັນມີປະສິດທິພາບດ້ານຄ່າໃຊ້ຈ່າຍ, ເຊິ່ງຊ່ວຍປະຢັດເງິນຫຼາຍພັນລ້ານໂດລາໃນແຕ່ລະປີ.
- ການຈ່າຍເງິນເກີນຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ: ໄດ້ຮັບເງິນຄືນຈາກການກວດສອບ ແລະ ການປັບຕົວຍ້ອນຫຼັງ.
- ການມີສິດໄດ້ຮັບ Medi-Cal: DHCS ຢືນຢັນວ່າມີພຽງແຕ່ຊາວຄາລິຟໍເນຍທີ່ມີສິດໄດ້ຮັບເທົ່ານັ້ນທີ່ໄດ້ຮັບ Medi-Cal
- ການກວດສອບສິດໄດ້ຮັບ: ຜູ້ສະໝັກຈະຖືກກວດສອບໃນເວລາລົງທະບຽນ ແລະ ປະຈຳປີ (ເລີ່ມແຕ່ເດືອນມັງກອນ 2027, ຜູ້ໃຫຍ່ບາງຄົນຈະຖືກກວດສອບສິດໄດ້ຮັບທຸກໆຫົກເດືອນ).
- ການຈັບຄູ່ຂໍ້ມູນທາງອີເລັກໂທຣນິກ: ຢືນຢັນລາຍຮັບ, ຕົວຕົນ, ແລະປັດໄຈການມີສິດໄດ້ຮັບອື່ນໆ.
- ການຢັ້ງຢືນການຢູ່ອາໄສ: ການກວດສອບລາຍໄຕມາດປ້ອງກັນການລົງທະບຽນໃນຫຼາຍກວ່າໜຶ່ງລັດ
- ການທົບທວນການປະຕິບັດຕາມ: DHCS ກວດສອບເອກະສານກໍລະນີຂອງເຂດ ແລະ ເສີມສ້າງນະໂຍບາຍເພື່ອຫຼຸດຜ່ອນຄວາມຜິດພາດ ແລະ ການຈ່າຍເງິນທີ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງ.
ຊັບພະຍາກອນ
- ເອກະສານຂໍ້ມູນຄວາມຊື່ສັດຂອງໂຄງການ (ມັງກອນ 2026)
- ຄຳຖາມທີ່ຖືກຖາມເລື້ອຍໆ (ມີນາ 2026)
- ການຕອບສະໜອງຕໍ່ CMS ກ່ຽວກັບຍຸດທະສາດການກວດສອບຄວາມຖືກຕ້ອງຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຄືນໃໝ່ (ມິຖຸນາ 2026)
- ຂ່າວຂອງ DHCS ກ່ຽວກັບການເລື່ອນເວລາ IHSS (ພຶດສະພາ 2026)
- ຈົດໝາຍເລື່ອນເວລາ CMS ໄຕມາດທີ 1 ປີ 2026 (ພຶດສະພາ 2026)
- ການຕອບສະໜອງຕໍ່ການຮ້ອງຂໍຂອງ CMS ສຳລັບແຜນປະຕິບັດງານດ້ານຄວາມຊື່ສັດຂອງໂຄງການ (ກຸມພາ 2026)
- ການຮ້ອງຂໍແຜນປະຕິບັດງານດ້ານຄວາມຊື່ສັດຂອງໂຄງການຂອງສູນບໍລິການ Medicare ແລະ Medicaid (CMS) (ມັງກອນ 2026)
