Формы отчетов о расходах на услуги учреждений Департамента здравоохранения (DHCS) доступны для скачивания. Отдел отслеживания отчетов о расходах (CRTS) получает заполненные формы отчетов о расходах. CRTS будет обновлять формы и документы по мере их появления.
Формы представляют собой файлы Adobe Acrobat PDF и файлы Microsoft Excel. Если вы не можете получить доступ к форме и хотите запросить ее копию, отправьте электронное письмо по адресу FRDaudits.Questions@dhcs.ca.gov или свяжитесь с CRTS по телефону (916) 650-6696.
Внимание! Все формы могут быть пересмотрены. При подготовке нового отчета о расходах воспользуйтесь формами с этого веб-сайта, чтобы убедиться, что используется самая последняя версия. Подача устаревших форм может быть отклонена CRTS и потребует повторной подачи обновленных форм.
Примечание. Во избежание отклонения вам необходимо предоставить соответствующее заявление о сертификации DocuSign вместе с каждым отчетом о расходах.
Стационарная программа
Формы и документы по долгосрочному уходу
Индивидуальное учреждение промежуточной помощи - поставщик
Поставщики услуг индивидуального промежуточного ухода за лицами с нарушениями развития (ICF-DDH/N) должны ежегодно заполнять и представлять отчет о расходах по форме DHCS 3076. Отчет о расходах требует раскрытия определенной информации и финансовых эксплуатационных расходов учреждения и программы Medi-Cal.
Индивидуальное учреждение промежуточного ухода - Home Office
Департаменты внутренних дел ICF-DDH/N должны ежегодно заполнять и представлять отчет о расходах на внутренний бизнес DHCS 3099. Отчет о затратах предназначен для сетевых организаций, эксплуатирующих или контролирующих два (2) или более объектов ICF-DDH/N. Отчет о расходах требует раскрытия определенной информации Министерством внутренних дел и распределения расходов Министерства внутренних дел по различным объектам ICF-DDH/N.
Если у вас есть вопросы относительно этих форм, отправьте электронное письмо по адресу
ICFDDHN.Questions@dhcs.ca.gov или свяжитесь с CRTS по телефону (916) 650-6696.
Амбулаторная программа
Формы и документы федерально квалифицированного медицинского центра/сельской поликлиники (FQHC/RHC)
Поставщики услуг здравоохранения FQHC/RHC/Indian Health Services Memorandum of Agreement (IHS-MOA) и офисы внутренних дел FQHC/RHC должны заполнить и предоставить электронный протокол подачи рабочих листов Medi-Cal DHCS 3088.
Домашний офис - Шесть (6) или меньше
Независимые поставщики услуг FQHC/RHC, имеющие шесть (6) или менее клиник FQHC/RHC, должны заполнить и предоставить отчет о расходах Министерства внутренних дел США по форме 3089 для установления ставок (прогнозируемых или фактических) будущей системы оплаты (PPS) и запрос на изменение объема услуг (CSOSR). Эти поставщики являются частью сетевой организации или организации с несколькими клиниками, которая управляет как минимум двумя (2) или более клиниками здравоохранения или одним (1) FQHC/RHC и немедицинской организацией/предприятием.
Домашний офис - семь (7) или больше
Независимые поставщики услуг FQHC/RHC, имеющие семь (7) или более клиник FQHC/RHC, должны заполнить и предоставить отчет о расходах в Министерство внутренних дел по форме DHCS 3089.1 для установления ставок PPS (прогнозируемых или фактических) и CSOSR. Эти поставщики являются частью сетевой организации или организации с несколькими клиниками, которая управляет как минимум двумя (2) или более клиниками здравоохранения или одним (1) FQHC/RHC и немедицинской организацией/предприятием.
Установление ставки до января 1, 2021
Поставщики FQHC и RHC с датами окончания финансового периода (FPE) до января 1, 2021 должны заполнить и предоставить отчет о расходах DHCS 3090 для определения своей ставки PPS.
Установление ставки после января 1, 2021
Поставщики услуг FQHC и RHC с датами FPE после 1 января 2021 должны заполнить и предоставить отчет о затратах DHCS 3090 (после FPE в январе 1, 2021) для определения ставки PPS.
Изменение в запросе на объем услуг до января 1, 2021
Поставщики FQHC и RHC с датами FPE до января 1, 2021 должны заполнить и отправить форму DHCS 3096 CSOSR, чтобы запросить корректировку ставки PPS, если соблюдены определенные критерии.
Изменение в запросе на объем услуг после января 1, 2021
Поставщики FQHC и RHC с датами FPE после 1 января 2021 должны заполнить и отправить форму CSOSR DHCS 3096 (после FPE января 1, 2021), чтобы запросить корректировку ставки PPS, если соблюдены определенные критерии.
Запрос на сверку (обновлено в октябре 31, 2024)
Поставщики услуг FQHC и RHC должны ежегодно заполнять и отправлять запрос на сверку DHCS 3097, чтобы DHCS мог выполнять сверки по планам управляемого медицинского обслуживания (MCP) и перекрестным визитам Medicare, чтобы гарантировать выплату клиникам суммы, равной их ставке PPS.
В соответствии с разделом 14105.201 Кодекса социального обеспечения и учреждений (W&I), Департамент здравоохранения и социальных служб разработал целевое повышение ставок (TRI) для поставщиков услуг в рамках программы Medi-Cal, действующее для дат предоставления услуг в январе 1, 2024 или позднее. Более подробную информацию о TRI можно найти на странице Medi-Cal Targeted Provider Rate Increases and Investments.
Раздел 14087.325(d) Кодекса W&I требует от MCP возмещать расходы поставщикам FQHC и RHC, заключившим с ними контракт, способом, который не меньше уровня и суммы оплаты, которую MCP произвел бы за тот же объем услуг, если бы услуги были предоставлены поставщиком, не являющимся FQHC или RHC. Хотя ставки TRI не оказывают прямого влияния на поставщиков FQHC или RHC, DHCS признает, что в некоторых случаях увеличение ставок MCP, выплачиваемых поставщикам, не являющимся поставщиками FQHC и RHC, может привести к тому, что MCP повысят договорные ставки, выплачиваемые поставщикам FQHC и RHC. Поставщики FQHC и RHC должны включать все платежи MCP в запросы на сверку, включая любые увеличенные платежи в результате TRI.
Исходя из графика внедрения TRI, DHCS продлевает срок подачи запроса на сверку данных DHCS 3097 на конец финансового года (FYE) 2024 года для поставщиков FQHC и RHC с концом финансового года (FYE) с 31 января по 30 сентября. Продление призвано предоставить поставщикам FQHC и RHC достаточно времени для получения и регистрации всех платежей MCP, включая любые, возникающие в результате TRI. Запрос на сверку DHCS 3097 за 2024 финансовый год для поставщиков FQHC и RHC с финансовым годом между 31 января и 30 сентября должен быть подан до 31 марта, 2025.
- Запрос на сверку DHCS 3097 можно получить только через новый веб-портал. Система расчета затрат на корпоративную отчетность (ECRS) .
- В каждой клинике должен быть назначен администратор системы. Если у вас нет назначенного администратора, отправьте электронное письмо в CRTS по адресу Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov и укажите следующее: номер национального идентификатора поставщика услуг (NPI), юридическое название (клиники), адрес обслуживания, имя и фамилию администратора и адрес электронной почты (используйте адрес электронной почты компании).
- Если у вас возникли технические проблемы, пожалуйста, напишите нам по электронной почте ECRS@dhcs.ca.gov .
Индийские службы здравоохранения Меморандум о соглашении Примирение
Все клиники IHS-MOA, 638 Clinics и Tribal Federally Qualified Health Centers (TRIBAL-FQHC) должны ежегодно заполнять и отправлять запрос на сверку DHCS 3098, чтобы DHCS мог выполнять сверки по планам управляемого медицинского обслуживания и перекрестным визитам Medicare, чтобы гарантировать, что клиникам выплачивается сумма, равная федеральной ставке «все включено».
- Запрос на сверку данных DHCS 3098 IHS можно получить только через новый веб-портал ECRS.
- В каждой клинике в систему должен быть добавлен администратор. Если у вас нет назначенного администратора, отправьте электронное письмо в CRTS по адресу Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov и укажите следующее: номер NPI, юридическое название (клиники), адрес обслуживания, имя и фамилию администратора и адрес электронной почты (используйте адрес электронной почты компании).
- Если у вас возникли технические проблемы, отправьте электронное письмо по адресу ECRS@dhcs.ca.gov.
Запрос на дифференцированную ставку
Поставщики услуг FQHC и RHC должны заполнить и отправить форму запроса на дифференцированную ставку DHCS 3100, чтобы установить или изменить дифференцированную ставку по плану управляемого медицинского обслуживания, код 521 T1015 SE (ранее код 18). Эта форма предназначена для определения промежуточной ставки для возмещения поставщикам услуг разницы между их ставкой PPS и платежами по плану управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal.
Код плана Medicare Advantage 529
Поставщики услуг FQHC и RHC должны заполнить и отправить форму запроса DHCS 3104 для установления или изменения дифференциальной ставки по плану управляемого медицинского обслуживания, код 529 G0466-G0470 (ранее код 20). Эта форма предназначена для определения промежуточной ставки для возмещения поставщикам услуг разницы между их ставкой PPS и выплатами по подушевой ставке Medicare Advantage Plan.
Пакет заявлений на установление первоначальной ставки
Пакет приложений для установки начальной ставки FQHC/RHC, DHCS 3106, включает в себя:
- Инструкции по применению (страницы 1-4),
- Форма выбора предполагаемого платежа (страницы 5-6),
- Выборы (страницы 7-8),
- Краткое описание текущих услуг, предоставляемых клиникой (стр. 9), и
- Резюме практикующих врачей (стр. 10).
Эти формы будут использоваться для установления первоначальной ставки PPS для вновь утвержденных FQHC и RHC. Если у вас есть вопросы относительно этого пакета, отправьте электронное письмо по адресу clinics@dhcs.ca.gov или свяжитесь с CRTS по телефону (916) 650-6696.
