Финансовый обзор амбулаторного и поведенческого отдела здоровья
Отдел финансового контроля амбулаторного и поведенческого здоровья (FROBHD) проводит финансовые проверки и проверки соответствия требованиям, а также аудиты поставщиков амбулаторных и поведенческих услуг Medi-Cal и других программ DHCS, включая федерально сертифицированные медицинские центры, сельские поликлиники, местные образовательные агентства, целевое управление случаями, наземный экстренный медицинский транспорт, специализированную психиатрическую помощь, гранты на профилактику и лечение наркотической зависимости и организованную систему доставки лекарств Medi-Cal. В ходе этих проверок проверяются платежи поставщикам и их заявленные расходы, их действительность, точность и соответствие действующим законам, нормативным актам и целям программы. Проверенные данные также предоставляются для помощи в установлении тарифов поставщиков.
Описания поставщиков
Поставщики амбулаторных и поведенческих медицинских услуг обычно предоставляют медицинские услуги членам, которым не требуется ночевка. В настоящее время FROBHD рассматривает следующие типы поставщиков:
- Клиники с возмещением расходов (CBRC)
- Система организации доставки лекарств Medi-Cal (DMC-ODS)
- Медицинские центры, имеющие федеральную квалификацию (FQHC)/Сельские медицинские клиники (RHC)
- Наземная неотложная медицинская транспортировка (GEMT)
- Индийская программа здравоохранения (IHP)
- Программа выставления счетов Medi-Cal (LEA-BOP) местного образовательного агентства (LEA)
- Закон об услугах по охране психического здоровья (MHSA)
- Специализированные услуги по охране психического здоровья (SMHS)
- Грант на профилактику и лечение наркомании (SABG)
- Целевое управление случаями (TCM)
Клиники с возмещением расходов (CBRC)
Департамент возмещает центрам CBRC, принадлежащим или управляемым округом Лос-Анджелес, 100% разумных и допустимых расходов. Департамент выплачивает клиникам промежуточную ставку, которая корректируется FROBHD после завершения аудиторских отчетов. Скорректированная промежуточная ставка используется для претензий в последующем финансовом году.
Система организации доставки лекарств Medi-Cal (DMC-ODS)
FROBHD проводит аудит отчетов о расходах Системы организованной доставки лекарств Medi-Cal (DMC-ODS), чтобы предоставить разумные гарантии того, что указанные расходы являются допустимыми. Этот обзор включает анализ рисков и определение окончательных сумм урегулирования расходов путем 1) принятия промежуточных сумм урегулирования на основе анализа рисков, когда это целесообразно, 2) проверки отчетов о расходах на предмет соответствия федеральным принципам разумных и допустимых расходов, содержащимся в публикации Центров по услугам Medicare и Medicaid (CMS). 15-1, Свод федеральных правил (CFR), Раздел 42, Разделы 413.5 и 413.20, и Раздел 22, Свод правил Калифорнии (CCR), Раздел 51341.1, контракты и программные письма, а также 3) подтверждение окончательных расчетов допустимых расходов, не превышающих сертифицированные государственные расходы (CPE). С июля 1, 2023, Калифорния планирует реформировать систему оплаты по программе Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM), чтобы положить конец возмещению расходов на основе затрат и перейти от возмещения DMC к оплате услуг по планам окружного поведенческого здоровья (BH), перейти к межбюджетным трансфертам (IGT) для финансирования платежей по планам округа Medi-Cal BH и реализовать переход к кодированию текущей процедурной терминологии (CPT), что приведет к сокращению административных и аудиторских функций.
Медицинские центры, имеющие федеральную квалификацию (FQHC)/Сельские медицинские клиники (RHC)
FROBHD составляет отчеты о стоимости установления ставок и проводит аудиты изменений в объеме запроса на обслуживание (CSOSR), чтобы гарантировать, что ставка Системы предполагаемых платежей (PPS) установлена на основе разумной и допустимой стоимости льгот, покрываемых FQHC/RHC, в соответствии с федеральными и государственными нормами и законами.
В конце каждого финансового периода поставщики услуг FQHC/RHC обязаны подавать форму запроса на сверку, которая завершает возмещение на основе ставки PPS. Часть процесса аудита состоит из проверки зарегистрированных платежей третьих лиц, сверки посещений и платежей по программе Medi-Cal с данными о платежах финансового посредника Medi-Cal, а также проверки счетов.
FQHC и RHC выступают в качестве поставщиков первичной медицинской помощи для малообеспеченных категорий получателей медицинской помощи Medi-Cal. В число FQHC входят клиники, которые соответствуют федеральным требованиям для получения грантов в соответствии с разделом 330 Закона о здравоохранении на оказание услуг первичной медико-санитарной помощи. Программа RHC направлена на расширение услуг первичной медико-санитарной помощи для получателей Medicare и Medicaid в сельской местности. Услуги FQHC/RHC оплачиваются по тарифу PPS, который представляет собой комплексную ставку за посещение, включающую в себя все расходы. Первоначальные ставки PPS зависят от клиники и устанавливаются с использованием одного из двух методов: трех сопоставимых клиник или с помощью отчета о стоимости установления ставок. DHCS определяет первоначальную ставку PPS FQHC/RHC путем оценки трех сопоставимых клиник или проверки отчетов о расходах в соответствии с федеральными и государственными законами и правилами. После установления ставки PPS она становится базовой ставкой и подлежит ежегодному повышению, рассчитываемому на основе установленного на федеральном уровне инфляционного коэффициента экономического индекса Medicare (MEI). Ставка PPS может быть изменена через CSOSR, если клиника испытывает существенные изменения в предоставляемых услугах и соответствует требованиям законодательства Калифорнии. В таких случаях ставка PPS может быть изменена с учетом дополнительных расходов и связанных с ними посещений для получения услуг, не отраженных в первоначальной ставке PPS.
Услуги FQHC/RHC, оказанные получателям Medi-Cal, зачисленным в Medicare и/или Medi-Cal Managed Care, возмещаются по дифференцированной ставке за соответствующие визиты Medi-Cal. Дифференциальная ставка рассчитывается на основе информации, предоставленной поставщиком, и приблизительно равна разнице между средними сторонними платежами поставщика и текущей ставкой PPS поставщика, известной как пакетный платеж. Утвержденные итоговые визиты сверяются ежегодно в конце финансового года поставщика услуг, чтобы гарантировать, что каждый визит был оплачен не больше и не меньше ставки PPS.
Электронная почта с вопросами по аудиту FQHC/RHC: clinics@dhcs.ca.gov Наземная неотложная медицинская транспортировка (GEMT)
FROBHD проводит аудит отчетов о расходах GEMT, чтобы предоставить разумные гарантии того, что платежи поставщикам GEMT не превышают фактических затрат и что GEMT используют квалифицированное местное финансирование для выполнения своих требований к непрерывному профессиональному образованию.
GEMT — это дополнительная программа возмещения расходов, которая обеспечивает дополнительное финансирование соответствующим государственным организациям, которые предоставляют услуги GEMT бенефициарам Medi-Cal Fee-For-Service. Дополнительные компенсационные выплаты основаны на некомпенсированных расходах на предоставление транспортных услуг Medi-Cal Fee-For-Service бенефициарам Medi-Cal. Возмещение GEMT основано на требовании FFP по CPE, понесенным государственным поставщиком. Расходы из Государственного генерального фонда по данной программе не предусмотрены. CMS требует от поставщиков GEMT предоставления сверок отчетов о затратах на конец года.
Индийская программа здравоохранения (IHP)
В конце каждого финансового периода индийские поставщики медицинских услуг обязаны подавать форму запроса на сверку, которая завершает возмещение расходов на основе федеральной комплексной ставки (AIR) для получателей двойной медицинской помощи (Medicare/Medi-Cal). Часть процесса аудита состоит из проверки зарегистрированных платежей третьих лиц, сверки посещений Medi-Cal и платежей финансовому посреднику Medi-Cal, платежных данных и/или данных плана управляемого медицинского обслуживания, а также проверок выставления счетов.
IHP — это попытка улучшить состояние здоровья американских индейцев, проживающих в городских и сельских общинах, а также в резервациях и на ранчо по всей Калифорнии. Медицинские услуги для американских индейцев основаны на особой исторической правовой ответственности, определенной в договорах с правительством США. CMS позволяет поставщикам медицинских услуг для индейцев, действующим в соответствии с Законом о самоопределении и образовании племенных индейцев, участвовать в программе Medi-Cal в качестве одного из нескольких типов поставщиков медицинских услуг, включая, помимо прочего, клинику, созданную в соответствии с Меморандумом о соглашении по предоставлению медицинских услуг для индейцев (IHS-MOA), FQHC, племенной FQHC или общественную клинику.
Программа выставления счетов Medi-Cal местного образовательного агентства (LEA BOP)
FROBHD проводит финансовый аудит для определения окончательной стоимости расчетов по Графику сравнения затрат и возмещения (CRCS) или отчету о затратах. Если окончательный расчет не будет произведен в течение 12 месяцев с даты уплаты CRCS (1 марта), будет произведен промежуточный расчет. Все CRCS требуют проведения первоначального минимального аудиторского аудита, который включает сверку промежуточного возмещения и различных утвержденных ставок по программе. Затем минимальный аудит анализируется для определения аудиторского риска и уровня окончательного типа аудита, который будет проведен (минимальный, ограниченный или выездной аудит).
Местные органы образования предоставляют федеральную долю возмещения расходов на медицинское обследование и лечение детей, имеющих право на Medi-Cal, в школьной среде (школьные услуги). Местные органы образования (школьные округа или окружные управления образования, чартерные школы, округа общественных колледжей, университеты штата Калифорния и кампусы Калифорнийского университета) нанимают или заключают контракты с квалифицированными врачами для оказания местных органов образования услуг, связанных с здравоохранением. Программа LEA — это программа непрерывного профессионального образования, финансируемая за счет федеральных и местных фондов, созданных в соответствии с Поправкой к государственному плану (SPA). Органы местного самоуправления несут 100% расходов на предоставленные услуги и получают возмещение в размере максимальной федеральной компенсации. Расходы из Государственного генерального фонда по данной программе не предусмотрены. CMS требует проведения сверок и аудитов отчетов о расходах на конец года для предоставления разумных гарантий того, что произведенные платежи не превышают фактических затрат и что местные органы власти предоставляют квалифицированное местное финансирование для выполнения требований НПО. CRCS — это механизм отчетности, используемый поставщиками услуг правоохранительных органов для предоставления необходимых данных для окончательного расчета стоимости. Органы местного самоуправления регистрируются в Отделе финансирования местных органов власти (LGFD) и подают отчеты о расходах в FROBHD для аудита.
Закон об услугах по охране психического здоровья (MHSA)
FROBHD проводит аудиты для определения соответствия фискальным требованиям MHSA, включая: требования MHSA к учету и инвестициям фондов, отчетные расходы по сравнению с утвержденной трехлетней программой и планом расходов и обновлениями, а также соответствие требованиям Non-Supplant и Prudent Reserve. Закон MHSA был принят в 2004 году в соответствии с Положением 63 штата Калифорния с целью расширения услуг в области охраны психического здоровья в Калифорнии.
Специализированные услуги по охране психического здоровья (SMHS)
Аудиты FROBHD включают анализ рисков и определение окончательных сумм урегулирования расходов путем 1) принятия промежуточных сумм урегулирования на основе анализа рисков, когда это целесообразно, 2) проверки отчетов о расходах на предмет соответствия федеральным принципам разумных и допустимых расходов, содержащимся в 42 CFR, часть 413 и CMS Pub. 15-1 и другие федеральные и государственные законы, постановления, контракты и программные письма, а также 3) подтверждение окончательных расчетов допустимых расходов, не превышающих CPE. Программа SMHS является частью более широкой программы Medi-Cal, действующей в соответствии с одобренным CMS исключением из раздела 1915(b) Закона о социальном обеспечении. Планы охраны психического здоровья округа (MHP) получают возмещение FFP на основе CPE и представляют ежегодные отчеты о расходах для возмещения расходов для SMHS до июня 30, 2023. Начиная с 1 июля 2023, реформа выплат CalAIM предусматривает переход возмещения расходов SMHS на методологию ставок возмещения с использованием IGT, что приведет к сокращению административных и аудиторских функций.
Грант на профилактику и лечение наркомании (SABG)
FROBHD проводит аудит отчетов о расходах на блочные гранты на профилактику и лечение наркотической зависимости (SABG) в округах, чтобы определить, являются ли выделенные SABG расходы справедливыми, равноправными и допустимыми. Этот обзор включает анализ рисков и определение окончательных сумм урегулирования расходов путем 1) принятия промежуточных сумм урегулирования на основе анализа рисков, когда это уместно, и 2) проверки отчетов о расходах на предмет соответствия федеральным принципам разумных и допустимых расходов, содержащимся в Разделе 45 CFR Часть 96 (45 CFR); Единых административных требованиях Министерства здравоохранения и социальных служб США, принципах расчета расходов и 45 CFR Часть 75.
Целью программы SABG является помощь в планировании, реализации и оценке мероприятий по профилактике и лечению расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Получатели грантов используют SABG для профилактики, лечения, поддержки восстановления и других услуг в дополнение к услугам Medicaid, Medicare и частного страхования. По поручению Конгресса Управление по борьбе со злоупотреблением психоактивными веществами и психиатрическими службами (SAMHSA) управляет грантом SABG на неконкурентной основе через Отделение партнерства по эффективности лечения наркотической зависимости Центра SAMHSA в сотрудничестве с Отделом государственных программ Центра профилактики наркотической зависимости. Программа SABG охватывает беременных женщин и женщин с детьми на иждивении, наркоманов, больных туберкулезом, а также услуги первичной профилактики.
Формы отчетов о расходах SABG: САБГ Целевое управление случаями (TCM)
FROBHD проводит сверку отчетов о затратах на конец года и аудит отчетов о затратах TCM, чтобы предоставить разумные гарантии того, что возмещения не превышают фактические затраты и требования CPE соблюдены.
Программа TCM — это факультативная программа, финансируемая из федеральных и местных фондов, которая предоставляет комплексные услуги по ведению случаев лицам, имеющим право на Medi-Cal, из определенной целевой группы для получения доступа к необходимым медицинским, социальным, образовательным и другим услугам. Услуги ТКМ предоставляются местными органами власти (округа и города) по контракту с DHCS. Программа TCM является программой непрерывного профессионального образования, и расходы из Общего фонда по этой программе не предусмотрены. В соответствии с действующим Соглашением о медицинском обслуживании методология возмещения основана на стоимости каждого обращения, а промежуточное возмещение использует данные о расходах за предыдущий год. LGA, зарегистрированные в LGFD, обязаны подавать ежегодные отчеты о расходах в Отдел отслеживания отчетов о расходах (CRTS) FROBHD.
Ресурсы
Сообщение о мошенничестве в Medi-Cal
Мошенничество в сфере здравоохранения является преступлением.
Контактная информация
Финансовый обзор Отдела амбулаторного и поведенческого здоровья (FROBHD)
Department of Health Care Services
1500 Капитолий Авеню, Миссисипи 2000
Почтовый ящик 997413
Сакраменто, Калифорния 95899-7413
Телефон: (916) 440-7550
