Финансовый обзор стационарного отделения
Отдел аудита и расследований финансовой проверки стационарных услуг (FRID) Департамента здравоохранения (DHCS) отвечает за финансовые проверки и аудиты поставщиков стационарных услуг Medi-Cal и других программ DHCS.
Основной целью аудита FRID является проведение финансовых проверок и проверок соответствия требованиям поставщиков стационарных услуг Medi-Cal и других программ DHCS для проверки того, что платежи поставщикам услуг для бенефициаров Medi-Cal и заявленные расходы являются действительными, точными и соответствуют действующим законам, нормативным актам и целям программы. Проверенные данные также предоставляются для оказания помощи поставщикам в установлении тарифов. Типы проверяемых поставщиков услуг включают больницы неотложной помощи и учреждения длительного ухода.
Описания поставщиков
Поставщики медицинских услуг, подлежащие аудиту, включают стационары интенсивной терапии и учреждения длительного ухода.
- Больница общей неотложной помощи (GACH)
- Отдельная часть сестринского ухода (DPNF)
- Отдельная часть детского подострого (DP/PSA)
- Отдельная часть подострого взрослого (DPSA)
- Отдельно стоящее учреждение квалифицированного сестринского ухода (FSNF-B)
- Отдельно стоящая детская подострая (FS/PSA)
- Отдельно стоящий подострый взрослый (FSSA)
- Home Office - Больница скорой помощи и все типы поставщиков услуг долгосрочного ухода
- Промежуточный уход за детьми с нарушениями развития (ICF-DD)
- Промежуточный уход за людьми с нарушениями развития (ICF-DD/H)
- Средний уход за больными с нарушениями развития (ICF-DD/N)
Больница общей неотложной помощи (GACH)
GACH — это медицинские учреждения, имеющие лицензию на предоставление круглосуточных стационарных услуг по диагностике, оказанию неотложной помощи и лечению пациентов. GACH, предоставляющие услуги бенефициарам Medi-Cal, получают компенсацию за услуги, которые считаются необходимыми с медицинской точки зрения и соответствуют политике Medi-Cal, посредством одного из двух механизмов возмещения в зависимости от статуса собственности: частные больницы и неспециализированные государственные больницы (NDPH) по сравнению с сертифицированными государственными больницами (DPH). Частные больницы и национальные общеобразовательные учреждения здравоохранения получают компенсацию по методологии Группы уточненных диагнозов для всех пациентов (APR-DRG). APR-DRG назначает одну диагностически связанную группу с помощью компьютеризированного алгоритма, который учитывает диагноз пациента, его возраст, основные проведенные процедуры и статус выписки. Каждая DRG имеет относительный вес, который отражает типичные ресурсы больницы, необходимые для лечения пациента с этим кодом. Данная методология оплаты призвана стимулировать доступ к медицинской помощи, поощрять эффективность, повышать прозрачность платежей и платить аналогичным больницам за аналогичную помощь. Для некоторых дорогостоящих госпитализаций дополнительная плата, называемая Outlier, рассчитывается с использованием заявленного больницей коэффициента расходов на Medi-Cal и связанных с этим расходов. Конкретные коэффициенты соотношения затрат и сборов в больницах обновляются каждый год на основе поданного отчета о затратах и подлежат аудиту на основе общей суммы полученных платежей, выходящих за рамки установленных норм. Отдел финансирования сетей безопасности (SNFD) определяет, какие GACH проверяются FRID на предмет соотношения затрат и сборов, а также урегулирования выбросов платежей.
DPH — это GACH, которые управляются округом, городом или Калифорнийским университетом. Расходы DPH возмещаются через программу сертифицированных государственных расходов (CPE) посредством ежедневных суточных, и, таким образом, их выплаты представляют собой исключительно федеральное финансирование. Департамент здравоохранения получает дополнительные федеральные средства и выделяет свою долю местных средств на покрытие расходов по программе. FRID ежегодно проверяет отчеты о расходах DPH. У каждого DPH есть соответствующий пункт 14 раздела STC документа 1115 Waiver (рабочая книга P14) и график окончательных расчетов. Аудиторы FRID выполняют составление P14 и окончательных расчетов от имени SNFD, включая данные отчетов о затратах в рабочие книги и сверяя документы поставщиков.
Отдельная часть сестринского ухода (DPNF)
DPNF — это уровень квалифицированного сестринского ухода, лицензированный как отдельная часть GACH. FRID проводит аудит установления тарифов на расходы, сообщаемые больницами с DPNF. Отдел разработки ставок платы за услуги (FFSRDD) определяет, какие DPNF проверяются FRID для целей перспективного установления ставок DPNF. DPNF получают возмещение по наименьшей из двух ставок: специфической для учреждения или медианной ставке. Могут проводиться проверки счетов для выявления переплат по программе, подлежащих возврату Medi-Cal.
Отдельная часть детского подострого (DP/PSA)
DP/PSA — это уровень оказания медицинской помощи в рамках DPNF, предоставляемой по контракту на основании Соглашения об участии поставщика с Департаментом. DP/PSA предоставляют услуги лицам моложе 21 года, которые используют медицинскую технологию, компенсирующую потерю жизненно важной функции организма. FFSRDD определяет, какие DP/PSA проверяются FRID для целей перспективного установления ставок DP/PSA. Расходы по DP/PSA возмещаются по наименьшей из двух ставок: специфической для учреждения или медианной. Могут проводиться проверки счетов для выявления переплат по программе, подлежащих возврату Medi-Cal.
Отдельная часть подострого взрослого (DPSA)
DPSA — это уровень оказания медицинской помощи в рамках DPNF, предоставляемой по контракту на основании Соглашения об участии поставщика с Департаментом. DPSA предназначена для пациентов, которым не требуется уход GACH, но требуется более интенсивный квалифицированный сестринский уход, чем предоставляется пациентам DPNF. FFSRDD определяет, какие DPSA проверяются FRID для целей установления будущих ставок DPSA. Возмещение расходов по DPSA осуществляется по наименьшей из двух ставок: специфической для учреждения или медианной ставки. Могут проводиться проверки счетов для выявления переплат по программе, подлежащих возврату Medi-Cal.
Отдельно стоящее учреждение квалифицированного сестринского ухода (FSNF-B)
SNF — это медицинские учреждения, которые предоставляют квалифицированную сестринскую помощь и поддерживающую терапию пациентам, которым требуется сестринский уход на длительной основе. FSNF-B предоставляют круглосуточную стационарную помощь, которая включает медицинские, сестринские, диетические, фармацевтические услуги, а также программу мероприятий. FFSRDD определяет, какие FSNF-B проверяются FRID в целях установления перспективных ставок SNF. Могут проводиться проверки счетов для выявления переплат по программе, подлежащих возврату Medi-Cal.
Отдельно стоящая детская подострая (FS/PSA)
FS/PSA — это уровень ухода, предоставляемый по контракту в рамках отдельного учреждения квалифицированного сестринского ухода уровня B на основе Соглашения об участии поставщика с Департаментом. Эти учреждения оказывают услуги лицам моложе 21 года, использующим медицинскую технологию, компенсирующую потерю жизненно важной функции организма. FFSRDD определяет, какие FS/PSA проверяются FRID для целей перспективного установления ставок FS/PSA. Могут проводиться проверки счетов для выявления переплат по программе, подлежащих возврату Medi-Cal.
Отдельно стоящий подострый взрослый (FSSA)
FSSA — это контрактный уровень ухода в рамках отдельного учреждения квалифицированного сестринского ухода уровня B, предоставляемый на основе Соглашения об участии поставщика с Департаментом. FSSA предназначена для пациентов, которым не требуется уход GACH, но требуется более интенсивная квалифицированная сестринская помощь, чем та, которая предоставляется пациентам учреждений квалифицированного сестринского ухода уровня B. FFSRDD определяет, какие FSSA проверяются FRID для целей установления будущих ставок FSSA. Могут проводиться проверки счетов для выявления переплат по программе, подлежащих возврату Medi-Cal.
Home Office - Больница скорой помощи и все типы поставщиков услуг долгосрочного ухода
Домашний офис — это организация, которая посредством права собственности, аренды или иного механизма контролирует два или более медицинских учреждения. В состав организации могут входить иные хозяйствующие субъекты и/или организации, деятельность которых не связана напрямую с оказанием помощи пациентам. Домашние офисы также называются сетевыми предприятиями, в состав которых входят различные дочерние компании. Офис контролирующей организации, как правило, несет расходы и предоставляет услуги конкретному медицинскому учреждению или от его имени.
Учреждения промежуточного ухода (ICF)
МКФ — это учреждения здравоохранения, которые оказывают круглосуточную стационарную помощь, включающую все оборудование, лекарства, услуги и расходные материалы, необходимые для предоставления услуг промежуточного ухода лицам с нарушениями развития:
- Учреждения ICF/DD находятся в институциональном учреждении и сгруппированы по размеру коек от 1 до 59 или 60 и более коек.
- Учреждения ICF/DD-H сгруппированы по размеру коек: от 4 до 6 или от 7 до 15 коек.
- Учреждения ICF/DD-N сгруппированы по размеру коек: от 4 до 6 или от 7 до 15 коек.
С 1 августа 2021 в соответствии с Законопроектом Ассамблеи 133 (глава 143, Уставы 2021 года) и разделом 14105.194 Кодекса социального обеспечения и учреждений (W&I) ставки возмещения для учреждений ICF/DD-H и ICF/DD-N будут установлены на уровне 65-го процентиля прогнозируемых затрат группы, включая прогнозируемую стоимость соблюдения новых государственных или федеральных требований и сбор за обеспечение качества. Государственный план требует, чтобы не менее 15 процентов отчетов о расходах ежегодно проходили выездную проверку. Объекты для аудита будут отбираться на случайной основе.
Целью аудита установления тарифов является подтверждение того, что заявленные расходы являются обоснованными, допустимыми и включены в тариф. Целью аудита также является проверка переписи клиентов, чтобы подтвердить, что общее количество дней не занижено, поскольку оно является знаменателем при расчете ставки и может оказать существенное влияние на ставку. Могут проводиться проверки счетов для выявления переплат по программе, подлежащих возврату Medi-Cal.
Промежуточный уход за детьми с нарушениями развития (ICF-DD)
ICF-DD означает медицинское учреждение, которое предоставляет услуги по уходу и поддержке клиентам с нарушениями развития, чья основная потребность заключается в услугах, связанных с развитием, и которые имеют постоянную, но непостоянную потребность в квалифицированных сестринских услугах.
Промежуточный уход за людьми с нарушениями развития (ICF-DD/H)
Основной целью учреждения ICF/DDH является предоставление круглосуточного личного ухода, услуг по развитию, обучению, а также абилитационных и поддерживающих медицинских услуг в учреждении с 15 или менее койками для жителей с нарушениями развития. Нарушение развития — это нарушение, которое возникает до 18 лет и является постоянным и существенным недостатком, как определено в Кодексе W&I, раздел 4512. Учреждения ICF/DDH предоставляют эти услуги лицам с нарушениями развития в наименее ограничительных условиях.
Средний уход за больными с нарушениями развития (ICF-DD/N)
Основной целью учреждения ICF/DDN является предоставление круглосуточного сестринского надзора, индивидуального ухода, обучения и абилитационных услуг в учреждении на 4–15 коек для бенефициаров с нестабильным развитием или для бенефициаров, у которых наблюдается значительная задержка развития, которая может привести к нарушению развития, если ее не лечить. Такие бенефициары должны быть сертифицированы врачом как не нуждающиеся в постоянном квалифицированном сестринском уходе. Учреждения ICF/DDN оказывают услуги лицам с нестабильными медицинскими показателями и нарушениями развития.
Ресурсы
Сообщение о мошенничестве в Medi-Cal
Мошенничество в сфере здравоохранения является преступлением.
Программа Полезные Ссылки
Контактная информация
Финансовый обзор стационарного отделения (FRID)
Department of Health Care Services
1500 Капитолий Авеню, Миссисипи 2000
Почтовый ящик 997413
Сакраменто, Калифорния 95899-7413
Телефон: (916) 440-7550
