Ano ang encounter data?
Ang data ng pakikipagtagpo ay isinumite sa X12 837 EDI na transaksyon. Ang data ng pakikipagtagpo ay kumakatawan sa data ng pag-aangkin na nahatulan na at nabayaran na. Ginagamit ang data ng pakikipagtagpo sa modelong Medikal, Dental, at Pag-uugali na Pinamamahalaang Pangangalaga.
Kailan maa-update ang mga report card ng EDQ upang ibukod ang Rx data?
Ang data ng Rx ay hindi isasama sa susunod na bersyon ng QMED, na binalak para sa pag-update bago matapos ang taon.
Tulad ng alam natin, ang Encounter Data ay nangangailangan ng mga National code para sa pagsingil ng mga claim. Sa website ng DHCS makakakita tayo ng mga notification tungkol sa pagtawid sa mga Local code patungo sa HIPAA Compliant National code, ngunit sa tingin mo kailan magsisimula ang proyektong ito? Nakikita namin na mayroong abiso upang Simulan ang LTC sa 2023, ngunit walang tiyak na petsa? Ang anumang insight para sa mga timeline para sa proyektong ito ay lubos na pinahahalagahan.
Ang Mga Notification at gabay ay inilaan para sa audience ng Fee-For-Service Provider na direktang nagsusumite ng mga claim para sa pagbabayad sa DHCS. Pinaplano ng DHCS na linawin ang gabay na makikita sa site ng Medi-Cal, ngunit dapat itong bigyang-diin na ang mga provider na nagsusumite ng mga claim sa Managed Care Plans ay dapat na gumagamit ng HIPAA Compliant National Codes sa lahat ng kaso. Ang mga provider na nagsusumite ng mga claim sa mga MCP ay dapat LAGING gumamit ng HIPAA Compliant National Codes.
Ang lumang FFS LTC form (LTC-25) ay itinitigil na. Ipapatupad ang mga bagong pagbabago sa kalagitnaan ng 2023 ngunit ang petsa ng "go live" para sa paggamit ng 837 at mga pambansang code ay hindi pa matukoy dahil sa mga alalahanin sa edukasyon at pagsasanay tungkol sa kasalukuyang komunidad ng provider. Kasama sa mga pansamantalang live na petsa ang Oktubre 2023.
Ano ang tinutukoy mo bilang mga duplicate na pagkikita?
Ang mga pagkikita ay sinusuri para sa mga duplicate sa antas ng linya ng serbisyo. Kung ang isang linya ng serbisyo ay natagpuan na isang duplicate ng isang naunang isinumite na linya ng serbisyo, ang buong engkwentro ay tatanggihan.
Maaari ka bang magbigay ng halimbawa ng mga duplicate?
Ang isang duplicate na engkwentro/linya ng serbisyo ay kumakatawan sa parehong kaganapan bilang isang naunang isinumiteng engkwentro. Ang PACE encounter system ay may duplicate na logic na tumitingin sa isang bilang ng mga elemento ng data upang matukoy kung ang isang encounter ay naisumite na dati. Kung ang mga elemento ng data ay tumutugma sa isang nakaraang pagtatagpo, ito ay tatanggihan bilang isang duplicate. Ang Seksyon 3.8 ng DHCS Encounter Data Companion Guides ay nagbibigay ng mga detalye ng mga duplicate na pagkikita. Maaari mong i-download ang Companion Guides mula sa DHCS Documentation Center. Para sa pahintulot na ma-access ang Doc Center mangyaring magpadala ng kahilingan sa
DataExchange@dhcs.ca.gov .
Nalalapat ba ang impormasyong ito sa lahat ng uri ng claim, partikular, sa mga claim sa Behavioral Health?
Dahil ang BH claims ay pinoproseso ng Short Doyle system, ang logic na tinalakay dito ay hindi nalalapat sa BH claims sa ngayon. Ang Mga Kasamang Gabay na naka-post sa mga folder ng BHIS ang siyang sasangguni tungkol sa mga claim sa BH.
Ang mga claim na hindi BH at mga claim na hindi parmasya at data ng encounter ay isinusumite sa PACE bilang mga file ng data ng encounter. Ang duplicate na nakakaharap na impormasyon ay direktang nauugnay sa mga paghahabol at pagtatagpo na ito.
Kung mayroon kaming mga tanong tungkol sa mga partikular na sitwasyon at/o
mga halimbawa, sino ang pinakamahusay na tao upang makipag-ugnay?
Mangyaring magpadala ng email sa Data Quality Reporting Unit
MMCDEncounterData@dhcs.ca.gov
Maaari ka bang magbigay ng isang listahan ng mga code ng pamamaraan na maaaring maging mga duplicate, kapag, halimbawa, ang isang pamamaraan ay inilapat sa bawat mata, tainga, atbp nang hiwalay?
Hindi kami makakapagbigay ng listahan ng mga code gaya ng hinihiling. Gayunpaman, kapag ang isang engkwentro ay gumagamit ng parehong uri ng pamamaraan sa maraming serbisyo, maiiwasan ang mga duplicate sa pamamagitan ng paggamit ng mga modifier ng pamamaraan, gaya ng 59, 76, at 77. Ngunit ang pagdaragdag ng mga modifier sa encounter, senyales ito sa PACE system na i-bypass ang duplicate na logic at ituring ang encounter/service line bilang isang natatanging kaganapan at hindi isang duplicate ng nakaraang encounter. Tingnan ang Seksyon 3.8 ng DHCS Companion Guides
Nagkaroon ba ng anumang mga talakayan tungkol sa HINDI pagbibilang ng mga walang bisang transaksyon patungo sa mga hakbang sa pagiging maagap?
Hindi, hindi pa namin iyon napag-usapan. Kailangan namin ang mga voids upang matiyak na ang mga pagtatagpo ay nakumpleto. Dadalhin ang talakayan sa timbang sa mga kalamangan at kahinaan. Magbibigay ng update kapag nagawa na ang talakayang iyon.
Kung kailangan nating magpadala ng walang bisa at kapalit, maaari bang isaalang-alang ng DHCS na parusahan ang mga plano sa pagiging napapanahon para sa isa sa mga pagtatagpo na iyon kaysa sa pareho?
Mga marka ng QMED DRMT.001 Mga plano sa oras ng turnaround sa pagitan ng kapag tinanggihan ang orihinal na pagtatagpo at kapag tinanggap ang kapalit/walang bisa. Kung kailangan mong magpadala ng kapalit at walang bisa, bibigyan ka ng QMED ng puntos sa unang tinanggap. Basta maganda ang timeliness mo, hindi ibababa ng QMED ang score mo. Tingnan ang QMED v1.1, Seksyon 4.1 DRMT.001 para sa mga detalye sa tinanggihang oras ng turnaround ng mga pagtatagpo.
Kinakailangan ng mga plano na magsumite ng malaking dami ng mga kapalit na pagkikita na may kaugnayan sa mga pagsasaayos ng Target na Pagtaas ng Rate sa katapusan ng taong ito. Isasaalang-alang ba ng DHCS na talikdan ang parusa sa pagiging napapanahon sa mga kapalit na engkwentro na ito?
Tatalakayin namin ang management at PACE team para matukoy kung ano ang gagawin tungkol doon. Huwag maniwala na iyon ang kaso ngunit ibe-verify sa management.
Hindi ba bahagi ng QMED v2 ang algorithm para sa pagbubukod ng mga kapalit na encounter?
Ipapaalam namin sa inyong lahat kapag natapos na ang QMED 2.0.
Maaari bang ibahagi ng DHCS ang dokumentasyon/paglalathala tungkol sa privacy ng data at offshoring. Ang link na ibinigay ay hindi direktang magdadala sa iyo sa batas/patnubay/publiko.
Ibabahagi ang link mula sa iyong contact manager.
Mayroon bang anumang pinakamalaking bahagi ng pagkakataon upang mapabuti ang kalidad ng data para sa mga pakikipagtagpo? Isang partikular na field ng data o uri ng error?
Kasalukuyan kaming nagsasagawa ng pagsusuri sa mga lugar ng pagkakataon upang mapabuti ang kalidad ng data. Higit pang koordinasyon at komunikasyon sa Plans na darating tungkol diyan.
Kailangan ba ang mga transport encounter para sa PACE?
Oo, ang mga plano ng PACE ay magsumite ng data ng encounter anumang oras na magbibigay sila ng anumang serbisyo sa alinman sa kanilang mga kalahok.
Isang pagsasaalang-alang para sa mga programa ng PACE, sa mga tuntunin ng dalawahang miyembro ng PACE ay kasalukuyang nagsusumikap kaming ganap na isumite ang lahat ng mga pakikipagtagpo para sa lahat ng aspeto ng pangangalaga, medikal, dental, espesyalista, day center, mga disiplina ng IDT, transportasyon, atbp sa parehong CMS at DHCS. Nalalapit na namin ang ganap na pagdoble ng pag-uulat ng data ng encounter sa parehong mga entity na CMS at DHCS. Mayroon bang anumang mga plano na bawasan ang pagdoble ng pag-uulat ng data ng encounter para sa dalawahang miyembrong iyon?
Ang isyung ito ay susuriin bilang bahagi ng Encounter Data Improvement Project.
Kinakailangan ba ang mga Plano na magpadala ng mga tinanggihang pagtatagpo sa kanilang mga isinumite?
a) Upang linawin – ang terminong “ tinanggihan claims/encounters" ay tumutukoy sa mga claim na isinumite ng provider sa plano ngunit tinanggihan
pagbabayad o
pagtanggap sa pamamagitan ng plano.
b) Para sa mga engkwentro na isinumite ng Plano ngunit tinanggihan ng DHCS, mangyaring sumangguni sa DHCS-PACES 837I, 837D, at 837P Companion Guides, partikular na Seksyon 3.4. Ang mga gabay na ito ay naglalaman ng mga tagubilin para sa pagsusumite ng mga encounter file, kabilang ang mga pagkakaiba sa pagitan
tinanggihan ,
tinanggihan , at
tinanggap mga pagtatagpo.
Tinanggihan
ang mga engkwentro ay dapat itama at muling isumite sa sistema ng DHCS PACES.
Anong sukat ang gagamitin para sa mga binabayarang halaga? Ang ilang mga nagsumite ay nag-aatubili na magbahagi ng mga bayad na halaga, maaari bang kailanganin ito ng mga MCP?
Ang mga Capitated Plan (Uri ng Kontrata = 5) ay dapat magsumite ng kinakailangang impormasyon gaya ng nakabalangkas sa Encounter Companion Guides, partikular sa Mga Seksyon 3.18 – 3.29. Bilang nagbabayad ng Medicaid, awtorisado ang DHCS na hilingin ang pagsusumite ng mga bayad na halaga para sa anumang serbisyong ibinigay ng Medicaid, sa pamamagitan man ng Capitation o direktang pagbabayad sa mga kinontratang provider ng isang Managed Care Plan.
Maaari bang magkaroon ng maraming uri ng provider ang isang provider? Sinusubaybayan ba ng DHCS ang bawat uri ng provider nang paisa-isa?
Oo, ang isang provider ay maaaring magkaroon ng maraming uri ng provider. Upang linawin, tinutukoy ng DHCS ang pagkakaiba sa pagitan ng Uri 1 (mga tagapagbigay ng indibidwal na pag-render) at Uri 2 (mga tagapagbigay ng organisasyon).
Mayroon bang mga naka-target na mapagkukunan o mga materyales sa pagsasanay na magagamit para sa kalidad ng pagsusumite?
Oo, mayroong ilang mapagkukunan na magagamit para sa Pagsusumite ng Data ng Encounter:
Maaari bang gumawa ng gabay sa gumagamit o FAQ para sa mga lokal na code at mga kinakailangan ng estado/pederal?
Ang kasalukuyang Gabay sa Pagsingil ng Medi-Cal, na binuo para sa mas lumang sistema ng pagbabayad ng claim sa FFS, ay may kasamang mga tagubilin para sa pagsusumite ng lokal na code. Gayunpaman, ang programa ng Managed Care ng DHCS ay hindi hinihikayat ang paggamit ng mga lokal na code sa mga pagsusumite ng claim. Nagbigay ang DHCS ng tawiran para sa mga MCP upang imapa ang mga lokal na code sa mga pambansang code na sumusunod sa HIPAA para sa pagpoproseso ng data. Nagsusumikap din ang DHCS sa pagbibigay ng mas partikular na patnubay upang matulungan ang mga provider na lumipat sa mga pambansang code.
Bakit hindi matanggap ang mga claim na tinanggihan sa pamamagitan ng mga engkwentro, at gumagawa ba sila ng mga duplicate?
Nagsusumikap ang DHCS na tugunan ang mga hamon na nauugnay sa pagkolekta ng mga tinanggihang claim. Hihilingin sa mga kasosyo sa pangangalakal na ibahagi pareho ang orihinal na isinumite ngunit pagkatapos ay tinanggihan ang mga file ng paghahabol/pagkikita at anumang mga file ng pagtugon na ibinigay ng plano.
Mangangailangan ba ang DHCS ng bagong field sa mga claim para matukoy ang tinanggihan o 0 bayad na claim?
Kinikilala ng DHCS ang mga hamon na kasangkot sa pagsusumite ng mga tinanggihang paghahabol sa isang sistema ng paghatol. Bagama't walang panghuling desisyon ang nagawa, ang DHCS ay nagdidisenyo ng isang pamamaraan para sa pagsusumite ng mga tinanggihang paghahabol sa PACES. Isasaalang-alang ng pamamaraang ito ang mga paghahabol na hinatulan bago isumite sa DHCS.
Maaari bang linawin ng DHCS ang mga pagkakaiba sa pagitan ng mga tagubilin sa Medi-Cal billing Manual at Encounter Data Companion Guides?
Para sa mga pinamamahalaang pagharap sa pangangalaga, dapat sumangguni ang mga plano at provider sa PACES 837 Companion Guides. Ang Medi-Cal Billing Manual ay inilaan para sa Fee-For-Service (FFS) na sistema ng pagbabayad ng mga claim at hindi naaangkop sa mga pagsusumite. Ang mga provider na kinontrata ng plano ay dapat umasa sa DHCS-PACES 837 Encounter Data Companion Guides, hindi sa Medi-Cal Billing Manual, kapag naghahanda ng mga claim at encounter para sa pagsusumite.
Maaari bang magbigay ang Kasamang Gabay ng karagdagang patnubay sa mga claim sa institusyon, tulad ng uri ng pagsingil at mga petsa ng paglabas?
Nagsusumikap ang DHCS na i-update ang Mga Kasamang Gabay upang magsama ng mas partikular na coding at iba pang dokumentasyon, gaya ng mga code ng kita, uri ng mga bill code, at coding na partikular sa LTC/PACE. Ipo-post ang mga update na ito sa DHCS Documentation Center at pagkatapos ay sa website ng DHCS.
Tungkol sa mga Local Code at Revenue Code,
Ang mga MCP ay pinayuhan na gumamit ng mga pambansang code, ngunit ang iskedyul ng bayad sa Medi-Cal ay naglilista pa rin ng mga lokal na code. Anong pag-unlad ang nagawa?
Ang mga plano ay dapat gumamit ng mga code ng kita sa halip na mga lokal na code. Kung ang isang code ng kita ay nakalista sa MCP Local Code Crosswalk, ito ay nagpapahiwatig na walang procedure code na maaaring imapa sa lokal na code. Para sa karagdagang impormasyon sa mga paglipat ng lokal sa pambansang code, mangyaring sumangguni sa mga sumusunod na dokumento:
Mayroon bang mga partikular na uri ng mga serbisyo o nakakaharap na may mga alalahanin sa dami?
May alalahanin tungkol sa bilang ng mga engkwentro na isinumite kasama ang Contract Type Code = 09, o iba pa (2 million na engkwentro para sa Mayo 2025). Inirerekomenda na ang Capitated Plans ay hindi dapat magsumite ng mga engkwentro sa DHCS PACES na may Contract Type Code = 09. Noong Abril 2025 at Mayo 2025, nadiskubreng mahigit sa 2 milyong engkwentro ang isinumite sa ganitong uri ng kontrata.
Ano ang wastong paggamit ng Contract Type Code 09?
Sa mga format ng ASC X12N 837, ang mga Contract Type code ay ginagamit sa CN1 segment upang matukoy ang uri ng kontrata kung saan ibinibigay ang mga serbisyo. Mangyaring sumangguni sa Seksyon 3.18 sa Gabay sa Kasama - Impormasyon sa Pagbabayad para sa mga karaniwang code ng uri ng kontrata.
Ang mga Nagsusumite ng Data ay kinakailangang magbigay ng aktwal na impormasyon sa pagbabayad gamit ang itinatag na istraktura sa 837P. Ang uri ng pag-aayos na ginamit upang bayaran ang engkwentro ay dapat na inilarawan sa CN1 segment sa 2300 loop - CN101 Contract Type Code. Kapag ang engkwentro ay binayaran sa isang fee-for-service basis, ang CN102 ay napupunan ng halagang binayaran. Kinakailangan ng DHCS na ibigay ang 2300 CN1 at hinihiling na isama ang 2400 CN1 na segment. Ang anumang mga pagbabayad na ginawa sa ibang mga tagadala ng segurong pangkalusugan ay dapat na kasama sa nauugnay na koordinasyon ng mga bahagi ng benepisyos.
- Pinapayagan ba ang mga lokal na code kapag ang code ng kontrata ay 05?
Ang mga lokal na code ay hindi pinahihintulutan sa mga pagsusumite ng encounter mula sa Managed Care Plans (MCP), anuman ang uri ng kontrata. Lahat ng MCP encounter ay dapat sumunod sa 837 na kinakailangan sa transaksyon at gumamit ng mga pambansang code nang eksklusibo.
Ang mga lokal na code ay inilalapat sa Mga Provider na puro Bayad para sa Serbisyo at wala sa network ng isang Managed Care Plan. Ang mga provider na naka-enroll sa mga MCP ay dapat magsumite ng mga pambansang code sa plano.
Magkakaroon ba ng draft na All Plan Letter (APL) na panahon ng pagsusuri para sa mga plano?
Ang isang draft na panahon ng pagsusuri ng APL ay binalak para sa Setyembre 2025.
Sino ang dapat na contacted para sa mga dobleng pagtanggi na nauugnay sa PACE?
Para sa mga validation error code na ginawa sa Validation Response File, mangyaring makipag-ugnayan sa DataQualityReportingUnit@dhcs.ca.gov
Para sa mga tanong na partikular sa PACE, makipag-ugnayan sa iyong manager ng kontrata ng DHCS o PACECompliance@dhcs.ca.gov
Nakakakuha kami ng mga lokal na code na sinabi ng DHCS na pinapayagan. Gayunpaman, kung magsusumite kami ng mga lokal na code sa DHCS, tatanggihan nila.
Ang DHCS PACES ay isang post-adjudicated system na naiiba sa CA-MMIS (fee-for-service) kung saan ang mga Provider ay nagsusumite ng mga paghahabol sa engkwentro sa CA-MMIS para sa mga re-imbursement mula sa Estado. Nalalapat lang ang mga lokal na code sa mga claim sa FFS na dumaan sa sistema ng CA-MMIS. Pinahahalagahan namin ang feedback at tatalakayin sa isang hiwalay na webinar.
Pakitandaan: ang mga provider na eksklusibong Bayad para sa Serbisyo, ay maaari lamang magsumite ng mga lokal na code sa CA-MMIS. Ang sinumang Provider na nagpapadala ng mga claim sa engkwentro sa isang Managed Care Plan na may mga lokal na code ay dapat tanggihan ang paghahabol na iyon sa engkwentro at ipasumite sa Provider ang mga paghahabol sa engkwentro gamit ang mga pambansang code para masuri ng Managed Care Plan. Inilunsad ng DHCS ang mga capitated arrangement na may mga plano upang matiyak na ang Managed Care Plans ay mangolekta ng mga rekord ng engkwentro alinsunod sa 837 X12 na mga kinakailangan sa transaksyon.
Kung mayroon kang anumang karagdagang tanong tungkol sa mga lokal na code, mangyaring makipag-ugnayan sa DataQualityReportingUnit@dhcs.ca.gov
Karagdagang Impormasyon at Mga Mapagkukunan
DHCS Documentation Center (DDC): Companion Guides at reference material para sa Post Adjudicated Claims & Encounters System (PACES), Capitation Payment Management System (CAPMAN), Managed Care Program Data (MCPD), at Primary Care Provider Assignment (PCPA).
A Ang mga kahilingan sa ccess para sa DDC ay maaaring isumite sa dataexchange@dhcs.ca.gov
Ang PACES ay humahawak ng 837 at 274 na mga file. Sinasaklaw ng CAPMAN ang 820 at 834 na mga file. Ang mga gabay ng MCPD at PCPA JSON ay iniimbak sa mga nakalaang folder sa loob ng DDC.
Para sa mga capitated plan, ang wastong Contract Type Codes sa CN101 ay 01, 02, 03, 04, o 06, na kumakatawan sa halagang binayaran ng plan sa ilalim ng kontrata sa Medi-Cal. Ang halagang ito ay tumutugma sa halaga ng AMT*D para sa mga nagbabayad na itinalaga sa SBR09 = "MC." Contract Type Code 09 (Other) ay hindi dapat gamitin para sa capitated arrangement.
Mayroon bang inaasahang timeline para sa mga yugto?
Mangyaring sumangguni sa mga nakaraang presentasyon ng webinar tungkol sa Encounter Data Quality Improvement Efforts. Ang pagsasama ng mga organisasyon ng PACE ay malamang na hindi mas maaga kaysa sa 2027.
Para sa pagiging napapanahon, kung ang isang orihinal na talaan ay tinanggap at kalaunan ay pinawalang-bisa sa parehong quarter, isasama ba ang orihinal na talaan bilang bahagi ng pagkalkula ng pagiging napapanahon?
Hindi, ang pagsusumite ng lagtime ay isasama lamang ang mga orihinal na nakatagpo kung saan sa Loop 2300, CLM05-3, ang Claim Frequency Code ay 1 (orihinal na pagsusumite) at ang tagpo ay tinatanggap. Sa mga sitwasyong tulad ng nabanggit sa itaas, ang pagkikita ay hindi orihinal ngunit itinuturing na walang bisa. Mangyaring sumangguni sa Mga Seksyon 2.4, 3.3, at Apendiks B sa Mga Gabay sa Kasamang DHCS para sa 837 I/P/D na uri ng transaksyon sa DHCS Documentation Center.
Anumang dokumentasyon ng provider ng pagkakataon para sa Medi-Cal ay maaaring ma-update upang ihanay sa mga bagong kinakailangan sa pagiging napapanahon? Kasalukuyang pahayag sa manwal: Mga Timeline para sa Mga Paghahabol Anim na Buwang Limitasyon sa Pagsingil: "Ang orihinal (o inisyal) na mga claim sa Medi-Cal ay dapat matanggap ng Medi-Cal sa loob ng anim na buwan kasunod ng buwan kung saan ang mga serbisyo ay ibinigay."
Ito ay tumutukoy sa Manwal ng Tagapagbigay ng FFS. Ang mapagkukunan na ito ay hindi dapat maging isang mapagkukunan para sa Mga Plano sa Medikal na Pinamamahalaang Pangangalaga na may mga kaayusan na may kapita.
Kailan ibabahagi ang QMED 2.0 Technical Guide sa mga plano?
Pag-target sa 2026
Bakit ang ilang mga estado ay naka-tag bilang 1 at ang iba ay bilang 2?
Ang screenshot na ito ay mula sa mga resulta ng CMS OBA. Mangyaring bisitahin ang https://www.medicaid.gov/medicaid/data-systems/macbis/transformed-medicaid-statistical-information-system-t-msis kung saan nagmula ang screenshot.
Ayon sa site na ito, ang 1 ay nagpapahiwatig ng mga priyoridad ng Critical Outcome Based Assessment (OBA) at ang 2 ay nagpapahiwatig ng Mataas na Prayoridad.
Mangyaring bisitahin din ang https://www.medicaid.gov/state-overviews/scorecard/measure/T-MSIS-Data-Quality-Outcomes-Based-Assessment?measure=FS.11&measureView=state&stratification=534&dataView=pointInTime&chart=map&timePeriods=%5B%222024%22%5D para sa detalyadong impormasyon tungkol sa pagsusuri.
Hindi lahat ng provider ay nakakontrata kaya paano natin sila pipilitin na magsumite nang mas napapanahon?
Mula sa pananaw ng Data Quality Branch, ang lahat ng Medical Managed Care Plans na may capitated arrangement ay dapat magkaroon ng mga Provider na nakatala na nakikita lamang ang mga miyembro ng Medi-Cal. Ang 2024 Managed Care Plan Boilerplate contract (https://www.dhcs.ca.gov/provgovpart/Documents/2024-Managed-Care-Boilerplate-Contract.pdf) ay naglilista ng mga partikular na kinakailangan na kailangang tiyakin ng mga Managed Care Plan sa kanilang mga patakaran at pamamaraan na ang mga Provider at iba pang mga downstream na kinontrata ay may mga partikular na kinakailangan ng DHCS sa mga kontratang ito (Exhibit A, Attachment III; Seksyon 2.1.2; Seksyon 2.1.4; Exhibit J) .
Ipinapadala ba ang mga transaksyon sa FFS Medi-Cal sa CMS? Kung gayon, hindi ba't ang mga kinakailangang ito ay nalalapat sa buong board?
Bayad para sa Serbisyo Ang mga Provider ng Medi-Cal na nakatala sa PAVE ay binabayaran nang iba kaysa sa mga Provider na nakatala sa Medical Managed Care Plans bilang bahagi ng network ng mga provider nito.
- Ang mga FFS provider na nagsusumite ng mga claim nang direkta sa CA-MMIS ay sumasalamin sa mga nakatagpo para sa mga miyembro na HINDI miyembro ng Medical Managed Care Plan. Ang mga Provider na ito ay tumatanggap ng reimbursement mula sa CA State Controller's Office
- Ang mga Provider na nakatala sa network ng isang Medical Managed Care Plan at nakalista bilang isang aktibong Provider sa 274 Network Provider file nito ay tumatanggap ng reimbursement mula sa Medical Managed Care Plan (depende sa Uri ng Kontrata ng Managed Care Plan sa Provider) para sa mga serbisyong ibinibigay sa mga benepisyaryo ng miyembro ng Medi-Cal. Ang mga ito ay mga capitated na pinamamahalaang plano sa pangangalaga na tumatanggap ng isang capitated na pagbabayad mula sa DHCS batay sa paunang natukoy na mga rate.
- Mangyaring sumangguni sa mga nakaraang presentasyon ng webinar para sa mga detalye: Pebrero, Hunyo, Agosto, at Setyembre 2025.
Paano natin maaayos ang mga isyu sa Mga Lokal na Code?
Mangyaring sumangguni sa mga APL sa ibaba na nauugnay sa tanong na ito. Noong 2015, ang mga Lokal na Code ay hindi tinatanggap ng DHCS Post-Adjudicated Claims and Encounters System dahil pinagtibay ng DHCS ang format ng National Standard Transaction ayon sa patnubay mula sa CMS. Mangyaring bisitahin https://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Pages/MgdCareAPLPLSubjectListing.aspx Para sa isang listahan ng lahat ng DHCS Lahat ng Mga Liham ng Plano (APL) ayon sa paksa.
- https://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2014/APL14-009.pdf
- https://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2014/APL14-020.pdf
- https://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2014/APL14-019.pdf
- https://www.cms.gov/priorities/key-initiatives/burden-reduction/administrative-simplification/hipaa/adopted-standards-operating-rules
Maaari mo bang linawin ang mga uri ng pagkikita na hindi maaaring itama?
Mangyaring suriin ang pagtatanghal ng webinar https://www.dhcs.ca.gov/dataandstats/Documents/August-2025-Webinar-Presentation.pdf.
Ang DHCS Documentation Center ay may mga mapagkukunan na inaasahang gagamitin ng mga plano, tulad ng 837 Companion Guides na nagpapaalam, nang detalyado, sa mga nakatagpo na hindi maitama. Ang mga partikular na dokumento na dapat sanggunian ay kinabibilangan ng
- "Addenda - PACES Pasadyang Mga Mensahe ng Error v1.9",
- "MMC-837P-Professional Encounter PACES Companion Guide v3.7 - Appendix B",
- "MMC-837I-Institutional Encounter PACES Companion Guide v3.9 - Appendix B", at
- "MMC-837D-Dental Encounter PACES Companion Guide v2.3 - Appendix B"
