� Mga Pag-audit at Pagsisiyasat​​ 

Misyon​​ 

Ang Audits and Investigations (A&I) ay ang itinalagang Programa Integrity Unit para sa Medicaid Programa ng California – Medi-Cal. Ang misyon ng A&I ay protektahan at pahusayin ang integridad ng Health Programa na pinangangasiwaan ng DHCS. Upang maisakatuparan ito, ang A&I ay nagsasagawa ng mga pag-audit sa pananalapi at pagsunod, kabilang ang mga pagsusuri sa paggamit pagkatapos ng serbisyo pagkatapos ng pagbabayad ng mga provider ng Medi-Cal ; nagsasagawa ng pagsunod at mga medikal na pag-audit ng mga plano sa pangangalagang pinamamahalaang pangangalagang medikal, dental at asal; kinikilala at sinisiyasat Medi-Cal provider at benepisyaryo ng pandaraya, pag-aaksaya, at pang-aabuso, na binibigyang-diin ang pag-iwas sa pandaraya; tinitiyak ang pananagutan ng estado at pederal na pagpopondo sa pangangalagang pangkalusugan sa pamamagitan ng pagbawi ng mga natukoy na labis na bayad; nagsasagawa ng mga pagsusuri sa lugar bilang bahagi ng proseso ng pagpapatala ng provider Medi-Cal ; nagbibigay ng teknikal na tulong (pinansyal at medikal) para sa pagbuo at pagpapahusay ng DHCS Health Programa at kaugnay na patakaran; at nagbibigay ng teknikal na tulong at na-audit na data upang suportahan ang mga inisyatiba at layunin sa pagpopondo sa pangangalagang pangkalusugan tulad ng pagtatakda ng rate ng provider.​​ 

Mga dibisyon​​ 

Ang A&I ay binubuo ng mga sumusunod na dibisyon at sangay ng suportang pang-administratibo.​​  

• Ang Contract and Enrollment Review Division (CERD) ay nagsasagawa ng ipinag-uutos ng estado na medikal at pagsunod sa mga pagsusuri at pag-audit upang i-verify ang pagsunod sa mga kinakailangan sa kontrata para sa Drug Medi-Cal Organised Delivery Systems at mga plano sa pangangalagang pinamamahalaan sa pangangalagang medikal, dental at asal. Kasama sa iba pang gawaing isinagawa ng CERD ang iniutos ng pederal na post-service, post-payment behavioral health utilization review; onsite na pagsusuri ng pagpapatala ng provider ng mataas at katamtamang panganib na mga prospective na provider ng Medi-Cal; onsite na mga pagsusuri para sa sertipikasyon ng site at muling sertipikasyon ng mga tagapagbigay ng Specialty Mental Health na pagmamay-ari o pinapatakbo ng county; at iba pang hiniling na mga pagsusuri sa pagsunod sa kontrata ng third-party.
  ​​ 
• Ang Financial Review Inpatient Division (FRID) ay nagsasagawa ng mga pagsusuri sa pananalapi at pagsunod at pag-audit ng Medi-Cal at iba pang mga provider ng inpatient ng DHCS Programa (mga ospital at pangmatagalang pasilidad sa pangangalaga). Ang mga pagsusuri at pag-audit na ito ay nagpapatunay na ang mga pagbabayad sa mga provider at ang kanilang mga iniulat na gastos ay wasto, tumpak at sumusunod sa mga namamahala na batas, regulasyon, at layunin ng Programa. Ang na-audit na data ay ibinibigay din upang tumulong sa mga layunin ng pagtatakda ng rate ng provider.
  ​​ 
• Ang Financial Review Outpatient and Behavioral Health Division (FROBHD) ay nagsasagawa ng mga pagsusuri sa pananalapi at pagsunod at pag-audit ng Medi-Cal at iba pang mga tagapagbigay ng outpatient at behavioral health provider ng DHCS Programa, kabilang ang Federally Qualified Health Centers, Rural Health Clinics, Local Educational Agency, Targeted Case Management , Ground Emergency Medical Transportation, Specialty Mental Health, Substance Abuse Prevention and Treatment Block Grant, at Drug Medi-Cal Organized Delivery System. Ang mga pagsusuri at pag-audit na ito ay nagpapatunay ng mga pagbabayad sa mga provider at ang kanilang mga iniulat na gastos ay wasto, tumpak at sumusunod sa mga namamahala sa mga batas, regulasyon, at layunin ng Programa. Ang na-audit na data ay ibinibigay din upang tumulong sa mga layunin ng pagtatakda ng rate ng provider.
  ​​ 
• Ang Investigations Division (ID) ay nagsasagawa ng administratibo at kriminal na pagsisiyasat upang tugunan ang pandaraya, pag-aaksaya, at pang-aabuso sa Medi-Cal at iba pang DHCS Programa. Kabilang sa mga partikular na aktibidad ang analytics ng data ng panloloko, Medi-Cal fraud Hotline at paggamit ng reklamo, investigative audits, mga pagsisiyasat sa pandaraya ng provider, at mga pagsisiyasat sa panloloko ng benepisyaryo.
  ​​ 
• Ang Sangay ng Administrative Management Services ay nagpaplano, nagdidirekta, at nagkoordina ng mga serbisyong pang-administratibo upang suportahan ang A&I, kabilang ang pag-uulat at pagsubaybay sa badyet, pagbili, mga kontrata, pagsubaybay sa account ng subscription, batas, human resources, koordinasyon ng panlabas na pag-audit, pagsasanay, pag-unlad ng propesyonal at organisasyon, pagbuo ng website, data release, public records act requests, at pagpapatakbo ng pasilidad.​​