Дім Форми, закони та публікації  Форми Форми та документи звіту про витрати ​​ 

Форми та документи звіту про витрати​​ 

Повернутися на домашню сторінку стаціонарного відділення фінансового огляду​​ 
Повернутися на домашню сторінку Відділу амбулаторного та поведінкового здоров'я з фінансового огляду​​ 

Форми звіту про витрати закладу Департаменту охорони здоров’я (DHCS) доступні для завантаження. Секція відстеження звітів про витрати (CRTS) отримує подані форми звітів про витрати. CRTS оновлюватиме форми та документи, коли вони стануть доступними.​​    

The forms are Adobe Acrobat PDF files and Microsoft Excel files. If you are unable to access a form and would like to request a copy, please send an email to FRDaudits.Questions@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​ 

Застереження – усі форми підлягають перегляду. Готуючи новий звіт про витрати, перейдіть до форм на цьому веб-сайті, щоб переконатися, що використовується найновіша версія. Подання застарілих форм може бути відхилено CRTS і потребуватиме повторного подання з оновленими формами.​​ 

Примітка. Ви повинні надати відповідну заяву про сертифікацію DocuSign разом із кожним звітом про витрати, щоб уникнути відхилення.​​ 

Стаціонарна програма​​ 

Форми та документи довгострокового догляду​​ 

Individual Intermediate Care Facility – Provider​​ 

Індивідуальні заклади проміжного догляду за хворими з вадами розвитку або медсестрами (ICF-DDH/N) повинні щорічно заповнювати та подавати звіт про витрати DHCS 3076. Звіт про витрати вимагає розкриття певної інформації та фінансових операційних витрат закладу та програми Medi-Cal.​​ 

Individual Intermediate Care Facility – Home Office​​ 

ICF-DDH/N Home Offices повинні заповнювати та подавати DHCS 3099 Звіт про витрати на Home Office щороку. Звіт про витрати призначений для мережевих організацій, які керують або контролюють два (2) або більше об’єктів ICF-DDH/N. Звіт про витрати вимагає розкриття певної інформації про Міністерство внутрішніх справ та розподіл витрат Міністерства внутрішніх справ між різними установами ICF-DDH/N.​​  

If you have any questions regarding these forms, please send an email to ICFDDHN.Questions@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​ 

Амбулаторна програма​​ 

Форми та документи федерального кваліфікованого центру охорони здоров’я/сільської медичної клініки (FQHC/RHC)​​ 

Постачальники FQHC/RHC/Меморандуму про угоду про медичні послуги Індії (IHS-MOA) і внутрішні офіси FQHC/RHC повинні заповнити та надати DHCS 3088 Робочі аркуші Medi-Cal Electronic Submission Protocol.​​ 

Home Office – Six (6) or Less​​ 

Окремі постачальники послуг FQHC/RHC, які мають шість (6) або менше клінік FQHC/RHC, повинні заповнити та надати DHCS 3089 Звіт про витрати домашнього офісу для встановлення ставок потенційної системи оплати (PPS) (прогнозованої чи фактичної) і зміни в запиті на обсяг послуг (CSOSR). Ці постачальники є частиною мережевої організації або організації з кількома клініками, яка керує принаймні двома (2) або більше медичними клініками або одним (1) FQHC/RHC та немедичною організацією/бізнесом.​​  

Home Office – Seven (7) or More​​ 

Окремі постачальники послуг FQHC/RHC, які мають сім (7) або більше клінік FQHC/RHC, повинні заповнити та надати звіт про витрати домашнього офісу DHCS 3089.1 для встановлення тарифу PPS (прогнозованого чи фактичного) та CSOSR. Ці постачальники послуг є частиною мережевої організації або організації з кількома клініками, яка керує принаймні двома (2) або більше медичними клініками або одним (1) FQHC/RHC і немедичною організацією/підприємством.​​  

Встановлення ставки до січня 1 2021​​ 

Постачальники FQHC і RHC із датами закінчення фінансового періоду (FPE) до 1 січня 2021 року повинні заповнити та надати звіт про витрати DHCS 3090, щоб визначити свою ставку PPS.​​ 

Встановлення ставки після 1 січня 2021​​ 

Постачальники FQHC і RHC із датами FPE після 1 січня 2021 повинні заповнити та надати звіт про витрати DHCS 3090 (після FPE 1 січня 2021 року), щоб визначити свою ставку PPS.​​ 

Зміни в запиті щодо обсягу послуг до січня 1 2021​​ 

Постачальники послуг FQHC і RHC із датами FPE до 1 січня 2021 повинні заповнити та надіслати форму DHCS 3096 CSOSR, щоб подати запит на коригування тарифу PPS, якщо відповідають певним критеріям.​​ 

Зміни в запиті на обсяг послуг після 1 січня 2021​​ 

Постачальники FQHC і RHC із датами FPE після 1 січня 2021 повинні заповнити та надіслати форму CSOSR DHCS 3096 (Після FPE 1 січня 2021), щоб подати запит на коригування тарифу PPS, якщо відповідають певним критеріям.​​ 

Запит на узгодження (оновлено 31 жовтня 2024)​​ 

Постачальники послуг FQHC і RHC повинні щорічно заповнювати та подавати Запит на звірку DHCS 3097, щоб DHCS здійснила звірку планів керованого медичного обслуговування (MCP) і перехресних відвідувань Medicare, щоб гарантувати, що клініки отримують суму, що дорівнює її ставці PPS.​​ 

Pursuant to Welfare & Institutions (W&I) Code section 14105.201, DHCS developed targeted rate increases (TRI) for providers in Medi-Cal effective for dates of service on or after January 1, 2024. More information about TRI can be found at Medi-Cal Targeted Provider Rate Increases and Investments.​​  

Розділ коду W&I 14087.325(d) вимагає, щоб MCP відшкодовував контрактним постачальникам FQHC і RHC у спосіб, який не є меншим за рівень і суму оплати, яку MCP зробив би за той самий обсяг послуг, якби послуги надавав постачальник, який не є FQHC або RHC. Хоча ставки TRI безпосередньо не впливають на постачальників FQHC або RHC, DHCS визнає, що в деяких випадках підвищення ставок MCP, що сплачуються постачальникам, які не є FQHC, і постачальникам RHC, може призвести до того, що MCP підвищать договірні ставки, що сплачуються постачальникам FQHC і RHC. Постачальники FQHC і RHC повинні включати всі платежі MCP у запити на звірку, включаючи будь-які збільшені платежі в результаті TRI.​​  

Based on the TRI implementation timeline, DHCS is extending the Fiscal Year Ending (FYE) 2024 DHCS 3097 Reconciliation Request due date for FQHC and RHC providers with a Fiscal Year End (FYE) between January 31st and September 30th. The extension is designed to allow sufficient time for FQHC and RHC providers to receive and record all MCP payments, including any resulting from TRI. FYE 2024 DHCS 3097 Reconciliation Request for FQHC and RHC providers with a FYE between January 31st and September 30th will be due by March 31, 2025. ​​ 

  • DHCS 3097 Reconciliation Request can only be accessed through the new web-based portal Enterprise Cost Reporting Settlement System (ECRS).​​  
  • Each clinic must have an administrator added to the system. If you do not have an administrator assigned, email CRTS at Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov and provide the following: National Provider Identifier (NPI) number, Legal Name (clinic), Service Address, Administrator’s First and Last Name, and email (please use a company email).​​  
  • If you have any technical issues, please email ECRS@dhcs.ca.gov.​​ 

Меморандум узгодження між службами охорони здоров’я Індії​​ 

Усі клініки IHS-MOA, 638 Clinic and Tribal Federally Qualified Health Centers (TRIBAL-FQHC) повинні щорічно заповнювати та подавати DHCS 3098 Запит на звірку, щоб DHCS проводила звірку планів керованого лікування та перехресних відвідувань Medicare, щоб гарантувати, що клініки отримують суму, що дорівнює федеральній ставці «все включено».​​ 

  • DHCS 3098 IHS Reconciliation Request доступний лише через новий веб-портал ECRS.​​  
  • Кожна клініка повинна мати до системи доданого адміністратора. Якщо вам не призначено адміністратора, надішліть електронну адресу CRTS на адресу Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov і надайте наступне: номер NPI, юридичну назву (клініка), адресу служби, ім’я та прізвище адміністратора та електронну адресу (використовуйте електронна адреса компанії).​​  
  • If you have any technical issues, please email ECRS@dhcs.ca.gov.​​  

Запит на диференціальну ставку​​ 

Постачальники послуг FQHC і RHC повинні заповнити та надіслати форму запиту на диференціальну ставку DHCS 3100, щоб установити або змінити диференціальну ставку плану керованого догляду, код 521 T1015 SE (попередній код 18). Ця форма призначена для визначення проміжної ставки для відшкодування постачальникам різниці між їхньою ставкою PPS і їхніми платежами за планом керованого обслуговування Medi-Cal.​​ 

Код програми Medicare Advantage Plan 529​​ 

Постачальники FQHC та RHC повинні заповнити та подати форму запиту DHCS 3104, щоб встановити або змінити ставку плану Medicare Advantage, код 529 G0466-G0470 (раніше код 20). Ця форма призначена для визначення проміжної ставки відшкодування постачальникам послуг різниці між їхньою ставкою PPS та їхніми виплатами за планом Medicare Advantage з урахуванням капіталу.​​ 

Пакет програм для встановлення початкової норми​​ 

Пакет програми FQHC/RHC Initial Rate Setting Application, DHCS 3106, включає:​​  

  • Інструкція із застосування (стор. 1-4),​​  
  • Форма вибору передбачуваної оплати (сторінки 5-6),​​  
  • Вибори (стор. 7-8),​​  
  • Короткий опис поточних послуг, які надає клініка (стор. 9), і​​  
  • Резюме медичних працівників (стор. 10).​​  

These forms will be used to establish the initial PPS rate for newly approved FQHC and RHC. If you have any questions regarding this package, please send an email to clinics@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​