Модуль 1: Функції хаба
Розділ 1: Огляд
У Модулі 1 описано приклади функцій Центрів та висвітлено існуючі Центри в Каліфорнії, щоб продемонструвати, як Центри можуть сприяти зв'язкам між планами керованого медичного обслуговування Medi-Cal (MCP) та постачальниками медичних послуг.
Після ознайомлення з Модулем 1, медичні працівники та центри Medi-Cal краще розумітимуть:
- Організації, які можуть виконувати роль Центру.
- Приклади функцій, що пропонуються хабами.
- Приклади хабів, що зараз працюють у Каліфорнії.
Ключові висновки Модуля 1
- Центри – це установи, що централізують адміністративні функції для постачальників Medi-Cal, які займаються задоволенням соціальних потреб, пов’язаних із охороною здоров’я (HRSN).
- Багато видів організацій можуть функціонувати як Центр.
- Функції, що пропонуються центрами, різняться залежно від організації та зрештою визначаються шляхом обговорень між MCP, постачальниками послуг та центром.
Примітка: Центри працюють у рамках існуючої структури контрактів на керовану медичну допомогу Medi-Cal, і DHCS не сертифікує організації Центрів. Див. Модуль 2 для отримання додаткової інформації.
Розділ 2: Приклади організацій та функцій центру
Приклади організацій-хабів
Суб'єкти, які можуть функціонувати як Центр, включають, але не обмежуються:
- Громадські організації (ГОМ)
- Департаменти охорони здоров'я округу
- Administrative Services Organizations (ASOs)/Third Party Administrators (TPAs)/Management Services Organizations (MSOs)
- Незалежні асоціації лікарів (IPA)
- Медичні групи
- Консорціуми федерально кваліфікованих медичних центрів (FQHC)
- Некомерційні організації
- Комерційні організації
Приклад функцій хаба
Функції, що пропонуються Центрами, різняться залежно від організації та зрештою визначаються шляхом обговорень між MCP, Постачальниками та Центром. Хоча багато центрів мають прямі контракти з MCP, інші надають централізовані послуги організаціям нижче за течією від надання послуг. Деякі центри також пропонують прямі послуги учасникам Medi-Cal на додаток до своїх адміністративних функцій.
У таблиці 1 нижче наведено приклади функцій, які надають хаби. Окрім цих функцій, багато центрів пропонують додаткові послуги, включаючи, але не обмежуючись, розширену операційну стандартизацію, технічні можливості, такі як інтегровані електронні медичні записи (EHR), залучення учасників та надання прямих послуг учасникам Medi-Cal.
Централізоване укладання договорів з постачальниками та управління мережею
Підтримує централізоване укладання контрактів та управління мережею, таке як:
- Мати контракти з кількома організаціями-постачальниками.
- Надавати організаціям-постачальникам підтримку у підготовці та адаптації.
- Залучати, рекрутувати та керувати Мережею для забезпечення якості послуг, що надаються Учасникам по всій Мережі, включаючи залучення Постачальників послуг через структури партисипативного управління.
- Розвивайте потенціал постачальників, надаючи навчання та технічну допомогу.
- Сприяти партнерству між MCP, постачальниками медичних послуг та громадськими організаціями для координації надання медичної допомоги та просування рівності у сфері охорони здоров'я.
Спрощені платіжні операції для постачальників послуг Medi-Cal Direct
Підтримує ефективний процес виставлення рахунків та оплати для контрактних постачальників, таких як:
- Допомагати постачальникам послуг, з якими укладено угоди, у поданні відповідних електронних заяв.
- Спростіть процеси виставлення рахунків та оплати постачальниками.
Інфраструктура даних
Підтримує діяльність та вимоги щодо збору даних та звітності MCP, такі як:
- Надайте програмне забезпечення/платформи для підтримки управління направленнями та збору даних про послуги.
- Централізуйте функції управління даними для підтримки відповідності даних, аналізу та звітності.
- Сприяти обміну даними між організаціями-партнерами для сприяння міжсекторальній співпраці.
Управління ефективністю та якістю
Допомагає MCP у проведенні моніторингу та заходів щодо покращення ефективності, таких як:
- Встановити показники якості та ефективності, систему моніторингу ефективності, а також інструменти та процеси забезпечення якості.
- Надавати клінічну підтримку та навчання, спрямовані на покращення якості та догляду.
- Сприяти можливостям взаємного навчання для розвитку міжсекторальної співпраці.
Розділ 3: Центр уваги
Хаби, що працюють у Каліфорнії, наразі пропонують низку функцій та додаткових послуг. На рисунку 1 зображено організації, що виконують роль Центру та мають чинні контракти або Угоди про ділове партнерство (BAA) з одним або кількома MCP та постачальниками послуг для підтримки надання пільг Medi-Cal. Щоб отримати додаткову інформацію про центри, зокрема приклади центрів, що зараз працюють у штаті, зверніться до публікації Фонду охорони здоров’я Каліфорнії (CHCF) «Дослідження нових центрів громадського догляду Medi-Cal».
Рисунок 1: Центр уваги
Los Angeles County leverages existing county infrastructure, including a care management system and referral management processes, to administer ECM and Community Supports services to eligible Medi-Cal Members within the county system. The county is contracted with all six county MCPs to administer Community Supports, and with two county MCPs to administer ECM. This program initially relied on braiding and blending funds from initiatives like Measure H and the Whole Person Care pilot and is sustained by new investments through the Incentive Payment Program and Providing Access and Transforming Health Capacity and Infrastructure Transition, Expansion, and Development Initiative in addition to ongoing braided funding that includes Measure H/A and CalAIM Community Supports.
Integrated Health Partners of Southern California (IHP) is a clinically integrated Network of Federally Qualified Health Centers providing ECM services in Riverside and San Diego counties. IHP contracts with three of the local MCPs and centralizes contracting, referrals, claims, billing, and training for FQHCs in their Network. As a risk-bearing organization, IHP is focused on improving quality measures and Member outcomes.
Aliados Health is a non-profit regional consortium that supports community health centers across six Northern California counties. Operating as an Administrative Services Entity since 2023, Aliados Health has a BAA with an MCP and contracts with 13 organizations, including health centers, local government and community-based social service Providers, that provide ECM and/or Community Supports services, to support onboarding, training, documentation, invoicing, reporting, quality oversight, audits, and advocacy. Aliados is developing similar support services for the Medi-Cal CHW benefit.