Модуль 3: Нагляд та моніторинг хабів
Розділ 1: Огляд
Модуль 3 описує чинні вимоги щодо нагляду та моніторингу, яких повинні дотримуватися Плани керованого медичного обслуговування Medi-Cal (MCP) для всіх адміністративних субпідрядників, адміністративних субпідрядників нижчого рівня, частково делегованих субпідрядників та частково делегованих субпідрядників нижчого рівня, включаючи центри.
Після ознайомлення з Модулем 3, MCP та Hubs матимуть краще розуміння:
- Вимоги до дотримання вимог.
- Вимоги до даних та покращення якості.
- Міркування щодо взяття на себе фінансових ризиків центрами Medi-Cal або обслуговування певних груп учасників Medi-Cal від імені MCP.
Ключові висновки Модуля 3
MCP’s may not delegate to a Subcontactor or Downstream Subcontractor their responsibility to ensure compliance with the MCP Contract.
MCPs must:
Ensure that subcontracted Hubs comply with requirements associated with their subcontracting type.
Demonstrate that they have robust compliance, monitoring, and oversight programs for subcontracted Hubs to ensure Medi-Cal Members can access and receive quality care.
Subcontracted Hubs that assume financial risk on behalf of the MCP are subject to a heightened level of oversight and monitoring to ensure compliance with Medi-Cal requirements, including ensuring financial viability and reporting medical loss ratios (MLRs) for subcontractor and Downstream Subcontractor delegated risk via a capitated payment arrangement.
Див. список відповідних інструкцій для цього модуля у розділі «Посилання ».
Розділ 2: Вимоги до нагляду та моніторингу MCP для хабів
MCP повинні регулярно контролювати всі субпідрядні центри відповідно до Контракту MCP, APL 23-006 або будь-якого APL, що замінює його, та всіх відповідних вимог програми. Як мінімум, MCP повинні:
- Підтримувати та нести відповідальність за нагляд за дотриманням усіх положень та Покритих послуг Контракту MCP, якщо це застосовується, незалежно від кількості рівнів субпідряду.
- Вкажіть усі делеговані види діяльності, зобов'язання та пов'язані з ними обов'язки щодо звітності, якщо це можливо.
- Задокументуйте в Угодах субпідрядників та Угодах субпідрядників низхідного рівня згоду Центру на виконання делегованих видів діяльності, зобов'язань та обов'язків щодо звітності, якщо це застосовується.
- Develop and maintain DHCS-approved policies and procedures to ensure subcontracted Hubs meet required responsibilities and functions.
- Якщо субпідрядний Центр також надає послуги прямого догляду і, отже, є також мережевим постачальником, окрім того, що є субпідрядником або субпідрядником нижчого рівня, переконайтеся, що потужність постачальників Центру достатня для обслуговування всіх відповідних учасників Medi-Cal.
- Повідомляйте DHCS необхідну інформацію про всі субпідрядні центри відповідно до Додатку J до Контракту MCP, включаючи назви всіх субпідрядних центрів, надані послуги та округ або округи, в яких обслуговуються учасники Medi-Cal.
- Collect and review subcontracted Hubs’ ownership and control disclosures.
- Забезпечити доступність усіх контрактів із субпідрядними центрами для DHCS на запит.
Центри медичного обслуговування (MCP) повинні передбачити скасування делегування діяльності або зобов'язань або вказати інші засоби правового захисту, включаючи коригувальні дії та/або фінансові санкції, якщо DHCS або MCP визначать, що контрактний центр не виконує задовільно умови свого договору або будь-які делеговані їм вимоги Medi-Cal.
In addition, to the extent applicable, MCPs must consider and flow down provisions pertaining the MCPs’ Memorandums of Understanding (MOUs) with third-party entities in its contracts with subcontracted Hubs. The intent of this requirement is to ensure that all parties—including third-party entities, such as Local Health Jurisdictions, or Child Welfare Departments, are aware of what services MCPs have arranged to cover under subcontracting agreements. MCP are required to train, as applicable, Subcontractors, Downstream Subcontractors, and Network Providers on the MOU requirements and services provided by the third-party entity. This provision is intended to ensure the MCP provides its Subcontractors, Downstream Subcontractors, and Network Providers with information necessary for them to coordinate care with, and make referrals to, or receive referrals from, the third-party entity. For example, a Hub which includes ECM Providers for Children and Youth POF in its Network should be made aware of and help support relevant activities outlined in the MOU between the MCP and the Child Welfare Department to the extent it is applicable. See APL 23-029 or any superseding APL for additional detail.
Таблиця 1: Вимоги до нагляду та дотримання вимог MCP за типом субпідряду
| Тип субпідряду | Вимоги до нагляду та дотримання вимог MCP |
|---|---|
| Адміністративний субпідрядник або адміністративний субпідрядник нижчого рівня | Document in the Subcontractor Agreement or Downstream Subcontractor Agreement the Hub’s agreement to perform the administrative acticities, obligations, and reporting responsibilities. To the extent applicable, consider and flow down provisions pertaining the MCP’s MOUs with third-party entities. Monitor the Hub’s administrative performance, maintain oversight, and snsure compliance with relevant MCP Contract terms, regardless of the layers subcontracting. Meet the minimum requirements under Exhibit A, Attachment III, Section 3.1.1(B) and Exhibit J of the MCP Contract. |
| Частково делегований субпідрядник або частково делегований субпідрядник нижче за течією | Document in the subcontractor Agreement or Downstream Subcontractor Agreement the Hub’s agreement to perform delegated functions, obligations, and reporting responsibilities. To the extent applicable, consider and flown down provisions pertaining the MCP’s MOUs with third-party entities. Monitor the Hub’s performance for all delegated functions, maintain oversight, and ensure compliance with relevant MCP Contract terms, regardless of the layers subcontracting. Meet minimum requirements under Exhibit A, Attachment III, Section 3.1.1(B) and Exhibit J of the MCP Contract. |
Таблиця 2: Приклади заходів щодо дотримання вимог між MCP та хабами
| Приклад | Вимоги до відповідності |
|---|---|
| Делегати MCP вимагають судового розгляду та виплат хабу | MCPs must have mechanisms to ensure that claims processing is conducted timely and accurately in accordance with the MCP Contract, APL 23-020 and any superseding guidance, and applicable state and federal requirements, including a provider dispute resolution mechanism. Ultimately, responsibility falls to the MCP to ensure that the Hub is maintaining compliance with rules pertaining timely and accurate payments of claims to providers rendering services to Medi-Cal Members. MCPs can monitor compliance by requesting monthly reports of claims adjudicated by the Hub and conducting periodic audits. |
| MCP делегує реєстрацію та акредитацію постачальників до Центру | MCPs must ensure Hubs set and adhere to enrollment and credentialing policies in accordance with MCP Contract, APL 19-004 and any superseding guiance, and the Medi-Cal Provider Manual. The MCP is responsible for ensuring that the Hub is maintaining compliance with enrollment and credentialing requirements. MCPs can monitor compliance by requesting reports of the providers that the Hub enrolls/credentials and conducting periodic audits. |
Контрольний список вимог до відповідності MCP-Hub
MCPs must regularly monitor all functions delegated to subcontractors, including Hubs, according to the MCP Contract, APL 23-006 or any superseding APL, and all relevant program requirements.
Як мінімум, MCP повинні:
- Контролювати дотримання умов Контракту MCP.
- Включіть до субпідрядної угоди чіткі положення, які окреслюють усі делеговані види діяльності, зобов'язання та пов'язані з ними обов'язки щодо звітності.
- Розробляти та підтримувати затверджені DHCS політики та процедури, щоб забезпечити виконання субпідрядниками необхідних обов'язків та функцій.
- Повідомляйте DHCS необхідну інформацію про всі субпідрядні центри відповідно до Додатку J до Контракту MCP, включаючи назви всіх субпідрядних центрів, надані послуги та округ або округи, в яких обслуговуються учасники Medi-Cal.
- Train subcontractors and Network Providers on relevant provisions and avtivities outlined in the MCPs’ Memorandums of Understanding (MOUs) with Third Party Entities, as applicable.
- Якщо Центр приймає ризик від імені MCP, забезпечити дотримання вимог щодо фінансової стійкості, оцінки потреб населення (PNA), адекватності мережі субпідрядників та коефіцієнтів медичних втрат (MLR).
- If the Hub provides direct care services in addition to its otehr Hub services, and is therefore also a Network Provider in addition to being a Subcontractor or Downstream Subcontractor, ensure the Hub’s Provider capacity is sufficient to serve all eligible Medi-Cal Members.
- Collect and review Subcontractors’ or Downstream Subcontractors’ ownership and control disclosures.
- Забезпечити доступність усіх договорів із субпідрядниками та угод із субпідрядниками нижче за течією для DHCS на запит.
- Revoke delegation or provide other corrective actions if the Subcontractor’s or Downstream Subcontractor’s performance is not satisfactory.
Розділ 3: Вимоги до даних та покращення якості
Програми медичного страхування (MCP), які укладають договори з центрами на адміністрування та/або надання послуг Medi-Cal, повинні дотримуватися вимог щодо звітності даних та покращення якості (QI), викладених у Контракті MCP та APL 23-006 (або будь-якому APL, що замінює його). Також можуть застосовуватися додаткові вимоги щодо звітності даних та покращення якості для кожної програми.
Вимоги до звітності даних
MCP повинні мати механізми для контролю за дотриманням субпідрядним центром звітності даних, включаючи системи для перевірки повноти, точності, обґрунтованості та своєчасності даних. Це може включати, але не обмежується даними, які можуть підтримувати звітність MCP про дані зустрічей, щомісячні файли даних мережі постачальників 274, дані програми керованого медичного обслуговування (MCPD), дані, що повідомляються через щоквартальні шаблони, електронні звіти про перевірку візитів та будь-які інші спеціальні запити на дані, що вимагаються DHCS, тією мірою, якою це стосується субпідрядного центру.
Вимоги до покращення якості
Центри управління якістю (MCP) несуть відповідальність за будь-які функції щодо покращення якості та рівності у сфері охорони здоров'я, делеговані субпідрядним центрам, як зазначено в їхніх угодах із субпідрядниками або угодах із низовими субпідрядниками, залежно від обставин. MCP повинні здійснювати належний нагляд та моніторинг для забезпечення дотримання всіх делегованих заходів з підвищення якості, включаючи, як мінімум:
- Оцінити здатність субпідрядного Центру виконувати делеговані дії, включаючи початкове визначення того, що субпідрядний Центр має адміністративні можливості, досвід та бюджетні ресурси для виконання договірних зобов'язань.
- Забезпечити відповідність субпідрядних центрів вимогам щодо покращення якості та рівності в охороні здоров'я, викладеним у Контракті MCP.
- Забезпечити постійний моніторинг, оцінку та затвердження MCP делегованих функцій субпідрядним центрам, включаючи надання результатів цього процесу моніторингу та оцінки принаймні щорічно або за запитом DHCS.
MCP також повинні забезпечити дотримання субпідрядним центром його Політик та процедур Програми покращення якості та трансформації рівності в охороні здоров'я (QIHETP).
Інструменти покращення якості MCP-Hub
Помічники медичних працівників (MCP) несуть відповідальність за будь-які функції покращення якості (QI) та рівності в охороні здоров'я, делеговані Субпідрядникам та Субпідрядникам нижче за течією, як зазначено в їхніх Угодах із Субпідрядниками та Угодах із Субпідрядниками нижче за течією, залежно від обставин. MCP повинні здійснювати належний нагляд та моніторинг для забезпечення дотримання всіх делегованих заходів з покращення якості. Медичні страхові компанії (MCP), які підтримують акредитацію плану медичного обслуговування NCQA, повинні забезпечити дотримання всіх застосовних стандартів та рекомендацій NCQA щодо субпідрядних відносин.
Як мінімум, MCP повинні:
- Перш ніж делегувати будь-які функції Субпідряднику або Субпідряднику нижче за течією, необхідно оцінити здатність Субпідрядника або Субпідрядника нижче за течією виконувати делеговані дії, включаючи початкове визначення того, що Субпідрядник або Субпідрядник нижче за течією має адміністративні можливості, досвід та бюджетні ресурси для виконання договірних зобов'язань.
- Забезпечити, щоб Субпідрядники та Субпідрядники нижче за течією відповідали вимогам щодо покращення якості та Програми трансформації рівності в охороні здоров'я (QIHETP), викладеним у Контракті MCP, наскільки це можливо.
- Забезпечити постійний моніторинг, оцінку та затвердження MCP делегованих ним функцій Субпідрядникам та Субпідрядникам нижчого рівня, включаючи надання результатів цього процесу моніторингу та оцінки принаймні щорічно або за запитом DHCS.
Розділ 4: Додаткові міркування щодо центрів, які беруть на себе фінансовий ризик або охоплюють певні групи учасників Medi-Cal
Хаб бере на себе фінансовий ризик для MCP через домовленості про розподіл ризиків та переміщення ризиків. Субпідрядні центри, які беруть на себе фінансовий ризик від імені MCP, підлягають посиленому рівню нагляду та моніторингу для забезпечення дотримання вимог Medi-Cal. Це включає вимоги, пов'язані з:
- Фінансова стійкість
- Оцінка потреб населення
- Коефіцієнти медичних втрат (MLR)
Вимоги до фінансової життєздатності
MCPs must maintain a system to evaluate and monitor financial viability of all subcontracted Hubs that accept financial riskl for the provisions of Covered Services. Subcontracted Hubs that assume financial risl must comply with MCP’s evaluation and monitoring protocols.
Вимоги до оцінки потреб населення
Програма управління здоров’ям населення (PHM) гарантує всім учасникам Medi-Cal належний доступ до комплексних послуг на основі їхніх потреб у всіх аспектах медичного обслуговування. Згідно з програмою PHM, медичні працівники (MCP), їхні мережі та партнери, включаючи відповідних субпідрядників, несуть відповідальність за потреби учасників Medi-Cal у громадах, яким вони служать, на основі стандартизованої структури та набору очікувань. Це включає надання зацікавленим сторонам Medi-Cal доступу до даних про:
- Історія здоров'я, потреби та ризики учасника Medi-Cal, а також інша інформація про програму для підтримки стратифікації ризику; процедури оцінки та скринінгу.
- Медична, поведінкова та соціальна підтримка.
- Процеси аналітики та звітності.
The Population Needs Assessment (PNA) helps MCPs identify Medi-Cal Member and community needs and health disparities. MCPs meet the PNA requirement through meaningful participation in the Community Health Assessments (CHAs) and Community Health Improvement Plans (CHIPs) conducted by Local Health Jurisdictions (LHJs). MCP’s must ensure that any Medi-Cal Member populations covered by a Subcontractor or Downstream Subcontractor, including Hubs, are included in the PNA process. Subcontractors do not participate in the PNA separately; the MCP is responsible for including these populations in the PNA process. See the PHM Policy Guide and MCP Contract for additonal information.
Коефіцієнти медичних збитків (MLR)
Federal regulations require MCPs to annually calculate and report a medical loss ratio (MLR). Per Welfare and Institutions Code section 14197.2, DHCS established a minimum MLR standard of 85 percent and imposed a remittance requirement for MCPs that do not achieve this standard. Section 1915(b) California Advancing & Innovating Medi-Cal (CalAIM) Waiver Special Terms and Conditions (STCs) A11 requires DHCS to provide increased oversight of MLR reporting in the context of any Subcontractor or Downstream Subcontractor arrangements that assume risk, which may include Hubs, as applicable.
As of January 1, 2023, MCPs must impose MLR reporting requirements equivalent to the federally required standard on their applicable Subcontractors and Downstream Subcontractors that assume financial risk. In addition, as of January 1, 2025, MCPs must impose MLR remittance requirements equivalent to DHCS’ minimum standard for MCPs on those Subcontractors and Downstream Subcontractors. See APL 24-018 or any superseding APL for guidance on the MLR requirements applicable to Subcontractors and Downstream Subcontractors.
Таблиця 3: Організації, на які поширюються вимоги щодо звітності та переказу коштів MLR
| Тип сутності | Визначення | Підлягає MLR? |
|---|---|---|
| Плани субпідрядників | Плани, що передбачають повне або часткове делегування ризику від MCP, його субпідрядника чи субпідрядника нижче за течією в зоні обслуговування. | Maybe – see materiality threshhold info belo |
| Інші відповідні субпідрядники або субпідрядники нижче за течією | Субпідрядники або субпідрядники нижчого рівня, за винятком Планів субпідрядників або субпідрядників нижчого рівня, які беруть на себе ризик та отримують оплату від MCP або його Субпідрядника чи субпідрядника нижчого рівня за послуги, що надаються поза межами їхньої власної організації (тобто послуги, які вони безпосередньо не надають учасникам Medi-Cal). Це може включати IPA, медичні групи, лікарняні системи або інші організації. | Maybe – see materiaity threshold info below. |
| Непідзвітні суб'єкти господарювання | Постачальники мережевих послуг, виключно адміністративні субпідрядники або адміністративні субпідрядники низхідного рівня, а також невідповідні субпідрядники або субпідрядники низхідного рівня, які не беруть на себе ризик або беруть на себе ризик лише за послуги, що надаються в межах їхньої власної організації. | No – exempt |
Note: The distinction between reporting and non-reporting entities outlines in Table 2 is based the capitated risk for services that an entity does not directly provide. In accordance with STC A11, and subject to consideration of a materiality threshold, as discussed below, MCPs must require Subcontractor Plans and other applicable subcontractors to satisfy MLR reporting and remittance requirements. Non-Reporting Entities are exempt from having to calculate and report MLR in accordance with STC A11. A singel entity may be both a Non-Reporting Entity in some instances (e.g., for certain services or arragaments) and an Other Applicable Subcontractor in other instances.
Поріг суттєвості
MCP повинні використовувати поріг суттєвості, встановлений DHCS, для визначення того, чи підлягає субпідрядний або нижчий за ринком субпідрядний центр вимогам STC A11 щодо звітності та переказу коштів.
Протягом звітного року MLR за 2023 календарний рік, і до внесення змін DHCS, відповідні субпідрядні центри, які щорічно отримують певну суму Medi-Cal Capitation від однієї організації, що знаходиться вище за течією, як оплату за послуги, надані в одному окрузі або рейтинговому регіоні, за які вони беруть на себе ризик і не надають послуг безпосередньо, підлягатимуть вимогам звітності MLR. Субпідрядні центри, обсяг яких не перевищує річного порогового значення, не підлягатимуть звітності за відповідний звітний рік MLR, окрім випадків, передбачених DHCS у кожному окремому випадку. Для звітного року MLR за 2023 календарний рік, і до внесення змін до DHCS, поріг суттєвості для 30 000 000 доларів США щорічно у вигляді капітації Medi-Cal від однієї організації вище рівня, як оплата за послуги, надані в одному окрузі або рейтинговому регіоні, за які відповідний Субпідрядник або Субпідрядник нижче рівня бере на себе ризик і не надає послуги безпосередньо.
For more information about exemptions for newly contracted entities, and other details see APL 24-018 or any superseding APL.
Розділ 5: Зведений огляд обов'язків нагляду MCP
Для всіх субпідрядних хабів:
- Нагляд та моніторинг
- Відповідність
- Дані та звітність
- Покращення якості
Для субпідрядних центрів, які охоплюють групи учасників Medi-Cal:
- Фінансова життєздатність
- Включити до PNA
Для субпідрядних хабів, які беруть на себе ризик:
- Перевірте, чи застосовується MLR
Ключові посилання
Стандартний контракт MCP 2024 року
Листи щодо всіх планів управління медичним обслуговуванням (APL)
APL 23-001: Вимоги до сертифікації мережі
APL 23-006: Сертифікація делегування та мережі субпідрядників
APL 23-020: Вимоги до своєчасної оплати претензій
APL 23-029: Вимоги до Меморандуму про взаєморозуміння щодо планів медичного керованого медичного обслуговування та сторонніх організацій
APL 20-017: Вимоги до звітності про дані програми керованого медичного обслуговування
APL 19-001: Керівництво щодо статусу мережевого постачальника медичного страхування Medi-Cal Managed Care
APL 24-018: Вимоги до коефіцієнта медичних збитків для субпідрядників та субпідрядників нижчого рівня
Керівництво з політики PHM
Керівництво з політики ECM
Посібник з політики підтримки громади, том 1
Посібник з політики підтримки громади, том 2