Модуль 2: Впровадження партнерств MCP-Hub
Розділ 1: Огляд
Модуль 2 описує чинні вимоги до укладання договорів за програмою керованого медичного обслуговування Medi-Cal (MCP) у контексті відносин MCP-Hub та містить інформацію про:
- Міркування щодо укладання контрактів для MCP та Hubs.
- Делегація.
- Типи контрактів між MCP та Hubs.
- Юридичні органи влади.
- Міркування, що стосуються розширеного управління доглядом (ECM), підтримки громади, послуг громадських медичних працівників (CHW) та послуг доули.
Після ознайомлення з Модулем 2, MCP та Hubs матимуть краще розуміння:
- Існуючі вимоги, що застосовуються до партнерств MCP-Hub.
- Як визначити відповідні договірні відносини.
- Як вести переговори щодо укладання контрактів.
Ключові висновки Модуля 2
Якщо MCP та Hub прагнуть партнерства:
- До Центру застосовуються ті ж вимоги, що й до інших субпідрядників, залежно від типу угоди, яку укладають Центр та MCP.
- The MCPs must adhere to requirements set forth in the MCP Contract, respective program requirements, and All Plan Letter (APL) guidance, as applicable.
See the References and Additional Resources for a list of applicable guidance and additional resources for this module.
Розділ 2: Делегування та укладання контрактів MCP-Hub
Делегація
Делегування відбувається, коли певні обов'язки та зобов'язання MCP за Контрактом MCP, такі як управління використанням, акредитація або обробка претензій, делегуються Субпідряднику або Субпідряднику нижче за течією. Договірні угоди між MCP та Центром часто передбачають пряме чи опосередковане делегування MCP деяких (але не всіх) своїх обов'язків та зобов'язань Центру. Ці центри вважаються адміністративними або частково делегованими організаціями та підлягають тим самим процесам укладання договорів та нагляду, які MCP використовують для інших субпідрядників, якщо це застосовно. MCP залишається остаточною відповідальністю за забезпечення дотримання вимог штату та федерального законодавства. Нагляд за адміністративними та частково делегованими центрами має вирішальне значення для захисту учасників Medi-Cal шляхом забезпечення дотримання субпідрядниками та субпідрядниками нижчого рівня стандартів та вимог Medi-Cal, якщо це застосовується.
A Hub that does not take on duties and obligations of the MCP but supports Network Providers in completing administrative activities may be considered a third-party vendor rather than a Subcontractor or Downstream Subcontractor (see reference to Aliados Health in Module 1). It is the responsibility of the MCP and Hub to determine the Hub’s role and ensure that agreements or contracts reflect the requirements of that role.
Підряд MCP-Hub
Хаби можуть належати до різних категорій підрядників залежно від обсягу робіт, викладеного в їхніх прямих або непрямих контрактах з MCP. MCP зазвичай укладають контракти з хабами як субпідрядниками, але деякі хаби можуть бути іншими типами організацій:
Субпідрядники (Договір субпідрядника з MCP):
Administrative Subcontractors: These entities handle administrative functions such as credentialing or claims processing.
Partially Delegated Subcontractors: These entities take on broader responsibilities, including obligations tied to specific Medi-Cal Member groups or certain service areas.
Downstream Subcontractors (Downstream Subcontractor Agreement with a Subcontractor or Downstream Subcontractor): Some Hubs are Downstream Administrative Subcontractors or Downstream Partially Delegated Subcontractors to the MCP. This would include, for example, an Independent Physician Association (IPA) with a partially delegated contract with an MCP entering into a Downstream Subcontractor Agreement with another organization (Organization A) to provide claims processing support. In that case, Organization A would be considered a Downstream Subcontractor of the MCP.
Network Providers (Network Provider Agreement with MCP or MCP’s Subcontractor or Downstream Subcontractor): Some Hubs order, refer, or render Covered Services in addition to their other Hub functions. These Hubs would be Network Providers in addition to being a Subcontractor or Downstream Subcontractor. Contracts with these Hubs would need to comply with the requirements for both (1) Subcontractor Agreements or Downstream Subcontractor Agreements, as applicable, and (2) Network Provider Agreements.
Third Party Vendors (Agreements with MCP Vary): Some Hubs centralize administrative functions for Network Providers without a direct or downstream contract with an MCP. These arrangements vary and may require vendors to enter into a Business Associates Agreement (BAA) with the MCP to meet Medi-Cal requirements.
See Types of Contracts Between MCPs and Hubs for more information, including a tool to help determine the appropriate contracting relationship category or categories for a given Hub organization.
Типи контрактів між MCP та хабами
Subcontractors/Downstream Subcontractors MCPs may directly enter into Subcontractor Agreements with Hubs as Administrative Subcontractors or Partially Delegated Subcontractors. In addition, Subcontractors or Downstream Subcontractors may enter into Downstream Subcontractor Agreements with Hubs as Downstream Administrative Subcontractors or Downstream Partially Delegated Subcontractors.
Subcontractor Agreements. Per the MCP Contract, MCPs may directly enter into Subcontractor Agreements with qualified Subcontractors to delegate certain functions. Subcontractor Agreements must meet certain requirements outlined in detail below and in the MCP Contract.
Administrative Subcontractors
Partially Delegated Subcontractors
Fully Delegated Subcontractors
Downstream Subcontractor Agreements. MCPs may contract with Subcontractors who then enter into Downstream Subcontractor Agreements with entities for downstream services, as applicable. Downstream Subcontractors may also contract directly with entities for certain downstream services. Although the MCP would not hold the direct contract with the entity, the MCP maintains ultimate responsibility for that entity’s performance and compliance with applicable regulations, regardless of the layers of subcontracting.
DHCS визначає три типи субпідрядників для прямих договорів з MCP:
DHCS визначає три типи субпідрядників для MCP (Movement Commercial Process Process Suppliers):
Downstream Administrative Subcontractors
Downstream Partially Delegated Subcontractors
Downstream Fully Delegated Subcontractors
Наприклад, Центр буде вважатися субпідрядником нижчого рівня, якщо він уклав договір з організацією-постачальником на підтримку навчання постачальників, подання заявок, звітності та інших адміністративних функцій для учасників Medi-Cal, зареєстрованих у MCP. Якщо організація-постачальник замовляє, направляє або надає Покриті послуги на додаток до адміністративних послуг, вона також буде мережевим постачальником.
Хаби не будуть повністю делегованими субпідрядниками або повністю делегованими субпідрядниками низхідного рівня. Повністю делеговані субпідрядники та нижчі за рівнем діяльності повністю делеговані субпідрядники несуть відповідальність за всі функції Контракту MCP, окрім тих, які заборонені Контрактом MCP, таких як надання всіх покритих послуг Medi-Cal правомочним учасникам Medi-Cal. Отже, ці сутності не будуть хабами. Повністю делеговані субпідрядники зазвичай є іншими MCP.
- Network Providers. A Hub would contract both as (1) a Network Provider and (2) a Subcontractor or Downstream Subcontractor, as applicable, if the Hub is ordering, referring, or rendering covered Medi-Cal services in addition to its other duties as a Hub. If that is the case, MCPs must ensure the roles, functions, and payment structures for the Hub are clearly defined and documented in the MCP’s contracts and reporting to DHCS. Contracts with these Hubs would need to comply with the requirements for both (1) Subcontractor Agreements or Downstream Subcontractor Agreements, as applicable, and (2) Network Provider Agreements. See definitions below and refer to the MCP Contract and APL 19-001 or any superseding APL for more information on Network Provider Status.
| Мережевий постачальник | Субпідрядник або субпідрядник нижчого рівня |
|---|---|
|
|
- Hubs as Third-Party Vendors. Hubs that centralize administrative functions for Network Providers may contract under Third-Party Vendor agreements. These arrangements may require vendors to enter into a BAA with the MCP to safeguard and protect the confidentiality, integrity, and availability of protected health information (PHI) and other confidential data, and meet other requirements under the MCP Contract.
Інструмент для укладання договорів Hub-MCP
Інструкції: Цей інструмент можуть використовувати MCP та Hubs для визначення відповідної категорії договірних відносин для даної організації Hub. Це також може бути корисним для визначення додаткових вимог до організацій-хабів, що виконують певні функції.
| Функції організації | так | немає |
|---|---|---|
| Чи централізує організація адміністративні функції для організацій, які надають прямі послуги? | Організація може бути стороннім постачальником, субпідрядником або субпідрядником нижчого рівня залежно від того, яка організація має прямий договір з MCP. | Організація може не підходити для ролі Центру. |
| Чи укладає організація Хабу безпосередній договір з MCP? | Організація є субпідрядником або постачальником мережевих послуг. | Організація є субпідрядником нижчого рівня, мережевим постачальником, постачальником поза мережею або стороннім постачальником. |
| Чи укладає організація Хабу безпосередній договір з MCP? | Організація є субпідрядником або постачальником мережевих послуг. | Організація є субпідрядником нижчого рівня, мережевим постачальником, постачальником поза мережею або стороннім постачальником. |
| Чи надає організація Хаб лише адміністративну підтримку? | Організація може бути стороннім постачальником, адміністративним субпідрядником або адміністративним субпідрядником низхідного рівня, залежно від того, яка організація має прямий договір з MCP. | Організація є частково делегованим субпідрядником, або субпідрядником нижчого рівня. |
| Чи бере на себе організація-хаб фінансовий ризик для населення, наприклад, через систему оплати за подушною оплатою? | Additional Requirements may apply to the organization: – Financial Viability – Medical Loss Ratios (MLRs) (See Module 3 for additional information) | Жодних додаткових вимог. |
| Чи призначено організації-центру певну групу учасників Medi-Cal? | Additional requirements may apply to the organization: – Population Needs Assessment (PNA) (See Module 3 for additional information) | Жодних додаткових вимог. |
For more information on Subcontractor, Downstream Subcontractor, and Network Provider types and definitions, see References and Additonal Resources.
Розділ 3: Правові повноваження та вимоги щодо субпідряду MCP-Hub
Юридичні повноваження та вимоги
Federal law and state policy allow Medi-Cal MCPs to delegate functions to Subcontractors or Downstream Subcontractors, including Hubs, provided the MCP maintains ultimate responsibility for the Hub’s performance and compliance with applicable regulations, regardless of the layers of subcontracting. Required MCP duties and obligations for working with Subcontractors and Downstream Subcontractors are outlined in Section 3.1 of Exhibit A, Attachment III of the MCP Contract. Federal law requires contracts or written arrangements between an MCP and any Subcontractor or Downstream Subcontractor, including Hubs, to meet requirements set forth in the MCP Contract.
Вимоги до укладання договорів, нагляду та моніторингу субпідрядних центрів різняться залежно від конкретних делегованих функцій та від того, чи бере субпідрядний центр на себе фінансовий ризик від імені MCP.
Вимоги до субпідряду для MCP та хабів
MCP requirements for Subcontractors and Downstream Subcontractors are outlined in the MCP Contract Exhibit A, Attachment III, Subsection 3.1 (Network Provider Agreements, Subcontractor Agreements, Downstream Subcontractor Agreements, and Contractor’s Oversight Duties) and Exhibit J (Delegation Reporting and Compliance Plan) that must be submitted to DHCS. MCPs must complete Exhibit J for each Hub in each county in which they operate.
Для будь-якого зобов'язання MCP, делегованого Центру, прямо чи опосередковано через додаткові рівні договорів або делегування, Угода субпідрядника або Угода субпідрядника низхідного рівня з Центром повинна містити певні положення, включаючи, але не обмежуючись:
- Визначення всіх делегованих видів діяльності, зобов'язань та пов'язаних із ними обов'язків щодо звітності.
- Including the Hub’s agreement to perform the delegated activities, obligations, and reporting responsibilities in compliance with all applicable Medicaid laws and regulations, including sub regulatory guidance and contract provisions, and applicable state and federal laws.
- Передбачити скасування делегування діяльності або зобов'язань або визначити інші засоби правового захисту, якщо DHCS або MCP визначать, що Центр працює незадовільно.
Окрім вимог, викладених вище, MCP повинні забезпечити, щоб Центри дотримувалися всіх вимог, викладених у Додатку A до Контракту MCP, Додатку III та APL 23-006 або будь-якому APL, що замінює його.
Інструменти субпідряду MCP-Hub
Контрольний список для субпідрядних угод MCP-Hub
Угоди субпідрядників та угоди субпідрядників низхідного рівня з хабами дотримуються тих самих правил, що й до інших субпідрядних відносин MCP. Як і будь-який Субпідрядник або Субпідрядник нижче за течією, MCP повинні звітувати про всі послуги, надані за контрактом з Центрами, до DHCS. Шаблони договору субпідрядника та договору субпідрядника нижче за течією необхідно подати до DHCS для розгляду та затвердження.
Instructions: Use the checklist below when developing a Subcontractor Agreement or Downstream Subcontractor Agreement with a Hub. Please note that this checklist is not exhaustive and that MCPs must still comply with all Subcontractor Agreement and Downstream Subcontractor Agreement requirements in the MCP Contract and other authorities.
Кожна Угода субпідрядника та Угода субпідрядника нижче за течією повинні :
- Чітко окресліть усі делеговані дії, обов'язки та необхідну звітність.
- Specify that the Subcontractor or Downstream Subcontractor is bound by the same obligations and requirements as the MCP per its contract with DHCS, as applicable.
- Включіть формулювання, яке гарантує, що Субпідрядник або Субпідрядник нижче за течією дотримується всіх чинних законів і правил Medicaid.
- Забезпечте процедуру скасування делегування, якщо Субпідрядник або Субпідрядник нижче за течією не виконує очікуваних показників ефективності.
- Include a Subcontractor’s or Downstream Subcontractor’s ownership and control disclosures per APL 23-006 or any superseding APL.
- Вкажіть обов'язки Субпідрядника або Субпідрядника нижче за течією щодо звітності даних MCP.
- Визначте політики та процедури для вирішення розбіжностей або суперечок між MCP та Центром.
- Опишіть коригувальні дії та/або фінансові санкції для Субпідрядників або Субпідрядників нижчого рівня у разі виявлення невиконання умов їхньої угоди або будь-яких вимог Medi-Cal.
Після укладення Угоди субпідрядника або Угоди субпідрядника нижче за течією, MCP повинні:
- Надішліть шаблон угоди до DHCS для розгляду та затвердження.
- Зустріньтеся із Субпідрядником або Субпідрядником нижче за течією, щоб обговорити ключові політики та процедури.
- Чітко повідомте, як MCP контролюватиме дотримання вимог контракту.
- Якщо Субпідрядник або Субпідрядник нижче за течією бере на себе фінансовий ризик, переконайтеся, що існує система для регулярної оцінки та моніторингу фінансової життєздатності.
- Забезпечити дотримання Субпідрядником або Субпідрядником нижчого рівня вимог щодо недискримінації згідно з федеральним законодавством та законодавством штату.
- Контролювати якість та відповідність усіх даних, що надаються спільно, включаючи дані про зустрічі, файли мережі постачальників та необхідні звіти (наприклад, щоквартальні звіти).
- Дотримуйтесь вимог щодо публічних записів, включаючи очікування прозорості для підрядних організацій.
- Повідомте про відносини делегування у Додатку J до Контракту MCP.
- За потреби опублікуйте модель делегування на вебсайті MCP.
Інструмент оцінювання: Міркування щодо MCP перед субпідрядом
У наступній серії питань викладено міркування для MCP щодо оцінки та впровадження партнерських відносин з організаціями-хабами.
Міркування щодо укладання договорів
- До якого типу організації належить Центр (MSO/ASO, IPA, Медична група, некомерційна організація, департамент охорони здоров’я округу тощо)?
- Чи є Центр організацією, яка брала б на себе ризик адміністрування аспектів покритої виплати або послуги від імені MCP?
- Які продемонстровані можливості Хабу? Чи має Центр адміністративну спроможність, досвід та бюджетні ресурси для виконання делегованих договірних зобов'язань (наприклад, акредитація та/або обробка платежів)?
- Які функції будуть делеговані Центру, а які збереже MCP?
- Чи має Центр чинні контракти та/або угоди про співпрацю з іншими медичними працівниками (MCP) та постачальниками послуг на надання послуг Medi-Cal, таких як ECM, підтримка громади, послуги CHW та/або послуги доули?
- Чи має Центр чітку організаційну структуру з визначеними керівними ролями та процесами прийняття рішень?
- What is the Hub’s staffing model and capacity to provide Medi-Cal services?
- Чи погодиться Центр на проведення MCP аудитів відповідності?
- Чи має Центр призначеного відповідального за дотримання вимог?
Операції та послуги
- Які адміністративні функції пропонує Центр (наприклад, централізоване укладання договорів, управління направленнями, звітність тощо)?
- Які прямі послуги пропонує Центр (якщо такі є)? Якщо так, то які групи населення вони обслуговують?
- Чи має Центр стандартизовані політики, процедури та робочі процеси?
- What is the Hub’s process for handling Network Provider and Medi-Cal Member complaints?
Управління мережею
- Яка спроможність Центру вирішувати проблеми, пов’язані зі здоров’ям, через свою Мережу?
- If the Hub is delegated to conduct credentialling on behalf of the MCP, what credentialing process does the Hub have in place to ensure quality across its Network?
- Як Центр оцінює та залучає нових постачальників до своєї мережі?
- Який процес має Центр для підтримки малих, різноманітних та/або місцевих мережевих постачальників у легшому укладанні договорів з MCP?
- Яке навчання та технічну допомогу пропонує Центр своїй Мережі
- Як Центр забезпечує, щоб його Мережа відображала населення громад та округу чи округів, які він обслуговує?
- Як Центр контролює роботу мережевих постачальників/вирішує проблеми неефективності або невідповідності?
- Як Центр контролює роботу мережевих постачальників/вирішує проблеми неефективності або невідповідності?
Управління даними
- Які можливості обміну даними має Центр (наприклад, інтегровані електронні медичні записи, платформа управління справами тощо)?
- Які системи має Центр для замкнутого циклу управління направленнями та звітності перед медичними працівниками (MCP)?
- Can the Hub integrate its technology and exchange data with the MCP’s existing data systems?
- Як Центр контролює якість даних, безпеку, прозорість та відповідність вимогам?
Фінансові моделі та сталий розвиток
- Які платіжні моделі використовує Хаб для оплати мережевим постачальникам?
- Як Центр підтримує нарощування потенціалу мережевих постачальників?
- How does the Hub’s payment model support the financial sustainability of Network Providers?
Залучення спільноти
- Як Центр залучає та підтримує членів громади?
- Чи має Центр процес врахування відгуків учасників Medi-Cal та громади у своїй діяльності?
- Які відносини підтримує Центр з іншими установами охорони здоров’я; місцевими урядовими органами, такими як окружні служби психічного здоров’я або місцеві юрисдикції охорони здоров’я; та іншими партнерами в громаді?
Розділ 4: Міркування щодо ECM, підтримки громади, послуг громадського медичного працівника (CHW) та доули
MCP можуть укладати договори з центрами для адміністрування розширеного управління доглядом (ECM), підтримки громади та допомоги CHW та/або доулам. Для всіх програм, MCP, які укладають контракти з Хабами на надання цих послуг, повинні забезпечити дотримання Хабами всіх вимог, викладених у Контракті MCP, відповідних вимогах програми та пов'язаних з цим інструкціях APL.
Enhanced Care Management (ECM) is a whole-person, interdisciplinary approach to care that addresses the clinical and non-clinical needs of high-cost and/or high-need eligible Medi-Cal Members who meet ECM Populations of Focus (POF) eligibility criteria through a systematic coordination of services and comprehensive care management that is community-based, interdisciplinary, high-touch, and person-centered. For more information, see the MCP Contract and the ECM Policy Guide.
Community Supports are substitute services or settings to those required under the California Medicaid State Plan that Medi-Cal MCPs may select and offer to their Members when the substitute service or setting is medically appropriate and more cost-effective than the service or setting listed in the California Medicaid State Plan, such as emergency department visits, hospital or skilled nursing facility admission, or a discharge delay. Community Supports are optional services that MCPs may choose to offer to eligible Medi-Cal Members, with the exception of Transitional Rent, which MCPs will be required to provide starting January 1, 2026. A complete list of DHCS-approved Community Supports can be found in the MCP Contract, Community Supports Policy Guide Volume 1, and Community Supports Policy Guide Volume 2.
CHW Services are an integral part of ECM and Community Supports that consist of an array of preventative health services aimed at preventing or managing disease, disability, and other health conditions and promoting physical and behavioral health and well-being for Medi-Cal Members. CHWs may include service professionals known by a variety of job titles, including promotoras, community health representatives, navigators, and other non-licensed public health workers, including violence prevention professionals, and as set forth in APL 24-006 or any superseding APL. See the DHCS website and the MCP Contract for more information about CHW services.
Doula Services provide health education advocacy, and physical, emotional and nonmedical support to Medi-Cal Members and their families throughout pregnancy, labor, birth and the postpartum period, including support for and after miscarriage and abortion. See the DHCS DHCS website, APL 23-024 or any superseding APL, and the MCP Contract for more information about the Doula benefit.
Міркування щодо ECM
MCP, які укладають контракти з хабами на часткове або повне адміністрування послуг ECM, повинні забезпечити дотримання хабами всіх відповідних вимог програми, на виконання яких з ними укладено контракт. Незалежно від наявності контрактного центру, MCP залишається відповідальним за забезпечення того, щоб постачальники ECM задовольняли клінічні та неклінічні потреби учасників Medi-Cal та надавали всі основні компоненти послуг. MCP можуть укладати угоди з хабами для надання:
- Інформаційна та інформаційно-просвітницька робота з членами Medi-Cal, які відповідають вимогам.
- Комплексні плани оцінки та управління доглядом.
- Покращена координація догляду.
- Зміцнення здоров'я.
- Комплексний перехідний догляд.
- Підтримка учасників Medi-Cal та їхніх сімей.
- Координація та направлення до служб громадської та соціальної підтримки.
Окрім надання одного або кількох із цих основних компонентів, контрактний Центр може координувати свою діяльність з MCP для визначення та пропонування ECM учасникам Medi-Cal MCP, які відповідають критеріям цільових груп (POF), та забезпечення дотримання Стандартних умов та положень постачальників ECM (STCs), Моделі медичної допомоги ECM MCP (MOC) та вимог щодо звітності про дані зустрічей ECM.
Деякі постачальники ECM можуть не мати спеціального шляху реєстрації на рівні штату. Ці постачальники повинні бути перевірені MCP, щоб брати участь як постачальники ECM. Постачальники послуг з догляду за хворими (ECM), що обслуговують осіб, які переходять з місць позбавлення волі (POF), є єдиними постачальниками послуг з догляду за хворими, на яких поширюються додаткові вимоги.
MCP, які укладають договори з хабами на адміністрування ECM, повинні оновити свої MoC (моменти співпраці), щоб описати договірну угоду. MCP повинні забезпечити, щоб контракти відображали:
- Вимоги до контракту MCP.
- Вимоги, викладені у шаблоні контракту на управління активами та підтримку громади.
- Стандартні умови та положення (STC) ECM та постачальників послуг підтримки громади.
- APL 23-032 or any superseding APL, as applicable.
Програми медичного страхування (MCP) повинні співпрацювати з контрактними центрами щодо підходу до адміністрування виплат ECM, щоб забезпечити послідовний, високоякісний догляд для учасників Medi-Cal, адаптований до індивідуальних потреб у догляді.
See the ECM Policy Guide for additional information. See Module 3 for more information on compliance for contracted Hubs that assume risk or cover populations for specific Medi-Cal Members.
Міркування щодо підтримки громади
Громадські центри підтримки (МЦП), які укладають контракти з центрами на часткове або повне адміністрування послуг з підтримки громад, повинні забезпечити дотримання контрактними центрами всіх відповідних вимог програми, на виконання яких з ними укладено контракт. Основні компоненти сервісу включають:
- Усі вимоги до програм та звітності, визначені DHCS, чинними законами та нормативними актами штату та федеральними законами, контрактом MCP та вимогами APL, включаючи права на апеляцію.
- Вимоги до звітності щодо всіх зустрічей із громадською підтримкою.
Усім MCP рекомендується, але не зобов’язано, пропонувати громадську підтримку учасникам Medi-Cal, які відповідають вимогам, за винятком тимчасової орендної плати, яку MCP повинні пропонувати, починаючи з січня 1, 2026, для конкретних POF. Контрактні центри, зацікавлені у партнерстві з MCP для адміністрування підтримки громади, повинні координувати з MCP, щоб підтвердити, які види підтримки громади пропонує MCP.
Громадські центри підтримки (MCP), які укладають контракти з центрами на адміністрування підтримки громад, повинні оновити свої меморандуми про співпрацю (MoC), щоб описати умови контракту. MCP повинні забезпечити, щоб контракти відображали:
- Вимоги до контракту MCP.
- Вимоги, викладені у шаблоні контракту на управління активами та підтримку громади.
- Умови використання ресурсів громадського сектору (ECM) та постачальників послуг підтримки громади (STC).
- APL 21-017 або будь-який замінник APL, залежно від обставин.
Програми підтримки громад (MCP) повинні співпрацювати з контрактними центрами щодо підходу до адміністрування виплат за програмою підтримки громади, щоб забезпечити послідовний, високоякісний догляд для учасників Medi-Cal, адаптований до індивідуальних потреб у догляді.
See the Community Supports Policy Guide Volume 1 and Community Supports Policy Guide Volume 2 for additional information. See Module 3 for more details around compliance for contracted Hubs that assume risk or cover specific Medi-Cal Member populations.
Міркування щодо послуг CHW
MCPs that contract with Hubs for the administration and/or delivery of CHW benefits must adhere to requirements set forth in APL 24-006 or any superseding APL, as well as the Medi-Cal Provider Manual and MCP Contract, as applicable, including with respect to:
- CHW Provider Requirements and Qualifications. Supervising Providers must ensure that CHWs meet the requirements and qualifications outlined in Medi-Cal policy and APL 24-006, or any superseding APL. MCPs must ensure that Supervising Providers, or their Subcontractors or Downstream Subcontractors contracting with or employing CHWs to provide covered CHW services to Medi-Cal Members, verify that CHWs have adequate supervision and training. MCPs must also have a process for verifying qualifications and experience of Supervising Providers. MCPs must develop and submit policies and procedures to ensure that CHW Supervising Providers are certifying that their CHWs have the appropriate training, qualifications, and supervision.
- Критерії відповідності вимогам членів Medi-Cal для отримання послуг CHW. Медичні працівники повинні забезпечити, щоб постачальники послуг з нагляду відповідали вимогам щодо надання послуг з питань сімейних робіт, включаючи ті, що стосуються сприяння підходам на основі даних для визначення та розуміння пріоритетних груп населення, які мають право на отримання послуг з питань сімейних робіт.
- Реєстрація постачальника. Мережеві постачальники, включаючи тих, хто працює як наглядові постачальники послуг CHW, повинні зареєструватися як постачальники Medi-Cal відповідно до Контракту MCP та APL 22-013 або будь-якого APL, що замінює його.
- Доступ до послуг CHW. Центри охорони здоров'я (MCP) відповідають за забезпечення того, щоб контрактні центри сприяли доступу до достатньої кількості мереж у своїх зонах обслуговування для надання послуг у сфері охорони здоров'я (CHW) та контролювали їхню кількість.
Міркування щодо послуг доули
For the administration and/or delivery of Doula services, MCPs that contract with Hubs must adhere to the requirements outlined in APL 23-024 or any superseding APL as well as the Medi-Cal Provider Manual and the MCP Contract, as applicable, including:
- Вимоги та кваліфікація доули. Програми медичного страхування (MCP) повинні забезпечити доулам початкове та поточне навчання та ресурси щодо відповідних послуг та процесів MCP, включаючи будь-які доступні послуги через MCP для членів, що надають послуги у пренатальному, перинатальному та післяпологовому періодах. Крім того, медичні працівники (MCP) повинні надавати технічну підтримку в адмініструванні послуг доули, забезпечуючи відповідальність за всі вимоги до послуг, що містяться в Контракті MCP, та будь-яких пов'язаних з ними інструкціях, виданих DHCS.
- Критерії відповідності вимогам членів Medi-Cal для отримання послуг доули. Медичні центри підтримки повинні забезпечити, щоб контрактні центри відповідали вимогам щодо надання послуг доули учасникам Medi-Cal.
- Реєстрація постачальника. Мережеві постачальники, які працюють як постачальники послуг доули, повинні зареєструватися як постачальники Medi-Cal відповідно до APL 22-013 або будь-якого APL, що його замінює.
- Доступ до послуг доули. MCP повинні забезпечити, щоб контрактні центри сприяли доступу до догляду за доулами та допомагали контролювати мережі, щоб забезпечити достатню кількість доул для задоволення потреб своїх членів. Відповідальність за виконання вимог щодо адекватності мережі несе MCP.
Розділ 5: Список літератури та додаткові ресурси
Ключові посилання
Стандартний контракт MCP 2024 року
Листи-підтвердження всіх планів (APL) керованого медичного обслуговування
APL 23-006: Сертифікація делегування та мережі субпідрядників
APL 23-032: Вимоги до розширеного управління доглядом
APL 21-017: Вимоги до підтримки громади
APL 24-006: Пільга на послуги громадських медичних працівників
APL 23-024: Послуги доули
APL 19-001: Керівництво щодо статусу мережевого постачальника медичного страхування Medi-Cal Managed Care
Керівництво з політики PHM
Керівництво з політики ECM
Посібник з політики підтримки громади, том 1
Посібник з політики підтримки громади, том 2
Положення щодо шаблону договору MCP ECM та підтримки громади
Стандартні умови та положення постачальників ECM та підтримки громади
Керівництво з виставлення рахунків та виставлення рахунків ECM та підтримки громади (оновлено у квітні 2023 року)
Note: An updated version of this resource will be released in late 2025.
Member-Level Information Sharing Between MCPs and ECM Providers
ECM Referrals Standards and Form Templates
Community Supports Member Information Sharing Guidance
DHCS Resources for Community Health Workers
DHCS Resources for Doula Services
Додаткові ресурси
Типи та визначення субпідрядників
| Тип субпідрядника | Визначення контракту MCP 2024 року |
|---|---|
| Адміністративний субпідрядник |
Субпідрядник, який договірно бере на себе адміністративні зобов'язання MCP згідно з Договором MCP. Адміністративні зобов'язання включають такі функції, як перевірка довіреності або обробка заяв. Однак функції, пов’язані з координацією або безпосереднім наданням медичних послуг учасникам Medi-Cal, такі як координація медичного обслуговування, не є адміністративними функціями. |
| Частково делегований субпідрядник | Субпідрядник, який за контрактом бере на себе деякі, але не всі, обов'язки та зобов'язання MCP згідно з контрактом MCP, включаючи, наприклад, зобов'язання щодо конкретних груп учасників Medi-Cal або зобов'язання щодо певного набору послуг. Окремі лікарські асоціації та медичні групи часто працюють як частково делеговані субпідрядники. |
| Повністю делегований субпідрядник | A Subcontractor that contractually assumes all duties and obligations of the MCP under the MCP Contract, except those contractual duties and obligations where delegation is legally or contractually prohibited. A managed care plan can operate as a Fully Delegated Subcontractor. Note: A hub would not take on this role. |
| Субпідрядник з адміністративних питань нижче за течією | Субпідрядник нижче за течією, який договірно бере на себе адміністративні зобов'язання Субпідрядника за Контрактом MCP. Адміністративні зобов'язання включають такі функції, як перевірка посвідчень або обробка заяв. Однак функції, пов’язані з координацією або безпосереднім наданням медичних послуг для учасників Medi-Cal, такі як управління використанням (UM) або координація медичного обслуговування, не є адміністративними функціями. |
| Частково делегований субпідрядник нижче за течією | Субпідрядник нижчого рівня, який за контрактом бере на себе деякі, але не всі, обов'язки та зобов'язання Субпідрядника за Контрактом MCP, включаючи, наприклад, зобов'язання щодо конкретних груп учасників Medi-Cal або зобов'язання щодо певного набору послуг. Окремі лікарські асоціації та медичні групи часто діють як частково делеговані субпідрядники нижче за течією. |
| Повністю делегований субпідрядник | Субпідрядник нижче за течією, який договірно бере на себе всі обов'язки та зобов'язання MCP згідно з Договором MCP через Субпідрядника, за винятком тих договірних обов'язків та зобов'язань, делегування яких заборонено законом або договором. План керованого медичного обслуговування може функціонувати як повністю делегований субпідрядник нижче за течією. Примітка: Хаб не візьме на себе цю роль. |