CÁC CÂU HỎI THƯỜNG GẶP VỀ GIỚI THIỆU VÒNG KÍN (CLR)​​ 

Triển khai chung​​ 

Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) vui lòng giải thích rõ ý nghĩa của việc DHCS sẽ bắt đầu tiến hành đánh giá tuân thủ việc triển khai CLR của các chương trình chăm sóc sức khỏe được quản lý (MCP) của Medi-Cal sau một năm kể từ ngày bắt đầu áp dụng là ngày 1, 2025 tháng 7? DHCS có mong đợi MCP tuân thủ đầy đủ CLR vào tháng 7 1, 2025 không?​​ 

DHCS đang cung cấp cho MCP thời gian gia hạn để triển khai các hệ thống và quy trình CLR sau khi chính sách CLR có hiệu lực vào 1, 2025 tháng 7. Trong khi DHCS mong đợi các MCP triển khai CLR vào 1, 2025 tháng 7, DHCS thừa nhận rằng có thể cần thêm thời gian để tinh chỉnh các yêu cầu về hoạt động và triển khai CLR như lưu ý và theo dõi phương pháp luận, cập nhật hệ thống và quy trình làm việc sau ngày đưa vào hoạt động. Do đó, DHCS sẽ bắt đầu giám sát tích cực việc tuân thủ bắt đầu từ 1, 2026 tháng 7.​​ 

Theo dõi giới thiệu thành viên​​ 

MCP đôi khi nhận được thông tin thường xuyên và có giá trị về các lượt giới thiệu và trạng thái tương tác trực tiếp từ các nhà cung cấp Quản lý chăm sóc nâng cao (ECM) của họ. Có thể bao gồm các nguồn dữ liệu thay thế để hoàn thành các yêu cầu theo dõi CLR khi đề cập đến các khiếu nại bổ sung và dữ liệu gặp phải không?​​ 

MCP có thể sử dụng các nguồn dữ liệu thay thế để bổ sung cho các nguồn theo dõi CLR được nêu trong hướng dẫn; tuy nhiên, MCP không thể yêu cầu Nhà cung cấp hỗ trợ cộng đồng/ECM gửi dữ liệu để theo dõi thông qua các phương tiện khác ngoài Tệp truyền dữ liệu trả về (RTF).​​ 

DHCS có xác nhận MCP có thể khép vòng lặp là "Dịch vụ đã nhận" nếu nhà cung cấp ECM hoặc Hỗ trợ cộng đồng xác nhận dịch vụ được cung cấp hoặc bắt đầu thông qua dữ liệu có trong RTF không? Thuật ngữ dịch vụ tính phí ngụ ý rằng MCP đã nhận được khiếu nại có thể mất sáu tháng.​​ 

MCP có thể đóng vòng lặp CLR dưới dạng "Dịch vụ đã nhận" sau khi Nhà cung cấp xác nhận dịch vụ được cung cấp thông qua phần tử dữ liệu Lý do đóng vòng lặp giới thiệu trong RTF.​​ 

Các yêu cầu theo dõi và thông báo của CLR áp dụng như thế nào đối với các trung tâm cai nghiện?  Thành viên có cần thông báo để được phục vụ 24 giờ không?​​ 

Các yêu cầu của CLR sẽ không áp dụng cho các Trung tâm cai nghiện vì các dịch vụ thường được cung cấp theo thời gian thực, thời gian lưu trú dưới 24 giờ và các dịch vụ thường được ủy quyền có hiệu lực hồi tố để tạo điều kiện tiếp cận Hỗ trợ cộng đồng này kịp thời.​​ 

DHCS có thể làm rõ mục đích sử dụng giá trị Trạng thái giới thiệu “Đã từ chối” của ECM và Nhà cung cấp hỗ trợ cộng đồng không?​​ 

Các giá trị Trạng thái giới thiệu CLR tiêu chuẩn có thể áp dụng cho nhiều dịch vụ khác nhau theo thời gian. Hiện tại, DHCS dự đoán rằng các nhà cung cấp dịch vụ ECM và Hỗ trợ cộng đồng có thể nhập Trạng thái giới thiệu "Bị từ chối" vì bất kỳ lý do nào sau đây: nhà cung cấp không đủ năng lực, Thành viên không sống trong khu vực dịch vụ của họ hoặc vì những lý do khác. MCP nên làm việc với Nhà cung cấp mạng lưới của mình và cung cấp các thủ tục được ghi chép rõ ràng để xác định lý do nào được phép từ chối giới thiệu theo chính sách ECM và Hỗ trợ cộng đồng và cách ghi chú lý do đó vào giá trị Trạng thái giới thiệu. DHCS không ngụ ý rằng MCP nên áp dụng chính sách mới để cho phép Nhà cung cấp mạng từ chối giới thiệu.​​ 

Trong Phụ lục DHCS của Hướng dẫn chính sách PHM: Hướng dẫn triển khai chuyển tuyến vòng kín, Bảng 4: Xử lý chuyển tuyến có liệt kê “Tên nhà cung cấp dịch vụ” và “Số điện thoại nhà cung cấp dịch vụ”. DHCS vui lòng làm rõ xem đây có phải là người quản lý chăm sóc chính được chỉ định của Thành viên hay không và số điện thoại của họ có phải không?​​ 

“Tên Nhà cung cấp dịch vụ" và “Số điện thoại Nhà cung cấp dịch vụ" là tên và số điện thoại của tổ chức (tức là Nhà cung cấp dịch vụ) nhận được yêu cầu giới thiệu ECM hoặc Hỗ trợ cộng đồng từ MCP hoặc Tổ chức giới thiệu. Ví dụ, trên trang 23-24 của Hướng dẫn dữ liệu CalAIM: Chia sẻ thông tin cấp thành viên giữa MCP và Nhà cung cấp ECM, thông tin sẽ nhất quán với "Tên nhà cung cấp ECM" và "Số điện thoại nhà cung cấp ECM". Mục đích của các trường là xác nhận MCP đã ghi lại thông tin liên hệ mà họ có thể tận dụng để hỗ trợ giới thiệu và cung cấp dịch vụ cho Thành viên đối với các Nhà cung cấp/Dịch vụ khác nhau áp dụng các yêu cầu CLR.​​ 

DHCS có thể giải thích sự khác biệt giữa “Tên tổ chức cung cấp dịch vụ” và “Tên nhà cung cấp dịch vụ” không?​​ 

“Tên tổ chức cung cấp dịch vụ” là Nhà cung cấp ECM (tức là tên tổ chức). “Tên Nhà cung cấp dịch vụ” là Trưởng phòng chăm sóc ECM được chỉ định cung cấp dịch vụ ECM (người tại tổ chức được chỉ định cho thành viên).​​ 

Yêu cầu chia sẻ lý do Đóng vòng giới thiệu với các Thực thể giới thiệu đòi hỏi phải chia sẻ thông tin y tế được bảo vệ (PHI) với các thực thể không được bảo vệ mà không có sự cho phép của Thành viên. MCP cho rằng yêu cầu này không tuân thủ HIPAA và yêu cầu DHCS xóa bỏ yêu cầu này.​​ 

Đạo luật Khả năng chuyển nhượng và Trách nhiệm giải trình Bảo hiểm Y tế năm 1996 (HIPAA) cho phép các tổ chức được bảo vệ, bao gồm MCP, sử dụng hoặc tiết lộ "thông tin y tế được bảo vệ" (PHI) cho một số mục đích nhất định, bao gồm điều trị, thanh toán hoặc hoạt động chăm sóc sức khỏe (một số hoạt động hành chính, pháp lý, tài chính và cải thiện chất lượng, bao gồm điều phối chăm sóc và quản lý trường hợp), mà không cần sự cho phép của bệnh nhân. Những tiết lộ như vậy có thể được thực hiện cho cả các thực thể được bảo hiểm khác (ví dụ: nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe) và các thực thể không được bảo hiểm (ví dụ: nhà cung cấp nhà ở, tổ chức cộng đồng (CBO)), miễn là việc tiết lộ đó nhằm mục đích điều trị, thanh toán và hoạt động chăm sóc sức khỏe.​​  

Lý do đóng vòng giới thiệu và Ngày đóng vòng giới thiệu đều cấu thành PHI theo HIPAA; với tư cách là các thực thể được bảo vệ, MCP có thể chia sẻ thông tin đó với các thực thể không được bảo vệ mà không cần cá nhân​​ sự cho phép kép cho mục đích điều trị và phối hợp chăm sóc. 45 CFR 164.506(c)(1) quy định rằng các tổ chức được bảo vệ có thể sử dụng và tiết lộ PHI cho mục đích điều trị, thanh toán và hoạt động chăm sóc sức khỏe của riêng họ.​​ 

DHCS có thể cung cấp một đường dẫn chéo cho các tương tác giữa các trường trạng thái CLR mới và các trường trạng thái hiện có trong RTF và loại bỏ các yêu cầu về trạng thái CLR mới khỏi ECM RTF và thay vào đó sử dụng các trạng thái ECM hiện có để theo dõi CLR không? ECM RTF đã theo dõi CLR thông qua các trạng thái đã thiết lập, nhưng các trạng thái CLR mới không thống nhất, tạo ra sự phức tạp không cần thiết. Việc loại bỏ chúng sẽ làm giảm sự nhầm lẫn và gánh nặng hành chính trong khi vẫn duy trì sự thống nhất của quy trình.​​ 

DHCS không thể đáp ứng yêu cầu xóa biến Trạng thái giới thiệu vì đây là giá trị quan trọng để chuẩn hóa việc theo dõi CLR. Tuy nhiên, DHCS đang nghiên cứu các giải pháp khả thi, đồng thời xem xét phản hồi của MCP về những tác động của việc loại bỏ các trường hiện có.​​   

DHCS có thể giải thích rõ hơn về sự khác biệt giữa trạng thái giới thiệu 1 – Đã chấp nhận và 3 – Đang chờ xử lý không, vì quy trình làm việc ECM hiện tại không rõ ràng về cách phân biệt giữa chúng.​​ 

“Đang chờ” là Trạng thái giới thiệu mặc định cho một giới thiệu được thực hiện tới Nhà cung cấp dịch vụ hỗ trợ cộng đồng hoặc ECM trên MIF khi Nhà cung cấp vẫn chưa xem xét giới thiệu và xác nhận rằng họ có năng lực phục vụ Thành viên và có ý định bắt đầu tiếp cận. “Đã chấp nhận” được chỉ ra khi Nhà cung cấp xem xét giới thiệu và có ý định liên hệ với Thành viên nhưng vẫn chưa thực hiện. Vui lòng xem Bảng 11 của Hướng dẫn triển khai CLR để biết thêm mô tả về các giá trị cho biến Trạng thái giới thiệu.​​ 

MCP lo ngại rằng DHCS đang cho phép các nhà cung cấp từ chối giới thiệu có thể dẫn đến việc chấp nhận có chọn lọc các thành viên và khả năng phân biệt đối xử. Ví dụ, từ chối phục vụ người chuyển giới hoặc người nói một số ngôn ngữ nhất định. DHCS có thể vui lòng xem xét lại tùy chọn CLR này hoặc thực hiện các biện pháp bảo vệ chống lại sự phân biệt đối xử với Thành viên không?​​ 

Các giá trị Trạng thái giới thiệu CLR tiêu chuẩn có thể áp dụng cho nhiều dịch vụ khác nhau theo thời gian. Hiện tại, DHCS dự đoán rằng các nhà cung cấp dịch vụ ECM và Hỗ trợ cộng đồng có thể nhập Trạng thái giới thiệu "Bị từ chối" vì bất kỳ lý do nào sau đây: nhà cung cấp không đủ năng lực, Thành viên không sống trong khu vực dịch vụ của họ hoặc vì những lý do khác. MCP nên làm việc với Nhà cung cấp mạng lưới của mình và cung cấp các thủ tục được ghi chép rõ ràng để xác định lý do nào được phép từ chối giới thiệu theo chính sách ECM và Hỗ trợ cộng đồng và cách ghi chú lý do đó vào giá trị Trạng thái giới thiệu. DHCS không ngụ ý rằng MCP nên áp dụng chính sách mới để cho phép Nhà cung cấp mạng từ chối giới thiệu.​​ 

DHCS có thể xác nhận rằng MCP có toàn quyền quyết định định nghĩa “CLR đã mở trong thời gian dài” không?​​ 

Đã xác nhận. DHCS dự đoán điều này có thể thay đổi tùy theo nhu cầu cụ thể của Thành viên và loại dịch vụ. Theo Hướng dẫn triển khai CLR, tất cả Trạng thái giới thiệu phải được cập nhật ít nhất hàng tháng.​​ 

DHCS vui lòng làm rõ "phản hồi yêu cầu" có nghĩa là gì trong yêu cầu "MCP phải phản hồi yêu cầu trong vòng một ngày làm việc"?​​ 

MCP phải xác nhận đã nhận được yêu cầu và cung cấp trạng thái của CLR trong vòng tối thiểu một ngày làm việc. Ví dụ, MCP có thể thông báo cho Thực thể giới thiệu hoặc Thành viên rằng một lượt giới thiệu đã được ủy quyền và chuyển cho nhà cung cấp dịch vụ để tiếp cận vào [Ngày] nếu đó là thông tin cập nhật mới nhất mà MCP có về trạng thái của lượt giới thiệu. Mục đích của yêu cầu này là giúp Đối tác giới thiệu hiểu rõ hơn về tình trạng giới thiệu, qua đó họ có thể hỗ trợ Thành viên tốt nhất. DHCS hiện không có ý định đưa ra ngoại lệ cho yêu cầu này.​​ 

DHCS sẽ giám sát việc tuân thủ yêu cầu trả lời các câu hỏi của Thành viên trong vòng một ngày làm việc như thế nào?​​ 

DHCS sẽ bắt đầu tiến hành đánh giá việc tuân thủ các CLR của MCP một năm sau ngày triển khai là 1 tháng 7, 2025. DHCS có thể xem xét yêu cầu cung cấp tài liệu tùy theo tình hình thực tế, hoàn tất kiểm toán hoặc đưa ra các biện pháp khác để đảm bảo đáp ứng yêu cầu này và sẽ thông báo trước cho MCP.​​ 

Yêu cầu DHCS làm rõ về kỳ vọng theo dõi liên quan đến các Thành viên bị từ chối dịch vụ do không đủ điều kiện. DHCS có thể cung cấp ví dụ rõ ràng về quy trình đáp ứng yêu cầu này không?​​ 

Mục đích của yêu cầu này là để cải thiện khả năng nhu cầu dẫn đến việc giới thiệu ban đầu đến ECM hoặc Hỗ trợ cộng đồng vẫn được giải quyết cho Thành viên. Trong trường hợp bị từ chối cấp phép cho ECM do không đủ điều kiện, bước tiếp theo của MCP có thể là xem xét việc áp dụng CCM cho nhu cầu của Thành viên và cung cấp CCM như một giải pháp thay thế hoặc thông báo cho D-SNP của Thành viên về nhu cầu quản lý chăm sóc của họ và xác nhận Thành viên đã nhận được sự hỗ trợ từ D-SNP để được hỗ trợ quản lý chăm sóc.​​ 

Hầu hết các giới thiệu ECM đều bỏ qua kế hoạch và chuyển thẳng đến các nhà cung cấp ECM, những người được cho là sẽ ghi danh Thành viên. Làm thế nào các kế hoạch có thể theo dõi tập dữ liệu tối thiểu cho CLR mà không cần biết nguồn gốc của lượt giới thiệu? Nếu cần theo dõi, điều này sẽ làm tăng đáng kể gánh nặng báo cáo và hành chính cho mạng lưới nhà cung cấp ECM của chúng tôi.​​ 

Vui lòng tham khảo Phụ lục B Mục 1.A.3. của Hướng dẫn triển khai CLR để biết hướng dẫn về mã hóa các yêu cầu giới thiệu/ủy quyền đến từ Nhà cung cấp ECM cho MCP theo các thỏa thuận ủy quyền giả định.​​ 

DHCS mong đợi MCP báo cáo về mức độ trạng thái nào?​​ 

Vui lòng xem phần Hướng dẫn triển khai CLR về Theo dõi để biết thông số kỹ thuật đầy đủ và các thành phần dữ liệu mà MCP được yêu cầu theo dõi đối với các dịch vụ theo yêu cầu của CLR (ECM và Hỗ trợ cộng đồng). Phụ lục B cung cấp thêm thông tin chi tiết về các giá trị cho các biến theo dõi chính như “Trạng thái giới thiệu” và cách thu thập dữ liệu từ ECM và Nhà cung cấp hỗ trợ cộng đồng thông qua RTF hàng tháng. Các mẫu JSON Giai đoạn 4 được phát hành vào tháng 2 chứa các thành phần dữ liệu chi tiết để gửi yêu cầu giám sát CLR.​​ 

DHCS mong đợi mức độ can thiệp nào khi hồ sơ chuyển đến vẫn đang chờ xử lý trong thời gian dài? Có cần phải ghi nhớ điều đó trong Biên bản ghi nhớ (MOU) với từng cơ quan không?​​ 

Vui lòng xem Mục II.B.2 “Hỗ trợ các trường hợp đang chờ xử lý và chuyển tiếp” của Hướng dẫn triển khai CLR để biết danh sách các hành động mẫu mà MCP có thể thực hiện để hỗ trợ ECM và Nhà cung cấp hỗ trợ cộng đồng trong việc tiếp cận các trường hợp đang chờ xử lý và các khuyến nghị để theo dõi với Thành viên và Đơn vị giới thiệu trong những trường hợp này.​​ 

Nếu mỗi cơ quan yêu cầu MCP can thiệp khác nhau thì sao (ví dụ: WIC yêu cầu thông báo trong vòng năm ngày làm việc đối với các giới thiệu đang chờ xử lý, Trung tâm khu vực yêu cầu thông báo trong vòng 30 ngày làm việc, v.v.)​​ 

Hiện tại, các yêu cầu của CLR chỉ áp dụng cho các giới thiệu đến MCP để được hỗ trợ ECM và cộng đồng. Các yêu cầu thông báo của CLR nêu rõ kỳ vọng đối với các Thực thể tham chiếu thông báo (ví dụ: CBO, Nhà cung cấp, Bác sĩ chăm sóc chính (PCP)) về Quyết định ủy quyền giới thiệu theo đúng mốc thời gian yêu cầu trong APL 21-011 và Lý do đóng giới thiệu trong khung thời gian đã nêu. Vui lòng xem Phần II.BI của Hướng dẫn triển khai CLR để biết Yêu cầu thông báo CLR MCP chi tiết.​​ 

Vì MCP được yêu cầu sử dụng biểu mẫu giới thiệu DHCS cho ECM/Hỗ trợ cộng đồng, MCP có thể sửa đổi biểu mẫu này để bao gồm 'địa chỉ email' cho mục đích thông báo điện tử không?​​ 

Tiêu chuẩn giới thiệu ECM đã bao gồm “Địa chỉ email cá nhân giới thiệu” là thành phần bắt buộc trong Bảng 2 của Tiêu chuẩn giới thiệu ECM. Không cần cập nhật để thu thập thông tin này.​​ 

MCP sẽ xử lý các trường hợp giới thiệu trùng lặp từ cùng một Thành viên và cho cùng một dịch vụ như thế nào? Vui lòng cung cấp thêm hướng dẫn về vấn đề này.​​ 

Vui lòng xem các ví dụ dưới đây:​​ 

• Tình huống 1: Giới thiệu dịch vụ mà Thành viên đã được ủy quyền. Trong trường hợp MCP nhận được giới thiệu (ví dụ: ECM) và Thành viên đã có quyền hạn mở cho ECM, MCP phải ghi lại thông tin giới thiệu quan trọng trên biên lai giới thiệu (ngày, Đơn vị giới thiệu, dịch vụ) và xác định quyền hạn phù hợp (ví dụ: bị từ chối) và cung cấp bối cảnh cần thiết cho Đơn vị giới thiệu trong Thông báo hành động (NOA) về việc từ chối (ví dụ: Thành viên bị từ chối vì họ đã có quyền hạn ECM đang hoạt động, mở). MCP cũng phải cung cấp thông tin liên hệ cho Đơn vị giới thiệu/Thành viên để liên hệ với MCP nếu họ muốn yêu cầu thay đổi Nhà cung cấp cho ủy quyền mở hiện tại của họ, nếu có.​​ 
• Tình huống 2: Giới thiệu dịch vụ mà Thành viên đang có một giới thiệu mở khác đang được xử lý. MCP cũng phải ghi lại các yếu tố theo dõi CLR quan trọng trên lần giới thiệu thứ hai trong trường hợp có hai lần giới thiệu cho cùng một dịch vụ mở cho Thành viên cùng một lúc (ví dụ: ngày giới thiệu, Đơn vị giới thiệu, dịch vụ, trạng thái ủy quyền). MCP vẫn được kỳ vọng sẽ đáp ứng các yêu cầu thông báo CLR cho Thực thể tham chiếu thứ hai. DHCS yêu cầu MCP ghi lại thông tin về cả hai lần giới thiệu vì MCP vẫn kỳ vọng hỗ trợ việc giới thiệu thông qua giao tiếp với Đơn vị giới thiệu và hỗ trợ bất kỳ sự phối hợp cần thiết nào với Thành viên nếu các lần giới thiệu trùng lặp tạo ra sự không chắc chắn về việc chỉ định Nhà cung cấp dịch vụ phù hợp. Ví dụ, nếu hai Nhà cung cấp ECM khác nhau gửi giới thiệu cho Thành viên, MCP sẽ cần phải phối hợp giữa Thành viên và Nhà cung cấp ECM giới thiệu để chỉ định Nhà cung cấp ECM theo sở thích của Thành viên.
  
  MCP phải tuân theo chính sách và thủ tục hiện hành và xem xét cổ phần/khối lượng Thành viên được một Đơn vị giới thiệu giới thiệu và bị từ chối ủy quyền. Nếu có nhiều lượt giới thiệu trùng lặp cho cùng một Thành viên và cùng một dịch vụ, MCP nên tạo điều kiện thảo luận và cung cấp hỗ trợ kỹ thuật cho Đơn vị giới thiệu để tăng số lượt giới thiệu đáp ứng đủ điều kiện và được ủy quyền.​​ 

CLR thông báo​​ 

Nếu MCP xác định một cá nhân đủ điều kiện nhận ECM hoặc Hỗ trợ cộng đồng bằng dữ liệu nội bộ của họ (tức là 'Loại giới thiệu' là “2. Được xác định bởi MCP"), có áp dụng yêu cầu về thông báo không?​​ 

Trong trường hợp này, MCP là Đơn vị giới thiệu và các yêu cầu về thông báo không được áp dụng. Tuy nhiên, theo thông lệ tốt nhất, DHCS khuyến khích MCP thông báo cho các Thành viên rằng họ đủ điều kiện và đã được giới thiệu sử dụng dịch vụ để tăng khả năng Thành viên tham gia.​​ 

MCP thường mất thời gian để thu thập và dọn dẹp dữ liệu RTF từ Nhà cung cấp. "Đồng hồ thông báo" hai ngày làm việc để đóng vòng giới thiệu bắt đầu khi nào?​​ 

DHCS hiểu rằng MCP có thể cần thêm thời gian để thu thập và xử lý dữ liệu sau khi nhận được RTF từ nhà cung cấp. MCP được phép có tối đa năm ngày làm việc để xử lý RTF và thông báo cho Đơn vị giới thiệu trong vòng hai ngày làm việc kể từ khi hoàn tất xử lý dữ liệu (tổng cộng bảy ngày kể từ khi nhận được RTF, nếu cần).​​ 

Xin DHCS vui lòng xác nhận cách MCP dự kiến sẽ tiến hành thông báo nếu Đơn vị giới thiệu là Thành viên? Người giám hộ hoặc người chăm sóc của Thành viên? Gia đình, bạn bè hoặc hàng xóm của Thành viên?​​ 

Trong trường hợp Thành viên, người giám hộ/người chăm sóc hoặc thành viên gia đình, bạn bè hoặc hàng xóm giới thiệu và yêu cầu ủy quyền ECM/Hỗ trợ cộng đồng, MCP vẫn sẽ thông báo về quyết định ủy quyền cho Thành viên. Không có yêu cầu thông báo nào khác được áp dụng.​​ 

Thành viên có kỳ vọng gì khi nhận thấy một Thành viên đã chọn không nhận thông báo bằng văn bản từ MCP?​​ 

MCP phải tuân thủ chính sách nội bộ của mình về các phương pháp thay thế để liên hệ với Thành viên với thông tin quan trọng hoặc NOA trong trường hợp họ chọn không nhận thông báo bằng văn bản. Ví dụ, MCP có thể liên hệ với Thành viên qua điện thoại hoặc phương thức điện tử an toàn, được phép nếu họ đã chọn không nhận thông tin liên lạc bằng văn bản.​​ 

Các yêu cầu về thông báo cho Thành viên có được áp dụng khi quyền ủy quyền cho ECM bị từ chối do Thành viên đã đăng ký ECM không?​​ 

Có, mọi giới thiệu đến ECM và Hỗ trợ cộng đồng đều là yêu cầu ủy quyền và kích hoạt yêu cầu thông báo APL 21-011. Theo APL 21-011, MCP phải sử dụng mẫu NOA phù hợp, trong đó phải có lời giải thích ngắn gọn về lý do đưa ra quyết định. Trong trường hợp ECM bị từ chối do có sự ủy quyền hiện tại, MCP phải truyền đạt rõ lý do từ chối và cung cấp phương thức liên hệ với MCP để yêu cầu thay đổi Nhà cung cấp ECM nếu muốn.​​ 

DHCS vui lòng giải thích rõ ai là người tự giới thiệu? Ví dụ, liệu một người hàng xóm hoặc giáo viên có được coi là người tự giới thiệu cho mục đích lưu ý các yêu cầu của CLR không? DHCS mong đợi gì ở việc ghi chép loại giới thiệu đó?​​ 

Việc giới thiệu được thực hiện bởi Thành viên, hàng xóm, thành viên gia đình, bạn bè hoặc người giám hộ/người chăm sóc của họ được coi là tự giới thiệu. Trong trường hợp tự giới thiệu để được ECM/Hỗ trợ cộng đồng ủy quyền, MCP vẫn phải thông báo về quyết định ủy quyền cho Thành viên. Không có yêu cầu thông báo nào khác đối với các Đơn vị giới thiệu được áp dụng. MCP phải theo dõi, hỗ trợ và giám sát mọi giới thiệu đến ECM và Hỗ trợ cộng đồng, bao gồm cả tự giới thiệu. Với tư cách chuyên môn của mình, giáo viên phục vụ cho một Thành viên và không được phân loại là “người tự giới thiệu hoặc người chăm sóc”, do đó, phải tuân thủ các yêu cầu thông báo đối với các Đơn vị giới thiệu.​​ 

DHCS yêu cầu MCP sử dụng phương pháp điện tử (không bao gồm fax) để chia sẻ thông báo với các Đơn vị giới thiệu, trừ khi có thỏa thuận chung về các phương pháp phi điện tử khác. Yêu cầu này làm dấy lên những lo ngại về mặt pháp lý liên quan đến việc chia sẻ thông tin qua email.​​ 

Hướng dẫn về những gì đủ điều kiện là phương pháp điện tử an toàn được cung cấp trong​​  Phụ lục G của hợp đồng MCP, Phụ lục liên kết kinh doanh, § 9.2. Phần này bao gồm các nghĩa vụ liên quan đến Bảo vệ và An ninh PHI, bao gồm việc tuân thủ phần phụ C của 45 CFR Phần 164.  DHCS khuyến nghị MCP xem lại Câu hỏi thường gặp về Y tế và Dịch vụ Nhân sinh (HHS):​​  Quy tắc bảo mật có cho phép gửi PHI điện tử (e-PHI) qua email hoặc qua Internet không? Nếu vậy, cần áp dụng biện pháp bảo vệ nào?​​ 

Trong câu trả lời của mình, HHS nêu rằng “Quy định bảo mật không cấm rõ ràng việc sử dụng email để gửi e-PHI. Tuy nhiên, các tiêu chuẩn về kiểm soát truy cập (45 CFR § 164.312(a)), tính toàn vẹn (45 CFR § 164.312(c)(1)) và bảo mật truyền tải (45 CFR § 164.312(e)(1)) yêu cầu các thực thể được bảo vệ phải triển khai các chính sách và thủ tục để hạn chế quyền truy cập, bảo vệ tính toàn vẹn và chống lại quyền truy cập trái phép vào e-PHI. Tiêu chuẩn về bảo mật truyền tải (§ 164.312(e)) cũng bao gồm các thông số kỹ thuật có thể định địa chỉ để kiểm soát tính toàn vẹn và mã hóa. Điều này có nghĩa là đơn vị được bảo vệ phải đánh giá việc sử dụng mạng mở của mình, xác định các biện pháp khả dụng và phù hợp để bảo vệ e-PHI khi truyền đi, lựa chọn giải pháp và ghi lại quyết định. Quy tắc bảo mật cho phép gửi e-PHI qua mạng mở điện tử miễn là mạng này được bảo vệ đầy đủ."​​ 

DHCS khuyến nghị MCP tham khảo ý kiến cố vấn của họ để xác định phương tiện truyền điện tử an toàn dựa trên hướng dẫn này từ HHS.​​  

DHCS vui lòng làm rõ liệu các yêu cầu thông báo được nêu chi tiết trong APL 21-011 dành cho nhà cung cấp (tức là MCP phải thông báo cho nhà cung cấp trong vòng 24 giờ kể từ khi có quyết định) có áp dụng cho các Đơn vị giới thiệu theo định nghĩa của DHCS trong Hướng dẫn triển khai CLR không?​​ 

Mọi giới thiệu đến ECM và Hỗ trợ cộng đồng đều là yêu cầu ủy quyền và kích hoạt yêu cầu thông báo APL 21-011. Theo APL 21-011, MCP phải sử dụng​​  mẫu Thông báo hành động (NOA) phù hợp, trong đó phải có lời giải thích ngắn gọn về lý do đưa ra quyết định. Các yêu cầu này áp dụng cho tất cả CLR do các Đơn vị giới thiệu thực hiện.​​ 

Yêu cầu DHCS cung cấp giải thích bằng văn bản để xác nhận rằng MCP có thể chia sẻ PHI, bao gồm bệnh tâm thần nghiêm trọng (SMI)/rối loạn sử dụng chất gây nghiện (SUD) và tình trạng phúc lợi trẻ em, với các Đơn vị giới thiệu không phải là đơn vị được bảo hiểm, mà không cần sự cho phép của bệnh nhân.​​ 

DHCS khuyến nghị nên nêu rõ ECM hoặc Hỗ trợ cộng đồng được ủy quyền và lý do liên quan đến việc từ chối nếu có.​​  Không cần trao đổi thông tin về SMI/SUD hoặc phúc lợi trẻ em để chia sẻ dịch vụ tổng thể (ECM/Hỗ trợ cộng đồng) và quyết định cấp phép. MCP cũng có thể làm theo các thủ tục hiện hành để đáp ứng các yêu cầu thông báo của DHCS theo APL-21-011 dành cho ECM và Hỗ trợ cộng đồng kể từ khi dịch vụ này ra đời vào năm 2022. DHCS khuyến nghị MCP tham khảo ý kiến cố vấn pháp lý của mình để xác định xem có cần thêm thông tin chi tiết liên quan đến SMI/SUD hoặc phúc lợi trẻ em hay không và có thể chia sẻ thông qua thông báo theo hướng dẫn hiện hành của liên bang và tiểu bang.​​ 

Yêu cầu DHCS xác nhận xem thư thông báo CLR mới gửi cho Thành viên có phải bao gồm các tệp đính kèm sau hay không: NOA, Quyền của bạn, Phiên điều trần của tiểu bang và biểu mẫu IMR.​​ 

Thông báo cho các Thành viên phải đáp ứng đầy đủ các yêu cầu hiện hành theo APL 21-011. Các yêu cầu thông báo của thành viên CLR không khác biệt so với APL 21-011.​​ 

DHCS có yêu cầu các kế hoạch phải nộp thư gửi tới thành viên CLR mới để xem xét không? Nếu vậy, thời gian xử lý để xem xét và phê duyệt sẽ là bao lâu?​​ 

MCP nên sử dụng mẫu thông báo hiện có của mình cho các dịch vụ được ủy quyền theo APL 21-011 để đáp ứng các yêu cầu thông báo của Thành viên.​​ 

Nêu lên mối lo ngại rằng việc gửi nhiều thông báo tới Thành viên có thể gây ra tác dụng ngược, gây nhầm lẫn thay vì làm rõ ràng. Hiện nay, theo APL 21-011, các Thành viên sẽ nhận được một lá thư duy nhất khi họ được chấp thuận hoặc từ chối sử dụng dịch vụ ECM. Với CLR, họ có thể nhận được ba hoặc nhiều lá thư có NOA, điều này có thể dẫn đến những lo lắng không cần thiết.​​ 

Ngoài ra, MCP thường thấy rằng các Thành viên thậm chí không biết rằng họ đã được giới thiệu tham gia ECM ngay từ đầu. Việc nhà cung cấp ECM liên hệ trước khi gửi thư NOA sẽ là cách tiếp cận tập trung hơn vào thành viên, đảm bảo họ hiểu rõ về nội dung giới thiệu và những gì mong đợi. DHCS có thể tìm cách hợp lý hóa quy trình này để giảm bớt sự nhầm lẫn và cải thiện trải nghiệm của Thành viên không?​​ 

Hướng dẫn thực hiện CLR đã được cập nhật để chỉ phản ánh một thông báo bắt buộc đối với các Thành viên tại thời điểm ủy quyền, phù hợp với các yêu cầu của APL 21-011. ECM đã tuân thủ các yêu cầu thông báo của thành viên APL 21-011 kể từ khi thành lập vào năm 2022.​​ 

Ví dụ được trích dẫn về việc các Thành viên không biết về việc giới thiệu được thực hiện thay mặt họ tới ECM thể hiện cơ hội hỗ trợ kỹ thuật cho các MCP có các Thực thể giới thiệu nhằm cải thiện hoạt động của Thực thể giới thiệu trong việc thảo luận về việc giới thiệu với Thành viên trước khi hoàn tất việc giới thiệu như được nêu trong Hướng dẫn triển khai CLR.​​ 

DHCS yêu cầu MCP sử dụng phương pháp điện tử để thông báo tình trạng CLR, đặc biệt loại trừ fax và cổng thông tin. Điều này đáng lo ngại vì tiêu chuẩn công nghiệp đối với các thông báo ủy quyền trước của UM dựa trên các đường fax đã ký hợp đồng và được xác thực.  Mặc dù chúng tôi đánh giá cao nỗ lực của DHCS trong việc chuyển đổi sang hình thức liên lạc qua fax, việc thực hiện yêu cầu này trước ngày 1 tháng 7 mà không có công nghệ cần thiết sẽ đặt ra những thách thức đáng kể đối với MCP trong việc tuân thủ.​​ 

Đối với các nhà cung cấp giới thiệu không có hợp đồng, chúng tôi muốn làm rõ thế nào là phương pháp điện tử an toàn, ngoại trừ fax và cổng thông tin. DHCS định nghĩa “phương pháp điện tử” như thế nào và liệu có thể đưa ra ví dụ về việc chia sẻ PHI điện tử an toàn với các thực thể không có số fax hoặc email đã xác thực hay không?​​ 

Hướng dẫn về những gì đủ điều kiện là phương pháp điện tử an toàn được nêu trong Phụ lục G của hợp đồng MCP, Phụ lục liên kết kinh doanh, § 9.2. Phần này bao gồm các nghĩa vụ liên quan đến Bảo vệ và An ninh PHI, bao gồm việc tuân thủ phần phụ C của 45 CFR Phần 164. DHCS khuyến nghị MCP tham khảo ý kiến cố vấn pháp lý của mình để xác định phương tiện chia sẻ thông tin điện tử an toàn nhằm đáp ứng các yêu cầu thông báo CLR. MCP có thể muốn khám phá email an toàn hoặc các phương pháp tương tự và thiết kế các mẫu thông báo chia sẻ thông tin tối thiểu cần thiết để đáp ứng các yêu cầu theo APL 21-011 và Hướng dẫn triển khai CLR.​​ 

Yêu cầu DHCS làm rõ về kỳ vọng thông báo/giao tiếp đối với các Thành viên trong thời gian bị giam giữ.​​ 

DHCS khuyến nghị nên thiết kế Thông báo cho Thành viên bị giam giữ phối hợp với điều phối viên dịch vụ trước khi được trả tự do tại mỗi cơ sở cải tạo để xác định địa chỉ và phương tiện thích hợp để chia sẻ thông báo theo cách bảo mật mà Thành viên nhận được.​​ 

Các nhà cung cấp Hỗ trợ Cộng đồng thường xuyên gửi các yêu cầu dịch vụ (giới thiệu) để giới thiệu các Thành viên đến tổ chức tương ứng của họ để nhận các dịch vụ Hỗ trợ Cộng đồng. Các nhà cung cấp Hỗ trợ cộng đồng được chỉ định cung cấp dịch vụ là Đơn vị giới thiệu. Cơ quan khởi xướng việc giới thiệu sẽ cung cấp thông tin cập nhật CLR thông qua RTF. Trong những trường hợp này, có cần thông báo CLR khi đóng vòng lặp không? Nếu vậy, việc thông báo cho nhà cung cấp Hỗ trợ cộng đồng/Thực thể giới thiệu có vẻ thừa và gây thêm gánh nặng hành chính cho MCP khi phải gửi thông báo cho nhà cung cấp Hỗ trợ cộng đồng/Thực thể giới thiệu đã biết về việc đóng vòng giới thiệu vì họ là thực thể đã thông báo cho MCP về trạng thái giới thiệu thông qua việc gửi RTF.​​  

Có, yêu cầu về Thông báo CLR khi Đóng vòng giới thiệu vẫn áp dụng trong trường hợp sử dụng của Thực thể giới thiệu cũng là Nhà cung cấp dịch vụ cuối cùng. DHCS duy trì yêu cầu này vì những lý do sau:​​ 

• Một số giới thiệu từ Nhà cung cấp hỗ trợ cộng đồng có thể dành cho các Hỗ trợ cộng đồng khác hoặc có thể được chỉ định cho các Nhà cung cấp hỗ trợ cộng đồng thay thế. Trong cả hai trường hợp này, thông báo Đóng vòng giới thiệu đều quan trọng để Nhà cung cấp nhận thức và phối hợp chăm sóc liên tục với Thành viên.​​ 

Trong trường hợp Chuyển giao được thực hiện cho Hỗ trợ cộng đồng và Đơn vị chuyển giao cũng là Nhà cung cấp dịch vụ, việc duy trì các yêu cầu thông báo để Đóng vòng chuyển giao sẽ cung cấp một lần kiểm tra chất lượng dữ liệu quan trọng cho cả MCP và Nhà cung cấp. Ngoài ra, các yêu cầu CLR về Giám sát và Hỗ trợ CLR nhấn mạnh vai trò của MCP trong việc xem xét các lý do Đóng vòng giới thiệu của Nhà cung cấp dịch vụ để xác định những khoảng cách trong cách tiếp cận tương tác và các thông lệ tốt nhất. Cuối cùng, Yêu cầu CLR đối với thông báo Đóng vòng giới thiệu không tuân theo APL 21-011 và cho phép MCP linh hoạt trong việc gửi thông báo điện tử hàng loạt đến các Thực thể giới thiệu có khối lượng Đóng vòng giới thiệu lớn mỗi tháng.​​