Bắt đầu từ năm 2024, Chương trình bảo hiểm y tế Medi-Cal sẽ có những yêu cầu mới để nâng cao chất lượng, khả năng tiếp cận, trách nhiệm giải trình, công bằng trong chăm sóc sức khỏe và tính minh bạch.
Một số thành viên Medi-Cal ở 21 quận có thể cần chuyển sang một chương trình bảo hiểm y tế mới vào ngày 1 tháng 1 2024.
Thay đổi này không ảnh hưởng đến phạm vi bảo hiểm hoặc quyền lợi Medi-Cal của thành viên. Quyền lợi và phạm vi bảo hiểm Medi-Cal của các thành viên sẽ vẫn giữ nguyên ngay cả khi Chương trình bảo hiểm y tế Medi-Cal của họ thay đổi.
Sự thay đổi này có ý nghĩa gì đối với người dân California
Nhờ những yêu cầu mới này, các thành viên có thể mong đợi những cải tiến sau:
-
Tiếp cận dịch vụ chăm sóc được phối hợp: Các thành viên cần thêm trợ giúp sẽ được tiếp cận dịch vụ quản lý chăm sóc dựa trên nhu cầu chăm sóc sức khỏe của họ. Điều này có nghĩa là phải có một người phụ trách được chỉ định, một người quản lý chăm sóc, có thể hỗ trợ họ và gia đình họ trong việc điều hướng hệ thống chăm sóc sức khỏe, xử lý các lượt giới thiệu và hỗ trợ giao tiếp với các nhà cung cấp.
-
Chăm sóc có năng lực văn hóa hơn: Các thành viên sẽ được hưởng lợi từ dịch vụ chăm sóc có tính đến văn hóa, khuynh hướng tình dục, giới tính và bản dạng giới, cũng như ngôn ngữ ưa thích của họ.
-
Tích hợp sức khỏe thể chất và hành vi tốt hơn: Chăm sóc sức khỏe thể chất của các thành viên sẽ được tích hợp tốt hơn với chăm sóc sức khỏe hành vi, thu hẹp khoảng cách giữa hai vấn đề này và cải thiện khả năng tiếp cận hỗ trợ sức khỏe tâm thần và điều trị rối loạn sử dụng chất gây nghiện.
-
Tập trung vào việc sử dụng và đầu tư cho chăm sóc ban đầu: MCP sẽ được yêu cầu xem xét các báo cáo sử dụng để xác định những thành viên không tiếp cận được dịch vụ chăm sóc ban đầu. Ví dụ, nếu các thành viên không sử dụng dịch vụ chăm sóc ban đầu đầy đủ, họ có thể không được sàng lọc, chăm sóc phòng ngừa hoặc kiểm soát tình trạng bệnh phù hợp để ngăn ngừa bệnh trở nặng. Hợp đồng cũng bao gồm các bước để đảm bảo MCP đang đầu tư vào chăm sóc ban đầu. Các kế hoạch sẽ phải báo cáo về chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe ban đầu (theo tỷ lệ phần trăm tổng chi tiêu) để giúp đảm bảo đầu tư đủ vào chăm sóc sức khỏe ban đầu và phòng ngừa.
-
Tái đầu tư vào cộng đồng: Lần đầu tiên, các MCP và các nhà thầu phụ được ủy quyền hoàn toàn có thu nhập ròng dương sẽ được yêu cầu phân bổ 5 đến 7,5 phần trăm lợi nhuận này (tùy thuộc vào mức lợi nhuận của họ) cho các hoạt động cộng đồng địa phương nhằm phát triển cơ sở hạ tầng cộng đồng để hỗ trợ các thành viên Medi-Cal. Các đối tác kế hoạch sẽ phải nộp Kế hoạch và Báo cáo tái đầu tư cộng đồng hàng năm, trong đó nêu chi tiết cách cộng đồng sẽ được hưởng lợi từ các hoạt động tái đầu tư và kết quả của các khoản đầu tư đó.
-
Hợp tác chặt chẽ với các nhóm cố vấn cộng đồng: Theo truyền thống, các MCP Medi-Cal phải duy trì một Ủy ban cố vấn cộng đồng (CAC) có chức năng cung cấp thông tin cho các dịch vụ văn hóa và ngôn ngữ của kế hoạch. Chương trình. DHCS muốn nâng cao CAC bằng cách làm rõ vai trò và thành phần thành viên của CAC, đồng thời quy định vai trò của kế hoạch trong việc hỗ trợ các thành viên CAC nhằm tối đa hóa sự tham gia và tương tác. Ngoài ra, các thành viên CAC sẽ có cơ hội phục vụ trong Ủy ban các bên liên quan của DHCS. Các MCP sẽ phải đảm bảo rằng tư cách thành viên CAC của họ phản ánh tư cách thành viên của Chương trình bảo hiểm y tế và quận được phục vụ.
-
Tăng tính minh bạch: Các thành viên sẽ dễ dàng tiếp cận thông tin có thể hướng dẫn họ lựa chọn gói bảo hiểm tốt nhất cho gia đình và/hoặc nhu cầu cá nhân của họ. Các kế hoạch cũng sẽ được yêu cầu báo cáo thường xuyên và công khai về các hoạt động tiếp cận, cải thiện chất lượng và công bằng sức khỏe, bao gồm hiệu suất của các nhà thầu phụ được ủy quyền hoàn toàn và sự hài lòng của người tiêu dùng.
Ưu tiên hàng đầu của Medi-Cal là đảm bảo tất cả các thành viên đều được tiếp cận dịch vụ chăm sóc kịp thời, chất lượng cao từ tất cả các Chương trình bảo hiểm y tế trên toàn tiểu bang. Chương trình chuyển đổi bảo hiểm y tế này là một phần trong quá trình Californiachuyển đổi của Medi-Cal nhằm đảm bảo các thành viên có thể tiếp cận dịch vụ chăm sóc cần thiết để sống khỏe mạnh hơn.
Nguyên tắc hướng dẫn
Các nguyên tắc của DHCS hướng dẫn quá trình chuyển đổi MCP năm 2024 là:
- Giảm thiểu gián đoạn dịch vụ cho tất cả thành viên, đặc biệt là đối với các nhóm dễ bị tổn thương có nguy cơ bị tổn hại do gián đoạn việc chăm sóc.
- Bảo vệ quyền lựa chọn của thành viên khi áp dụng.
- Duy trì tính liên tục của các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính ở mức độ khả thi lớn nhất.
- Cung cấp hoạt động tiếp cận, giáo dục và truyền đạt rõ ràng tới các thành viên, nhà cung cấp, MCP và các bên liên quan khác.
- Chủ động đo lường và đảm bảo trách nhiệm giải trình của các MCP về trách nhiệm chuyển đổi
