Những câu hỏi thường gặp về Sáng kiến Sức khỏe Hành vi CalAIM
Quay lại Câu hỏi thường gặp về CalAIM
Dưới đây là danh sách các câu hỏi thường gặp đã được thu thập từ các hội thảo trực tuyến về hỗ trợ kỹ thuật và thông tin cũng như các bài gửi đến email BHCalAIM@dhcs.ca.gov . DHCS sẽ cập nhật danh sách này theo quý.
Yêu cầu
Có thể yêu cầu dịch vụ hành chính ban ngày trong những trường hợp hoặc cơ sở khác ngoài trường hợp liên quan đến việc thành viên chuyển từ bệnh viện tâm thần cấp tính sang cơ sở điều trị nội trú không cấp tính không?
KHÔNG. Chỉ bệnh viện mới có thể yêu cầu dịch vụ hành chính ban ngày. Bệnh viện có thể yêu cầu thanh toán tiền ngày hành chính khi thành viên không còn đáp ứng nhu cầu y tế cần thiết để được hưởng các dịch vụ cấp cứu của bệnh viện tâm thần nhưng vẫn chưa được chấp nhận đưa vào cơ sở điều trị nội trú không cấp cứu đáp ứng nhu cầu của thành viên.
Nếu khách hàng yêu cầu dịch vụ từ Medi-Cal của quận khác nhưng không thực hiện chuyển Medi-Cal trong vòng 30 ngày, liệu dịch vụ của họ có được chi trả cho những tháng trước đó không?
Theo ACWDL 18-02E, BHIN 21-032 và BHIN 21-072, sẽ không có sự gián đoạn nào trong các quyền lợi dành cho người thụ hưởng Medi-Cal trong những tháng trước, trong hoặc sau khi chuyển giao liên quận (ICT) được bắt đầu. Ngoài ra, không có hạn chế nào trong hệ thống yêu cầu bồi thường Short Doyle/Medi-Cal (SD/MC) có thể ngăn cản việc chấp thuận yêu cầu bồi thường trong khi ICT đang được xử lý. Đối với các khiếu nại về rối loạn sử dụng chất gây nghiện, SD/MC được lập trình để chấp nhận các khiếu nại được gửi bởi quận chịu trách nhiệm hoặc quận cư trú. Đối với các khiếu nại về dịch vụ sức khỏe tâm thần chuyên khoa, SD/MC không đối chiếu quận nộp đơn với quận cư trú hoặc quận chịu trách nhiệm của thành viên khi khiếu nại liên quan đến các khiếu nại về dịch vụ sức khỏe tâm thần chuyên khoa. SD/MC sẽ xác minh rằng quận nộp đơn trùng khớp với quận cư trú hoặc quận chịu trách nhiệm của thành viên đối với các khiếu nại DMC và DMC-ODS. SD/MC không áp dụng bất kỳ chỉnh sửa nào yêu cầu quận chịu trách nhiệm của người thụ hưởng phải thay đổi trong bất kỳ khoảng thời gian nào sau khi quận cư trú được cập nhật.
Liệu những nhân viên y tế tâm thần được chỉ định không đủ điều kiện cấp phép hoặc không được miễn giấy phép có thể tính phí theo mã "đánh giá" với mức tương tự như LPHA không?
Không. Các dịch vụ do những cá nhân không đủ điều kiện cấp phép, không được miễn trừ hoặc không phải là thực tập sinh lâm sàng cung cấp sẽ không được hoàn trả theo cùng mức giá như LPHA. Trước khi cải cách thanh toán, mức hoàn trả cho một lần đánh giá là như nhau bất kể cá nhân nào thực hiện đánh giá. Tính đến tháng 7 1, 2023, khi Bộ thực hiện Cải cách thanh toán, mức hoàn trả cho đánh giá do LPHA thực hiện sẽ khác với mức hoàn trả cho đánh giá do cá nhân không có giấy phép, không đủ điều kiện cấp giấy phép, không được miễn trừ hoặc là thực tập sinh lâm sàng thực hiện. Tỷ lệ hoàn trả cho các quận theo mã thủ tục và loại nhà cung cấp có thể được tìm thấy trên trang Biểu phí trên trang web của DHCS.
Mỗi yêu cầu bồi thường cho SMHS do MHP gửi thông qua hệ thống Short-Doyle phải bao gồm mã chẩn đoán/lý do gặp phải ICD-10-CM. Có thể nộp khiếu nại chỉ với mã chẩn đoán rối loạn sử dụng chất không?
Tham khảo BHIN 21-071; BHIN 21-075; BHIN 23-068;
Không, bạn không thể gửi yêu cầu bồi thường cho dịch vụ SMHS chỉ với mã chẩn đoán rối loạn sử dụng chất. Lý do khám bệnh (mã ICD-10-CM) phải tương ứng với dịch vụ y tế cần thiết được cung cấp cho người thụ hưởng. Nếu dịch vụ là SMHS, thì lý do gặp phải phải bao gồm mã ICD-10-CM tương ứng với chẩn đoán sức khỏe tâm thần của họ hoặc mã ICD-10-CM chỉ ra lý do gặp phải dịch vụ liên quan đến tình trạng sức khỏe tâm thần (xem BHIN 22-013). Vui lòng xem câu hỏi số 1 ở trên liên quan đến việc sử dụng mã ICD-10-CM, bao gồm mã Z, ngay cả khi chưa đưa ra chẩn đoán về rối loạn sức khỏe tâm thần.
Nếu dịch vụ là dịch vụ SUD (DMC/DMC-ODS), khiếu nại phải bao gồm mã ICD-10-CM biểu thị chẩn đoán SUD hoặc mã ICD-10-CM biểu thị lý do gặp phải dịch vụ liên quan đến tình trạng SUD (xem BHIN 22-013). Các yêu cầu bồi thường nội trú và lưu trú phải có ít nhất một mã chẩn đoán rối loạn sử dụng chất gây nghiện ICD-10 được DMC chi trả như được nêu trong “Phụ lục 5 - Chẩn đoán được chi trả” của Sổ tay thanh toán DMC-ODS và Kế hoạch nhà nước DMC nằm trên trang Thư viện MedCCC . Nếu dịch vụ là dịch vụ nội trú hoặc dịch vụ lưu trú và mã chẩn đoán không phải là mã ICD-10 được bảo hiểm, dịch vụ sẽ bị từ chối.
Để biết thêm hướng dẫn về việc sử dụng mã chẩn đoán ICD-10-CM/lý do gặp phải, vui lòng tham khảo bảng mã CMS (danh sách các chẩn đoán/lý do gặp phải dịch vụ dành cho SMHS và DMC/DMC-ODS) và hướng dẫn mã hóa CMS năm 2024. Những hướng dẫn này được cập nhật ít nhất mỗi năm một lần.
