Những câu hỏi thường gặp về Sáng kiến Sức khỏe Hành vi CalAIM
Quay lại Câu hỏi thường gặp về CalAIM
Dưới đây là danh sách các câu hỏi thường gặp đã được thu thập từ các hội thảo trực tuyến về hỗ trợ kỹ thuật và thông tin cũng như các bài gửi đến email BHCalAIM@dhcs.ca.gov . DHCS sẽ cập nhật danh sách này theo quý.
Tiêu chí tiếp cận SMHS
Đối với các thành viên bắt đầu dịch vụ sức khỏe tâm thần chuyên khoa với mã Z (ví dụ: Z55-Z65), liệu cuối cùng họ có cần chẩn đoán sức khỏe tâm thần hay mã Z hoặc V có thể là chẩn đoán duy nhất được gửi để hoàn trả không? Mã Z có thể là chẩn đoán chính không?
Tham khảo BHIN 21-073; BHIN 22-013
Để làm rõ hơn, chẩn đoán rối loạn sức khỏe tâm thần không phải là điều kiện tiên quyết để nhận được SMHS cần thiết về mặt y tế. Tuy nhiên, mã chẩn đoán ICD là bắt buộc khi yêu cầu bồi thường để DHCS nhận được sự hỗ trợ tài chính của liên bang. Mã Z đáp ứng yêu cầu của liên bang về khiếu nại và không chỉ ra chẩn đoán về rối loạn sức khỏe tâm thần hoặc rối loạn sử dụng chất gây nghiện (xem BHIN 22-013).
Mã Z có thể được sử dụng trong giai đoạn đánh giá quá trình điều trị của thành viên, bao gồm cả trước khi chẩn đoán rối loạn sức khỏe tâm thần được đưa ra. Mã Z có thể được sử dụng sau giai đoạn đánh giá, bao gồm cả sau khi xác định được rối loạn sức khỏe tâm thần. Mã Z cũng có thể được sử dụng sau giai đoạn đánh giá ngay cả khi chẩn đoán rối loạn sức khỏe tâm thần chưa được thiết lập, vì chẩn đoán rối loạn sức khỏe tâm thần không phải là điều kiện tiên quyết để nhận được SMHS cần thiết về mặt y tế theo quy định tại mục 14184.402(f)(1)(A) của Bộ luật W&I. Điều này đặc biệt liên quan đến SMHS cần thiết về mặt y tế dành cho các thành viên dưới 21 tuổi, những người có tiêu chí tiếp cận SMHS bao gồm khả năng nhận được SMHS cần thiết về mặt y tế dựa trên nguy cơ cao mắc chứng rối loạn sức khỏe tâm thần do trải nghiệm chấn thương như được chỉ định trong BHIN 21-073. Tất cả SMHS phải cần thiết về mặt y tế. Đánh giá hoặc tài liệu khác trong hồ sơ bệnh án phải chứng minh việc sử dụng mã Z. Vui lòng tham khảo hướng dẫn mã hóa CMS để biết thêm thông tin về mã Z, bao gồm cả thời điểm có thể sử dụng mã Z làm chẩn đoán chính.
Để biết thêm thông tin về tiêu chí dành cho thành viên để tiếp cận Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần Chuyên khoa, vui lòng tham khảo BHIN 21-073.
Nhà cung cấp SMHS có thể gửi yêu cầu bồi thường cho SMHS được cung cấp cho thành viên cũng được chẩn đoán mắc chứng rối loạn sử dụng chất (SUD) không?
Tham khảo BHIN 21-073
Đúng. Theo mô tả trong phần “Rối loạn sử dụng chất đồng thời” của BHIN 22-011, SMHS được bảo hiểm khi cung cấp cho các thành viên đáp ứng các tiêu chí của SMHS ngay cả khi họ cũng được chẩn đoán mắc chứng rối loạn sử dụng chất (SUD).
Xin lưu ý rằng các rối loạn liên quan đến chất gây nghiện (ví dụ, rối loạn sử dụng chất kích thích) không phải là “rối loạn sức khỏe tâm thần” nhằm mục đích xác định xem thành viên có đáp ứng các tiêu chí để tiếp cận hệ thống cung cấp SMHS hay không. Tuy nhiên, MHP phải bảo hiểm SMHS cho các thành viên mắc chứng rối loạn sử dụng chất gây nghiện nếu họ cũng mắc tình trạng sức khỏe tâm thần (hoặc nghi ngờ mắc tình trạng sức khỏe tâm thần chưa được chẩn đoán) và đáp ứng các tiêu chí để được tiếp cận SMHS như mô tả trong BHIN 21-073. Dịch vụ được cung cấp phải phù hợp với lý do sử dụng dịch vụ bằng mã CMS ICD-10-CM.
Nếu một nhà cung cấp dịch vụ sức khỏe tâm thần đang phục vụ các thành viên mắc chứng rối loạn sử dụng chất gây nghiện đồng thời, liệu điều đó có ảnh hưởng đến việc các thành viên được chăm sóc đúng mức để điều trị SUD không?
Tham chiếu BHIN 21-073; BHIN 24-001
Các nhà cung cấp dịch vụ sức khỏe tâm thần phục vụ các thành viên mắc chứng rối loạn sử dụng chất gây nghiện (SUD) đồng thời phải giới thiệu đến quận hoặc nhà cung cấp DMC hoặc DMC-ODS để sàng lọc hoặc đánh giá ban đầu bằng cách sử dụng tiêu chí của Hiệp hội Y học Nghiện Hoa Kỳ (ASAM) để xác định mức độ điều trị SUD phù hợp. Đối với các quận DMC, hãy xem BHIN 21-071. Đối với các quận DMC-ODS, hãy xem BHIN BHIN 24-001. Các thành viên không có nghĩa vụ phải bắt đầu hoặc đăng ký dịch vụ DMC/DMC-ODS cho tình trạng SUD của mình như một yêu cầu để nhận SMHS cho tình trạng sức khỏe tâm thần của mình.
Sự khác biệt giữa “nhu cầu y tế” và tiêu chí để các thành viên tiếp cận Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần Chuyên khoa (SMHS) là gì?
Thẩm quyền giải quyết BHIN 21-073
BHIN 21-073 giải quyết riêng các tiêu chí tiếp cận và yêu cầu về “sự cần thiết về mặt y tế”. Các thành viên phải đáp ứng các tiêu chí cụ thể để được tiếp cận SMHS thông qua hệ thống cung cấp Kế hoạch Sức khỏe Tâm thần (MHP) của quận, như được xác định trong mục 14184.402(c)-(d) của Bộ luật Phúc lợi và Viện dưỡng (WIC). Các dịch vụ được cung cấp cho thành viên thông qua hệ thống cung cấp MHP phải “cần thiết về mặt y tế” hoặc là “nhu cầu y tế” như được quy định trong phần 14059.5(a)-(b)(1) của WIC.
Trong bối cảnh này, CalAIM đã cập nhật định nghĩa về nhu cầu y tế cần thiết đối với SMHS. Trước đây, trong miễn trừ SMHS 1915(b) trước đây được ủy quyền từ năm 2015 đến năm 2021, nhu cầu y tế đối với SMHS đã được định nghĩa chi tiết toàn diện, dựa trên việc thiết lập các chẩn đoán cụ thể và kết quả mong đợi của các can thiệp được đề xuất. Định nghĩa miễn trừ năm 1915(b) trước đây về nhu cầu y tế này tương ứng với Bộ luật California (CCR), Tiêu đề 9, mục 1830.205 và 1830.210. Trước CalAIM, các thành viên phải đáp ứng các tiêu chí chẩn đoán này và các dịch vụ SMHS phải đáp ứng các tiêu chí về kết quả mong đợi để các dịch vụ SMHS được bảo hiểm và hoàn trả. Nếu sau khi đánh giá, các tiêu chí toàn diện về nhu cầu y tế này không được ghi nhận là đáp ứng đối với từng dịch vụ được cung cấp, thì MHP của quận có nguy cơ bị thu hồi vì các dịch vụ sẽ được xác định là thanh toán quá mức dựa trên việc thành viên không đáp ứng các yêu cầu về nhu cầu y tế đối với SMHS.
Để hợp lý hóa các chính sách và cải thiện khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc, CalAIM thay thế định nghĩa về nhu cầu y tế cần thiết đối với SMHS tại CCR, tiêu đề 9, mục 1830.205 và 1830.210 và trong miễn trừ 1915(b) trước đây. Theo dự luật AB 133 của CalAIM, nhu cầu y tế đối với các dịch vụ SMHS hiện được định nghĩa tại mục 14059.5 của Bộ luật W&I.
Đối với cá nhân từ 21 tuổi trở lên, một dịch vụ được coi là "cần thiết về mặt y tế" hoặc "yêu cầu y tế" khi dịch vụ đó hợp lý và cần thiết để bảo vệ tính mạng, ngăn ngừa bệnh tật đáng kể hoặc khuyết tật đáng kể, hoặc để giảm bớt cơn đau dữ dội. Đối với các thành viên dưới 21 tuổi, nhu cầu y tế đối với các dịch vụ SMHS được định nghĩa là đáp ứng các tiêu chuẩn quy định tại Mục 1396d(r)(5) của Chương 42 của Bộ luật Hoa Kỳ, thường được gọi là lệnh EPSDT. Theo mô tả trong BHIN 21-073, “Mục này yêu cầu cung cấp tất cả các dịch vụ được Medicaid chi trả cần thiết để điều chỉnh hoặc cải thiện bệnh tật hoặc tình trạng tâm thần được phát hiện qua dịch vụ sàng lọc, bất kể các dịch vụ đó có được Kế hoạch của Tiểu bang chi trả hay không. Hơn nữa, hướng dẫn liên bang từ Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid nêu rõ rằng các dịch vụ sức khỏe tâm thần không nhất thiết phải mang tính chữa bệnh hoặc phục hồi để cải thiện tình trạng sức khỏe tâm thần. Các dịch vụ duy trì, hỗ trợ, cải thiện hoặc giúp tình trạng sức khỏe tâm thần dễ chịu hơn được coi là có tác dụng cải thiện tình trạng sức khỏe tâm thần, do đó là cần thiết về mặt y tế và được bảo hiểm như các dịch vụ EPSDT." DHCS luôn đưa mô tả này về nhiệm vụ EPSDT vào mọi hướng dẫn có liên quan được ban hành theo CalAIM với mục tiêu cung cấp thông tin rõ ràng, bằng tiếng Anh đơn giản về nhu cầu y tế cho các thành viên dưới 21 tuổi.
Có cần phải chẩn đoán sức khỏe tâm thần để được hưởng chế độ SMHS được bảo hiểm không?
Thẩm quyền giải quyết BHIN 21-073
KHÔNG. Theo mục 14184.402 của WIC, mục (f)(1)(a), chẩn đoán sức khỏe tâm thần không phải là điều kiện tiên quyết để tiếp cận SMHS được bảo hiểm.
SMHS có thể được cung cấp trong bao lâu trước khi một thành viên nhận được chẩn đoán về sức khỏe tâm thần?
Tham khảo
BHIN 23-068
DHC S chưa đặt ra thời hạn cụ thể cho giai đoạn đánh giá đối với SMHS. Tuy nhiên, nhà cung cấp phải hoàn tất đánh giá trong thời gian hợp lý và theo các tiêu chuẩn thực hành được chấp nhận chung.
Những công cụ sàng lọc chấn thương nào đã được DHCS chấp thuận?
Thẩm quyền giải quyết BHIN 21-073
DHCS chưa phê duyệt bất kỳ công cụ sàng lọc chấn thương cụ thể nào cho mục đích thực hiện tiêu chí tiếp cận SMHS. Công cụ sàng lọc ACES nhi khoa và các sự kiện liên quan trong cuộc sống (PEARLS) là một ví dụ về phương pháp tiêu chuẩn để đo lường chấn thương ở trẻ em và thanh thiếu niên đến 19 tuổi. Bản câu hỏi ACE là một ví dụ về cách tiêu chuẩn để đo lường chấn thương cho người lớn bắt đầu từ 18 tuổi. DHCS sẽ tìm hiểu quy trình phê duyệt và các tiêu chuẩn cho các công cụ sàng lọc chấn thương dành cho các thành viên dưới 21 tuổi thông qua sự tham gia liên tục của các bên liên quan. DHCS sẽ ban hành hướng dẫn bổ sung trong tương lai liên quan đến các công cụ sàng lọc chấn thương được chấp thuận nhằm mục đích xác định quyền tiếp cận SMHS.
Sự khác biệt giữa thành viên dưới 21 tuổi (1) có tình trạng khiến họ có nguy cơ cao mắc chứng rối loạn sức khỏe tâm thần do trải qua chấn thương; và (2) đạt điểm trong phạm vi rủi ro cao theo công cụ sàng lọc chấn thương là gì?
Tham khảo BHIN 21-073
SMHS được bảo hiểm sẽ được cung cấp cho các thành viên đã đăng ký dưới 21 tuổi đáp ứng một trong hai tiêu chí tiếp cận.
Tiêu chí đầu tiên yêu cầu thành viên phải có tình trạng bệnh lý khiến họ có nguy cơ cao mắc chứng rối loạn sức khỏe tâm thần do trải qua chấn thương. Việc đạt điểm ở mức rủi ro cao theo công cụ sàng lọc chấn thương được DHCS chấp thuận là một cách chứng minh rằng tiêu chí này được đáp ứng. Các bằng chứng khác bao gồm sự tham gia vào hệ thống phúc lợi trẻ em, sự tham gia vào hệ thống tư pháp vị thành niên và tình trạng vô gia cư. (Vui lòng xem BHIN 21-073 để biết thêm thông tin, bao gồm cả định nghĩa.)
Các thành viên dưới 21 tuổi đã trải qua chấn thương và không đáp ứng tiêu chí đầu tiên để tiếp cận SMHS có thể đáp ứng tiêu chí tiếp cận SMHS thứ hai. Tiêu chí thứ hai làm rõ rằng các thành viên bị chấn thương đáng kể khiến thành viên đó có nguy cơ mắc bệnh sức khỏe tâm thần trong tương lai, dựa trên đánh giá của chuyên gia sức khỏe tâm thần được cấp phép, đáp ứng các tiêu chí tiếp cận SMHS nếu họ cũng có một trong những điều sau: suy giảm đáng kể; khả năng hợp lý về suy giảm đáng kể trong một lĩnh vực quan trọng của chức năng sống; khả năng hợp lý không tiến triển về mặt phát triển phù hợp; hoặc cần SMHS, bất kể có suy giảm hay không, không được bao gồm trong các quyền lợi sức khỏe tâm thần mà chương trình chăm sóc được quản lý của Medi-Cal phải cung cấp.
Các thành viên dưới 21 tuổi chỉ cần đáp ứng một trong hai tiêu chí được mô tả ở trên và nêu trong BHIN 21-073. Họ không cần phải đáp ứng cả hai tiêu chí.
Tiêu chí tuyển sinh mới dành cho thành viên dưới 21 tuổi có bổ sung hay thay thế tiêu chí tuyển sinh vào STRTP không?
Thẩm quyền giải quyết BHIN 21-073;
WIC § 11462.01(b)
Không. Tiêu chí tiếp cận SMHS được xác định trong BHIN 21-073 không thay thế tiêu chí tuyển sinh cho Chương trình trị liệu lưu trú ngắn hạn (STRTP). Vui lòng xem mục 11462.01 của WIC, mục (b) và Mục 9 của Quy định tạm thời về STRTP, Phiên bản II để biết thêm thông tin về tiêu chí tuyển sinh cho STRTP.
