Những câu hỏi thường gặp về cải cách thanh toán sức khỏe hành vi CALAIM​​ 

Cập nhật lần cuối ngày 14/7/25​​ 

Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) đã triển khai sáng kiến Cải cách Thanh toán Sức khỏe Hành vi (BH) vào 1, 2023 tháng 7. Sáng kiến này đã thay đổi cách DHCS hoàn trả cho các quận đối với các dịch vụ Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần Chuyên khoa (SMHS), Drug Medi-Cal (DMC) và Hệ thống Cung cấp Dịch vụ có Tổ chức Drug Medi-Cal (DMC-ODS). Cải cách thanh toán sức khỏe hành vi bao gồm nhiều thay đổi liên quan đến mã hóa Thuật ngữ thủ tục hiện hành (CPT), Chuyển tiền liên chính phủ (IGT), phương pháp hoàn trả được cập nhật và biểu phí mới.​​ 

DHCS đã xây dựng các Câu hỏi thường gặp (FAQ) này để cung cấp thông tin làm rõ chi tiết hơn về nhiều chủ đề liên quan đến Cải cách thanh toán sức khỏe hành vi. Để biết các câu hỏi thường gặp liên quan đến IGT, vui lòng xem tại đây.
​​ 

Mục lục​​ 

Dịch vụ hành chính và đánh giá sử dụng/đảm bảo chất lượng (UR/QA)​​ 

Tỷ lệ bệnh nhân nội trú tâm thần cấp tính​​ 

Tỷ lệ Chương trình điều trị ma túy (NTP)​​ 

Tỷ lệ nhà ở cho Rối loạn sử dụng chất gây nghiện (SUD)​​ 

Tỷ lệ khủng hoảng di động​​ 

Thông tin chung về giá cước​​ 

Thanh toán và mã hóa chung​​ 

Các buổi đào tạo trực tuyến (Phần được thêm vào ngày 14/7/2025)​​ 

Thanh toán cho sinh viên/sau đại học​​ 

Dịch vụ phiên dịch​​ 

Dịch vụ thế chấp​​ 

Y tá nghề nghiệp được cấp phép (LVN) và Kỹ thuật viên tâm thần được cấp phép (LPT) trong Dịch vụ sức khỏe tâm thần chuyên khoa và Medi-Cal về thuốc​​ 

Thời gian chăm sóc bệnh nhân không trực tiếp​​ 

Nhiều dịch vụ nhóm​​ 

Loại nhà cung cấp mới​​ 

Thời gian báo cáo ngoài Bộ luật thủ tục chính đối với các khiếu nại có Ngày dịch vụ sau tháng 6 30, 2024 (Phần được thêm vào ngày 18/6/2024)​​ 

Dịch vụ đánh giá và quản lý (E&M)​​ 

Dịch vụ đánh giá không phải E&M​​ 

Dịch vụ trị liệu không phải E&M​​ 

Dịch vụ hành chính và đánh giá sử dụng/đảm bảo chất lượng (UR/QA)​​ 

Các quận yêu cầu xem xét dịch vụ hành chính và sử dụng cũng như đảm bảo chất lượng theo chương trình cải cách thanh toán BH như thế nào?​​ 

Việc yêu cầu dịch vụ hành chính và UR/QA không thay đổi theo Cải cách thanh toán và sẽ vẫn theo quy trình Chi tiêu công được chứng nhận (CPE) hiện tại. Hàng quý và hàng năm, các quận sẽ gửi yêu cầu bồi thường cho các dịch vụ hành chính và UR/QA để đối chiếu với chi phí. Mặc dù quy trình này vẫn sẽ tốn kém, nhưng DHCS cam kết cải thiện hiệu quả của quy trình này để giảm gánh nặng hành chính cho các quận. DHCS đã công bố BHIN 23-049 Đánh giá quản lý và sử dụng/Đảm bảo chất lượng (UR/QA) Hoàn trả theo cải cách thanh toán và sẽ công bố thêm hướng dẫn về chủ đề này khi có sẵn.​​ 

Các quận có phải hoàn thành báo cáo chi phí cho Dịch vụ hành chính và UR/QA không?​​ 

Có, các quận cần nộp hóa đơn cuối cùng phản ánh chi phí thực tế trước ngày 31 tháng 12 sau khi kết thúc năm tài chính. Hóa đơn cuối cùng sẽ được kiểm toán. Vui lòng xem BHIN 23-049 để biết thêm thông tin.​​ 

Kiểm toán diễn ra như thế nào theo quy trình báo cáo chi phí mới?​​ 

DHCS hiện đang nỗ lực hoàn thiện quy trình kiểm toán ít gây gánh nặng hơn cho các quận so với các cuộc kiểm toán trước đây. DHCS sẽ công bố Thông báo thông tin về chủ đề này kèm theo hướng dẫn về quy trình này, có khả năng sẽ giữ nguyên hầu hết quy trình yêu cầu bồi thường hiện tại.​​ 

Dịch vụ hành chính và URQA có thể được tài trợ bằng Quỹ chuyển giao liên chính phủ (IGT) không? (Cập nhật ngày 6/10/25)​​ 

Không. IGT chỉ có thể được sử dụng để tài trợ cho các dịch vụ trực tiếp. DHCS sẽ tiếp tục chứng nhận các khoản chi tiêu công theo đúng thông lệ hiện hành. Quy trình hoàn trả dịch vụ hành chính và UR/QA không thay đổi theo Cải cách thanh toán. DHCS đã công bố BHIN 23-049 để hướng dẫn về quy trình này. DHCS sẽ ban hành hướng dẫn bổ sung về phân bổ chi phí cho các dịch vụ hành chính và UR/QA theo Cải cách thanh toán.​​ 

Tỷ lệ bệnh nhân nội trú tâm thần cấp tính​​ 

Tại sao phí chuyên môn không được bao gồm trong giá dịch vụ nội trú?​​ 

Bắt đầu từ tháng 7 1, 2023, các bệnh viện Short-Doyle Medi-Cal (SD/MC) và Fee for Service Medi-Cal (FFS) được hoàn trả theo mức giá trọn gói cho các dịch vụ thường quy và dịch vụ bổ sung. Các Kế hoạch Sức khỏe Tâm thần (MHP) hoàn trả các dịch vụ chuyên môn được cung cấp tại cả bệnh viện SD/MC và FFS và gửi yêu cầu hoàn trả của liên bang tới hệ thống yêu cầu bồi hoàn của SD/MC bằng cách sử dụng 837P.​​ 

DHCS đã triển khai một thay đổi hệ thống tại SD/MC vào ngày 9 tháng 5, 2023 cho phép các quận yêu cầu các dịch vụ chuyên nghiệp được cung cấp tại các bệnh viện SD/MC dưới dạng dịch vụ ngoại trú ngoài các dịch vụ thường quy và dịch vụ bổ sung. Sổ tay thanh toán của SMHS phản ánh bản cập nhật này và có thể được tìm thấy tại Thư viện Dịch vụ khách hàng của Quận Medi-Cal (MedCCC).​​ 

Phí chuyên môn được hoàn trả theo biểu phí dịch vụ ngoại trú. Đây là yêu cầu của CMS trong việc phê duyệt Tu chính án 23-015 của Kế hoạch Tiểu bang DHCS, không phải là chính sách của DHCS. Các quận sẽ được thanh toán cho các dịch vụ chuyên nghiệp bằng cách sử dụng mức giá ngoại trú được công bố tại đây.​​ 

Mức phí theo dịch vụ (FFS) và Ngày hành chính bệnh viện Short-Doyle Medi-Cal (SD/MC) dành cho bệnh nhân nội trú sẽ được hoàn trả như thế nào?​​ 

Đối với các bệnh viện FFS, sự phát triển của mức giá hành chính theo ngày và phương pháp tính giá không thay đổi vào năm 2023. DHCS sẽ tiếp tục công bố mức giá này hàng năm. Tỷ giá hiện tại được công bố tại đây.​​ 

Tính đến 1 tháng 7, 2024, mức giá hành chính theo ngày tương tự được áp dụng cho các bệnh viện SD/MC.​​ 

Tỷ lệ Chương trình điều trị ma túy (NTP)​​ 

Dịch vụ tư vấn NTP có được hoàn trả vào cùng ngày với dịch vụ tư vấn lưu trú không? (Cập nhật ngày 6/10/25)​​ 

DHCS biết rằng các nhà cung cấp có thể đã có yêu cầu bồi thường cho các dịch vụ của Chương trình điều trị nghiện ma túy (NTP) cho một thành viên Medi-Cal vào cùng ngày với các dịch vụ khác của Hệ thống cung cấp dịch vụ có tổ chức Medi-Cal (DMC-ODS), cụ thể là điều trị nội trú, bị từ chối. Như đã nêu rõ trong MHSUD IN 17-039, khi một thành viên cần Thuốc điều trị nghiện (MAT) như một phần trong kế hoạch điều trị của mình, các dịch vụ NTP (bao gồm liều dùng methadone, tư vấn cá nhân và tư vấn nhóm) sẽ được hoàn trả vào cùng ngày với bất kỳ dịch vụ DMC-ODS nào khác để đảm bảo thanh toán cho tất cả các nhà cung cấp. DHCS đã cập nhật hệ thống thanh toán để cho phép các quận gửi yêu cầu thanh toán cho các dịch vụ NTP cùng ngày với các dịch vụ DMC-ODS khác trong hệ thống thanh toán Medi-Cal Short-Doyle mà không bị khóa. Các bản cập nhật cho hệ thống thanh toán được thực hiện có hiệu lực hồi tố. Bảng dịch vụ, có thể tìm thấy trên Thư viện MedCCC, cũng đã được cập nhật.​​ 

Gói liều lượng NTP bao gồm những gì?​​ 

Các yếu tố chi phí bao gồm trong tính toán liều lượng NTP là:​​ 

• Khám sức khỏe​​ 
• Kiểm tra ma túy​​ 
• Đánh giá đầu vào​​ 
• Giám đốc Y khoa Giám sát​​ 
• Xét nghiệm bệnh lao (TB)​​ 
• Xét nghiệm bệnh giang mai​​ 
• Xét nghiệm HIV​​ 
• Xét nghiệm viêm gan C​​ 
  
• Kiểm tra ma túy​​ 
• Y tá nghề nghiệp được cấp phép (LVN) Liều lượng​​ 
• Liều lượng của Y tá đã đăng ký (RN)​​ 
  
• Chi phí thành phần​​ 

Đối với các thành phần có trong mức liều lượng NTP như khám sức khỏe, nhà cung cấp và quận không thể tính phí riêng các thành phần đó ngoài mức giá trọn gói. Tỷ giá NTP có thể được tìm thấy tại đây.​​ 

Tỷ lệ nhà ở cho Rối loạn sử dụng chất gây nghiện (SUD)​​ 

Dịch vụ điều phối chăm sóc, dịch vụ phục hồi và thuốc điều trị nghiện (MAT) có được bao gồm trong mức giá lưu trú của DMC không?​​ 

DHCS cho phép thanh toán riêng cho Điều phối chăm sóc, Dịch vụ phục hồi và MAT ngoài mức phí lưu trú theo ngày cho đến khi có thông báo mới. DHCS có ý định kết hợp các dịch vụ này vào mức giá trọn gói tại một thời điểm nào đó trong tương lai và sẽ thông báo về thay đổi trước khi triển khai.​​ 

Các dịch vụ này (Điều phối chăm sóc, Dịch vụ phục hồi và MAT) có đáp ứng các yêu cầu dịch vụ tối thiểu hàng ngày cho mức giá theo ngày lưu trú không?​​ 

Để nhận được mức giá theo ngày lưu trú, nhà cung cấp dịch vụ lưu trú phải cung cấp ít nhất một trong các thành phần dịch vụ sau: Đánh giá, tư vấn, liệu pháp gia đình, dịch vụ dùng thuốc, giáo dục bệnh nhân hoặc dịch vụ can thiệp khủng hoảng SUD.​​ 

Các dịch vụ Điều phối chăm sóc, Chuyên gia hỗ trợ ngang hàng, MAT cho Rối loạn sử dụng thuốc phiện (OUD) và MAT cho Rối loạn sử dụng rượu (AUD) được hoàn trả riêng với mức trợ cấp theo ngày.​​ 

Khi được cung cấp bởi Chương trình nội trú SUD, các dịch vụ này (Điều phối chăm sóc, Dịch vụ phục hồi và MAT) có thể được ghi lại trong ghi chú hàng ngày miễn là có yêu cầu riêng cho các dịch vụ đó không?​​ 

DHCS yêu cầu ít nhất một ghi chú tiến độ cho các dịch vụ được thanh toán theo ngày hoặc theo gói dịch vụ. Ghi chú tiến độ phải hỗ trợ các dịch vụ được cung cấp và bao gồm tất cả các yêu cầu ghi chú tiến độ được nêu trong BHIN 23-068. Ví dụ, Chăm sóc nuôi dưỡng trị liệu (TFC) được yêu cầu dựa trên mức tăng 24 giờ và cần có ghi chú tiến độ cho mỗi đơn vị dịch vụ được cung cấp. Không thể sử dụng ghi chú tiến độ hàng tuần hoặc định kỳ thay cho ghi chú tiến độ riêng lẻ cho từng đơn vị dịch vụ.​​ 

Có một số trường hợp (tương đối hiếm) mà dịch vụ trọn gói có thể được cung cấp đồng thời với dịch vụ thứ hai không được bao gồm trong mức giá trọn gói và có thể được yêu cầu riêng. Trong những trường hợp này, cũng phải có ghi chú tiến độ để hỗ trợ cho dịch vụ thứ hai chưa được đóng gói. Ví dụ, các dịch vụ Chuyên gia hỗ trợ ngang hàng Medi-Cal có thể được yêu cầu vào cùng ngày và riêng biệt với các dịch vụ lưu trú hoặc ban ngày. Trong trường hợp này, DHCS sẽ yêu cầu một ghi chú tiến độ cho dịch vụ nội trú hoặc ban ngày trọn gói và một ghi chú tiến độ riêng để hỗ trợ cho yêu cầu bổ sung, không trọn gói cho các dịch vụ Chuyên gia hỗ trợ ngang hàng Medi-Cal.​​ 

Các yêu cầu này áp dụng bất kể các dịch vụ trọn gói và riêng lẻ có được cung cấp bởi cùng một nhà cung cấp hay nhiều nhà cung cấp khác nhau.​​ 

Tham khảo BHIN 23-068 & Thư viện MedCCC có chứa các hướng dẫn thanh toán SMHS, DMC và DMC-ODS​​ 

Các dịch vụ thuốc được tính riêng hay được bao gồm trong giá trọn gói?​​ 

Dịch vụ dùng thuốc khác với MAT và được bao gồm trong mức giá trọn gói cho các dịch vụ lưu trú.​​ 

Tỷ lệ khủng hoảng di động​​ 

Những biến số nào được sử dụng để phát triển tỷ lệ gặp gỡ? (Cập nhật ngày 6/10/25)​​ 

DHCS đã tham khảo cả Máy tính nhu cầu nguồn lực ứng phó khủng hoảng do Hiệp hội giám đốc sức khỏe tâm thần tiểu bang quốc gia (NASMHPD) phát triển và báo cáo của DHCS có tiêu đề “Đánh giá chuỗi chăm sóc cho các dịch vụ sức khỏe hành vi tại California” để lập tỷ lệ tiếp cận khủng hoảng di động.​​ 

Các biến được xem xét trong tính toán tỷ lệ bao gồm: số lượng ước tính các đội ứng phó khủng hoảng lưu động cần thiết dựa trên Máy tính nhu cầu nguồn lực ứng phó khủng hoảng, thời gian di chuyển ước tính, số lần tiếp xúc ước tính, tỷ lệ theo giờ của quận cho các đội ứng phó khủng hoảng lưu động và tỷ lệ trung bình của quận cho các đội ứng phó khủng hoảng lưu động – cả hai đều lấy từ Tỷ lệ ngoại trú của quận MH/DMC năm tài chính 2023/24, thời gian dịch vụ trực tiếp, thời gian theo dõi và thời gian chờ. Đối với các năm tài chính tiếp theo, DHCS sẽ cập nhật hàng năm tỷ lệ gặp phải khủng hoảng di động bằng cách sử dụng Chỉ số giỏ hàng thị trường của Cơ quan chăm sóc sức khỏe tại nhà của Trung tâm dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS) để tính đến lạm phát.​​ 

Có thể tìm thấy thêm thông tin về các nguồn dữ liệu đóng góp vào việc phát triển tỷ lệ tại đây: BHIN 23-017.
​​ 

Số dặm và vận chuyển được tính như thế nào?​​ 

Thời gian và phương tiện đi lại cho nhóm ứng phó khủng hoảng di động được tính vào mức phí ứng phó khủng hoảng di động. Đối với các cuộc cấp cứu lưu động, số dặm sẽ được tính khi nhóm Cấp cứu lưu động sắp xếp để vận chuyển bệnh nhân đến cấp độ chăm sóc cao hơn bằng mã HCPCS A0140 (Vận chuyển, số dặm). Thời gian vận chuyển và giao nhận ấm áp này có thể được tính theo mã HCPCS T2007 (Vận chuyển, thời gian chờ).​​ 

Bạn có thể tìm thêm thông tin về mã thanh toán liên quan đến Mobile Crisis trong Thư viện MedCCC.

​​ 

Mức giá cho nhân viên EMT và nhân viên y tế có được tăng thêm vào mức giá hiện tại không?​​ 

Không, mức giá hiện tại cho mã HCPCS về số dặm di chuyển (A0140) và thời gian chờ di chuyển (T2007) không dựa trên loại nhà cung cấp. Đối với các mã này, có một mức giá duy nhất cho mỗi quận và tất cả các loại nhà cung cấp thuộc nhóm ứng phó khủng hoảng di động đều có thể sử dụng các mã này.​​ 

Thông tin chung về giá cước​​ 

Tại sao DHCS công bố mức giá cho Dịch vụ DMS-ODS mở rộng cho tất cả các quận DMC (Kế hoạch của Tiểu bang)?​​ 

Theo BHIN 22-003, “Những người thụ hưởng dưới 21 tuổi có quyền nhận tất cả các dịch vụ y tế cần thiết được bảo hiểm theo 42 USC § 1396d(a) bất kể các dịch vụ đó có nằm trong Kế hoạch Medicaid của tiểu bang hay không, bao gồm tất cả các dịch vụ DMC-ODS, ngay cả khi họ cư trú tại một quận DMC." Do đó, các quận thuộc Kế hoạch DMC-State có nghĩa vụ cung cấp các dịch vụ DMC-ODS cho những người thụ hưởng EPSDT (tức là những người thụ hưởng dưới 21 tuổi đã đăng ký mã hỗ trợ toàn diện).​​ 

Mức giá trả cho các quận có bao gồm thời gian đi lại và làm thủ tục giấy tờ không?​​ 

Trong quá trình xây dựng Biểu phí cải cách thanh toán sức khỏe hành vi CalAIM cho các mức giá ngoại trú, DHCS đã thu thập thông tin chi phí từ các nhà cung cấp dịch vụ ngoại trú trực tiếp của SMHS tại mỗi quận cho năm tài chính 2020-21. Thông tin bao gồm chi phí phúc lợi nhân viên, chi phí giám sát phòng khám và nhân viên hỗ trợ, chi phí hoạt động phòng khám và chi phí gián tiếp của phòng khám. DHCS sử dụng dữ liệu này làm cơ sở để tính giá đầy đủ cho các dịch vụ ngoại trú. Mức phí được tính đầy đủ bao gồm thời gian nhân viên dành cho việc chăm sóc trực tiếp bệnh nhân; thời gian nhân viên không dành cho việc chăm sóc trực tiếp bệnh nhân (ví dụ: thời gian dành cho việc lập hồ sơ, đi lại và thời gian nghỉ có lương); tổng thu nhập của nhân viên (ví dụ: lương và tiền công, phúc lợi, tiền thưởng và các ưu đãi khác); và mọi chi phí hoạt động và chi phí chung trực tiếp và gián tiếp.​​ 

Điều quan trọng là, để tránh làm giảm động lực cung cấp các dịch vụ thực địa phù hợp về mặt lâm sàng, các quận nên cân nhắc thực hiện các mức chênh lệch/cải thiện về giá để tính đến các tiêu chuẩn năng suất thấp hơn và thời gian đi lại cũng như chi phí liên quan đến các dịch vụ tại nhà, dịch vụ trên đường phố và các dịch vụ được cung cấp trong các cơ sở phi lâm sàng khác trong cộng đồng.​​ 

Thanh toán và mã hóa chung​​ 

Nguồn thông tin về Bộ luật CPT nào là tốt nhất mà các quận nên tham khảo thường xuyên để có thông lệ mã hóa phù hợp?​​ 

Sổ tay mã CPT của Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ (AMA) cung cấp mô tả đầy đủ hơn về mã CPT và các quy tắc chuẩn chi phối việc sử dụng và lựa chọn mã. Sổ tay mã CPT sẽ giúp trả lời những câu hỏi như: mã bao gồm những dịch vụ nào, cách chọn đơn vị của một mã cụ thể và nhà cung cấp nào có thể yêu cầu bồi thường cho một dịch vụ cụ thể.​​ 

Một câu hỏi thường gặp mà DHCS nhận được là khi nào nên yêu cầu đơn vị thời gian cho một mã cụ thể. Sổ tay mã CPT năm 2024 nêu rõ: “Bộ mã CPT bao gồm nhiều mã có cơ sở thời gian để lựa chọn. Các tiêu chuẩn sau đây sẽ được áp dụng cho phép đo thời gian, trừ khi có hướng dẫn cụ thể về mã hoặc phạm vi mã trong hướng dẫn, hướng dẫn trong ngoặc đơn hoặc mô tả mã trái ngược với hướng dẫn đó. Một đơn vị thời gian sẽ đạt được khi điểm giữa bị vượt qua. Ví dụ, một giờ sẽ được tính khi 31 phút đã trôi qua (hơn giữa khoảng từ 0 đến 60 phút). Giờ thứ hai được tính khi tổng thời gian trôi qua là 91 phút." Tương tự như vậy, có một cuộc điều tra về việc liệu các dịch vụ liên quan đến đánh giá và quản lý mã CPT 99202-99215 có thể “bao gồm kê đơn thuốc liên quan đến chứng rối loạn sử dụng rượu” hay không. Trang 14 của sổ tay mã CPT năm 2024 liệt kê các dịch vụ được bao gồm trong mỗi mã đánh giá và quản lý khi các mã đó được lựa chọn theo thời gian. “Đặt thuốc, xét nghiệm hoặc thủ thuật” là một trong những dịch vụ được liệt kê.​​ 

Xin lưu ý rằng các quy định của DHCS có thể hạn chế hơn các quy định được mô tả trong sổ tay mã CPT. Do đó, nên sử dụng mã CPT cùng với sổ tay hướng dẫn thanh toán, có tại đây.​​ 

Nhà cung cấp có thể tính phí dịch vụ khi thành viên không có mặt không?​​ 

Nếu mã dịch vụ được thanh toán là dịch vụ có thể yêu cầu bồi thường theo mã chăm sóc thành viên, thì thời gian có nghĩa là thời gian dành cho thành viên nhằm mục đích cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Nếu mã được lập hóa đơn chỉ định các hoạt động không phải là hoạt động chăm sóc trực tiếp cho thành viên nhưng vì lợi ích của thành viên hoặc người hỗ trợ thành viên thì các hoạt động đó được phép, miễn là các hoạt động được tiến hành sẽ được lập hóa đơn nếu thành viên có mặt. Ví dụ, mã CPT 99202 (khám tại phòng khám hoặc khám ngoại trú khác) bao gồm “tiền sử và/hoặc khám bệnh phù hợp về mặt y khoa" như một phần của các dịch vụ được mô tả trong mã. Theo Hướng dẫn về Dịch vụ Đánh giá và Quản lý trong sổ tay mã CPT năm 2024, điều này có nghĩa là “nhóm chăm sóc có thể thu thập thông tin, ví dụ, thông qua cổng thông tin y tế điện tử hoặc bảng câu hỏi”. Nếu tổng hợp và hợp nhất thông tin lâm sàng vốn là một phần trong hồ sơ y tế của thành viên để đưa ra khuyến nghị về phương pháp điều trị hoặc chẩn đoán y khoa, thì hoạt động này sẽ được tính là thời gian phục vụ và có thể được yêu cầu thanh toán ngay cả khi thành viên không có mặt. Nếu mã dịch vụ được lập hóa đơn chỉ định dịch vụ quản lý trường hợp hoặc dịch vụ tư vấn thay mặt cho thành viên thì những hoạt động đó được phép. Trong những tình huống đó, thời gian phục vụ được yêu cầu bồi thường là thời gian dành cho việc tư vấn thay mặt cho thành viên với chuyên gia và/hoặc người hỗ trợ của thành viên. Thời gian dịch vụ có thể yêu cầu bồi thường không bao gồm thời gian đi lại, hoạt động hành chính, xem xét biểu đồ, lập tài liệu, xem xét việc sử dụng và các hoạt động đảm bảo chất lượng hoặc các hoạt động khác mà nhà cung cấp tham gia đã được bao gồm trong mức giá của mã dịch vụ hoặc được quận yêu cầu bồi thường riêng.​​ 

DHCS có cung cấp hoặc chứng thực hệ thống Hồ sơ sức khỏe điện tử (EHR) hoặc nền tảng thanh toán không?​​ 

Các Sở Y tế Hành vi của Quận chịu trách nhiệm lựa chọn và mua sắm EHR và cơ sở hạ tầng CNTT khác. DHCS không cung cấp các nguồn lực này và không xác nhận hoặc giới thiệu bất kỳ sản phẩm hoặc nhà cung cấp cụ thể nào. Các quận nên lựa chọn nhà cung cấp và sản phẩm phù hợp nhất với nhu cầu và nguồn tài chính của quận.​​ 

Các buổi đào tạo trực tuyến (Phần được thêm vào ngày 14/7/2025)​​  

Nhà cung cấp và quận có thể tìm tài liệu đào tạo cải cách thanh toán BH ở đâu?​​   

DHCS đã ký hợp đồng với Trung tâm Catalyst để tổ chức một loạt khóa đào tạo trực tuyến cho các nhà cung cấp Medi-Cal và các sở BH của quận liên quan đến việc thực hiện Cải cách thanh toán BH.​​   

Bạn có thể truy cập các slide và bản ghi âm của các buổi đào tạo trong loạt bài này bằng cách tạo tài khoản miễn phí tại: https://www.catalyst-center.org/learnupon. Sử dụng thuật ngữ “Chuỗi cải cách thanh toán” trong chức năng tìm kiếm Danh mục để tìm các khóa đào tạo hoặc liên hệ với Trung tâm Catalyst theo địa chỉ youth@catalyst-center.org để biết thêm thông tin về cách tiếp cận các khóa đào tạo này. 
​​ 

Các khóa đào tạo về Cải cách thanh toán BH của Trung tâm Catalyst giải quyết các chủ đề sau:​​  

• Bản cập nhật triển khai (tháng 3 6, 2025): Mục đích và mục tiêu của Cải cách thanh toán, chuẩn bị cho thanh toán dựa trên giá trị, điều chỉnh cung cấp dịch vụ, ý nghĩa đối với công việc thực địa, đơn giản hóa tài liệu và những thay đổi cần thiết về văn hóa.​​  

• Kiến thức cơ bản về CPT và những thách thức chung (tháng 3 27, 2025): Mã thuật ngữ thủ tục hiện hành phổ biến (CPT ® ) được sử dụng trong các chương trình SMH và DMS-ODS, khóa máy, sử dụng các công cụ sửa đổi, thay đổi đối với các dịch vụ phụ trợ, thời gian tính phí so với không tính phí và các chiến lược mã hóa hiệu quả bằng cách sử dụng các ví dụ về trường hợp.​​  

• Thực hành tốt nhất về QA và thanh toán (tháng 4 24, 2025): Thay đổi tài liệu, điều chỉnh Đảm bảo chất lượng (QA) (bao gồm hợp lý hóa quy trình làm việc QA để ổn định tài chính), thực hành tốt nhất về thanh toán/yêu cầu bồi thường, báo cáo EHR, đối chiếu yêu cầu bồi thường và quản lý từ chối.​​   

• Quản lý để thành công (tháng 5 22, 2025): Các chiến lược giám sát theo chương trình bao gồm cấu trúc chi phí, tính toán mức giá của nhà cung cấp, chiến lược đàm phán hợp đồng, quản lý năng suất, tránh khóa máy, tích hợp chăm sóc sức khỏe từ xa và thay đổi quy trình làm việc.​​   
  

• Tóm tắt và thảo luận (tháng 6 26, 2025): Xem xét những nội dung chính từ các phiên họp trước liên quan đến việc thực hiện cải cách thanh toán BH, nhắc nhở về mã CPT ® , cập nhật tháng 7 về mã cho các dịch vụ của Nhân viên Y tế Cộng đồng, thảo luận về các tình huống mã hóa và trả lời các câu hỏi.​​  
  

Thanh toán cho sinh viên/sau đại học​​ 

Các quận có thể yêu cầu bồi thường cho các dịch vụ lâm sàng do sinh viên thạc sĩ và nghiên cứu sinh tiến sĩ không có giấy phép thực hiện thực tập tại thực địa như thế nào? (Cập nhật ngày 6/10/25)​​ 

Tại California, sinh viên thạc sĩ và nghiên cứu sinh tiến sĩ chưa có giấy phép đang thực tập tại thực địa có thể cung cấp dịch vụ lâm sàng trong phạm vi hành nghề của mình dưới sự giám sát của một chuyên gia sức khỏe hành vi được cấp phép. Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS) đã phê duyệt Tu chính án Kế hoạch Tiểu bang California (SPA) làm rõ vai trò của sinh viên thực tập với tư cách là nhà cung cấp SMHS và DMC/DMC-ODS. Ngày có hiệu lực của SPA có hiệu lực ngược lại đến 1 tháng 7, 2023.​​ 

DHCS đã cập nhật hệ thống yêu cầu Medi-Cal Short-Doyle để cho phép sinh viên thạc sĩ và nghiên cứu sinh tiến sĩ chưa có giấy phép đang thực tập tại thực địa sử dụng mã Thuật ngữ thủ tục chung (CPT) phù hợp để yêu cầu hoàn trả và mức phí biểu phí sức khỏe hành vi của quận được chỉ định cho sinh viên đang thực tập tại thực địa. Các quận có thể gửi các yêu cầu bồi thường bị giữ lại cho học sinh hoặc thay thế các yêu cầu bồi thường bị từ chối đối với các ngày dịch vụ vào hoặc sau ngày 1 tháng 7, 2023, tùy thuộc vào giới hạn thời gian yêu cầu.​​ 

Sinh viên cung cấp các can thiệp lâm sàng trong phạm vi thực hành của mình nên sử dụng mã CPT phù hợp với mã sửa đổi HL để yêu cầu hoàn trả và bao gồm Mã số nhà cung cấp quốc gia (NPI) và mã phân loại của bác sĩ lâm sàng giám sát họ.​​ 

Dịch vụ phiên dịch​​ 

Trong trường hợp nào thì một quận nên yêu cầu cung cấp phiên dịch bằng ngôn ngữ nói hoặc ngôn ngữ ký hiệu?​​ 

Yêu cầu phiên dịch phải được nộp khi nhà cung cấp dịch vụ và bệnh nhân không thể giao tiếp bằng cùng một ngôn ngữ và nhà cung cấp dịch vụ sử dụng phiên dịch viên tại chỗ và/hoặc cá nhân được đào tạo về phiên dịch y khoa để cung cấp phiên dịch y khoa.​​ 

Thời gian phiên dịch không được vượt quá thời gian cung cấp dịch vụ chính. Ví dụ, nếu một buổi trị liệu kéo dài 45 phút, bạn có thể yêu cầu tối đa ba đơn vị T1013.​​ 

Không được yêu cầu thông dịch trong thời gian nằm viện hoặc lưu trú vì chi phí thông dịch đã được bao gồm trong mức phí lưu trú của hệ thống Drug Medi-Cal (DMC) hoặc Specialty Mental Health (SMH). Không thể yêu cầu dịch vụ phiên dịch tự động/kỹ thuật số hoặc dịch vụ chuyển tiếp.​​ 

Mã phân loại nào nên được đưa vào yêu cầu cung cấp dịch vụ phiên dịch? (Cập nhật ngày 9/10/24)​​ 

Yêu cầu phiên dịch, T1013 (dịch vụ phiên dịch ngôn ngữ ký hiệu hoặc phiên dịch truyền miệng), phải bao gồm mã phân loại và NPI của cá nhân cung cấp dịch vụ chính. Mức giá chuẩn cho mỗi đơn vị phiên dịch ngôn ngữ nói hoặc ngôn ngữ ký hiệu dựa trên dữ liệu của Cục Thống kê Lao động. Một đơn vị T1013 được hoàn lại 30 đô la.​​ 

Dịch vụ thế chấp​​ 

Medi-Cal có chi trả và hoàn trả cho các dịch vụ được cung cấp để hỗ trợ người thụ hưởng khi người thụ hưởng không có mặt không?​​ 

Có, một số dịch vụ được Medicaid chi trả bao gồm các dịch vụ được cung cấp để hỗ trợ người thụ hưởng khi người thụ hưởng không có mặt. Phụ lục 3 của Phụ lục 3.1-A mô tả các Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần Chuyên khoa (SMHS), Dịch vụ Điều trị Rối loạn Sử dụng Chất gây nghiện (DMC) và Dịch vụ Điều trị Rối loạn Sử dụng Chất gây nghiện Mở rộng (DMC-ODS) dành cho những người hưởng lợi Medicaid (Medi-Cal). Các dịch vụ được bảo hiểm này có thể bao gồm việc liên hệ với những người hỗ trợ quan trọng hoặc những người liên quan khác tham gia vào quá trình lập kế hoạch và điều trị cho người thụ hưởng. Nếu dịch vụ được bảo hiểm yêu cầu người thụ hưởng phải có mặt thì giao dịch bảo đảm phải diễn ra khi người thụ hưởng có mặt. Nếu dịch vụ được bảo hiểm không yêu cầu người thụ hưởng phải có mặt, giao dịch thế chấp có thể diễn ra khi người thụ hưởng không có mặt. Sổ tay Medi-Cal Short Doyle của DHCS được cập nhật tại đây. Mã liên quan đến loại nhà cung cấp mới trong Hệ thống phân phối SMHS có thể được tìm thấy tại đây.
​​ 

Y tá nghề nghiệp được cấp phép (LVN) và Kỹ thuật viên tâm thần được cấp phép (LPT) trong Dịch vụ sức khỏe tâm thần chuyên khoa và Medi-Cal về thuốc​​ 

Điều dưỡng viên chuyên khoa được cấp phép (LVN) và Kỹ thuật viên tâm thần được cấp phép (LPT) có trình độ học vấn và chứng chỉ phù hợp, dưới sự giám sát của Điều dưỡng viên hoặc Bác sĩ đã đăng ký, có thể cung cấp thuốc qua đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch cho bệnh nhân trong hệ thống cung cấp dịch vụ Sức khỏe tâm thần chuyên khoa không? (Cập nhật ngày 9/10/24)​​ 

LVN và LPT là những loại hình nhà cung cấp được công nhận của SMHS trong phạm vi hoạt động của họ, như được nêu trong Phụ lục 3 của Phụ lục 3.1-A của Kế hoạch Medicaid của Tiểu bang California.​​ 

Họ có thể tiếp tục cung cấp thuốc và có thể yêu cầu bồi thường vì đã làm như vậy. Vui lòng tham khảo Bảng dịch vụ mới nhất có trong Thư viện MedCCC để biết mã mà LVN và LPT có thể yêu cầu.​​ 

Liệu LVN và LPT có phải là nhà cung cấp dịch vụ DMC và DMC-ODS được công nhận không? (Cập nhật ngày 6/10/25)​​ 

Có. CMS đã phê duyệt Tu chính án Kế hoạch Tiểu bang (SPA) 23-0026, trong đó bổ sung LVN và LPT vào danh sách các loại nhà cung cấp được công nhận cho các dịch vụ DMC và DMC-ODS. SPA có hiệu lực vào 1 tháng 7, 2023. DHCS đã cập nhật hệ thống yêu cầu bồi thường Short-Doyle Medi-Cal (SD/MC) để hoàn trả các yêu cầu bồi thường cho các dịch vụ DMC và DMC-ODS ngoại trú do LVN cung cấp có hiệu lực hồi tố đến ngày 1, 2023 tháng 7.​​ 

Trợ lý Y khoa (MA) có phải là nhà cung cấp dịch vụ SMHS, DMC và DMC-ODS được công nhận không? (Cập nhật ngày 30/5/25)​​ 

Có. CMS đã phê duyệt Tu chính án Kế hoạch Tiểu bang (SPA) 23-0026, trong đó bổ sung MA vào danh sách các loại nhà cung cấp được công nhận cho các dịch vụ SMH, DMC và DMC-ODS. SPA có hiệu lực vào 1 tháng 7, 2023. DHCS cũng đã cập nhật hệ thống yêu cầu bồi thường Short-Doyle Medi-Cal (SD/MC) để hoàn trả các yêu cầu bồi thường cho các dịch vụ SMH, DMC và DMC-ODS ngoại trú do MA cung cấp có hiệu lực hồi tố đến 1, 2023 tháng 7.​​ 

Thời gian chăm sóc bệnh nhân không trực tiếp​​ 

Các quận có được hoàn trả thời gian chuẩn bị để tiếp nhận bệnh nhân và thời gian dành cho các hoạt động sau dịch vụ không?​​ 

Các quận chỉ nên xem xét thời gian chăm sóc bệnh nhân trực tiếp, theo định nghĩa trong hướng dẫn thanh toán, khi chọn mã thanh toán phù hợp nhất. Tuy nhiên, điều này không có nghĩa là các quận sẽ không được hoàn trả cho các hoạt động như xem xét biểu đồ, lập hồ sơ và các hoạt động khác liên quan đến việc chuẩn bị tiếp nhận bệnh nhân hoặc thời gian sau dịch vụ. Mức giá mà DHCS trả cho các quận được điều chỉnh để bao gồm chi phí cho thời gian của nhân viên không dành cho việc chăm sóc bệnh nhân trực tiếp, bao gồm các hoạt động mà nhà cung cấp thực hiện trước và sau khi khám bệnh nhân, và "trường hợp không đến khám".​​ 

Nhiều dịch vụ nhóm​​ 

Các quận sẽ yêu cầu dịch vụ nhóm như thế nào nếu cùng một người thụ hưởng tham gia nhiều buổi nhóm trong cùng một ngày? (Cập nhật ngày 6/10/25)​​ 

Theo CalAIM, nếu một nhà cung cấp cung cấp hai dịch vụ ngoại trú cho cùng một người thụ hưởng vào cùng một ngày trong hai hoặc nhiều lần khám riêng biệt, thì tất cả các lần khám đó phải được yêu cầu thanh toán như một dịch vụ để đảm bảo các lần khám bổ sung không bị từ chối vì là dịch vụ trùng lặp.​​ 

Tuy nhiên, DHCS nhận thấy rằng việc theo dõi khi một người thụ hưởng tham gia nhiều buổi nhóm trong cùng một ngày có thể gặp khó khăn. Do đó, DHCS đã cập nhật hệ thống yêu cầu Medi-Cal Short-Doyle để cho phép các quận yêu cầu hoàn trả cho nhiều dịch vụ nhóm do cùng một nhà cung cấp cung cấp cho cùng một người thụ hưởng trong cùng một ngày. Các quận có thể yêu cầu nhiều lần cho cùng một người thụ hưởng, trong cùng một ngày, cho dịch vụ nhóm tương ứng.​​ 

Loại nhà cung cấp mới​​ 

Những nhà cung cấp nào mới đủ điều kiện yêu cầu dịch vụ trong Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần Chuyên khoa (SMHS), Hệ thống Cung cấp Dịch vụ do Drug Medi-Cal (DMC) tổ chức (ODS) và hệ thống cung cấp DMC?​​ 

Bản sửa đổi Kế hoạch của Tiểu bang (SPA) 23-0026 đã thêm các loại nhà cung cấp dịch vụ kết xuất được liệt kê bên dưới vào hệ thống yêu cầu Short-Doyle, có hiệu lực từ 1, 2023 tháng 7.​​ 

Các loại nhà cung cấp mới đủ điều kiện yêu cầu dịch vụ trong hệ thống cung cấp SMHS là:​​ 

• Trợ lý Y khoa (MA)​​ 
• Y tá hành nghề/Y tá chuyên khoa lâm sàng Thực tập sinh lâm sàng​​ 
• Thực tập sinh lâm sàng chuyên ngành tâm lý học​​ 
• Nhân viên xã hội lâm sàng (LCSW) Thực tập sinh lâm sàng​​ 
• Thực tập viên lâm sàng về trị liệu hôn nhân và gia đình (MFT)​​ 
• Thực tập viên lâm sàng tư vấn chuyên nghiệp (LPCC)​​ 
• Thực tập sinh lâm sàng Kỹ thuật viên tâm thần​​ 
• Y tá đã đăng ký (RN) Thực tập sinh lâm sàng​​ 
• Thực tập sinh lâm sàng điều dưỡng nghề nghiệp​​ 
• Thực tập viên lâm sàng chuyên gia trị liệu nghề nghiệp​​ 
• Thực tập sinh dược sĩ lâm sàng​​ 
• Trợ lý bác sĩ (PA) Thực tập sinh lâm sàng​​ 
• Sinh viên Y khoa Thực tập (Bác sĩ Thực tập Lâm sàng)​​ 

 
Các loại nhà cung cấp mới đủ điều kiện để yêu cầu trong hệ thống cung cấp DMC và DMC-ODS là:​​ 

• Trợ lý y tế​​ 
• Chuyên gia trị liệu nghề nghiệp​​ 
• Y tá nghề nghiệp được cấp phép​​ 
• Kỹ thuật viên tâm thần được cấp phép​​ 
• Thực tập sinh lâm sàng điều dưỡng​​ 
• Thực tập sinh lâm sàng chuyên ngành tâm lý học​​ 
• Nhân viên xã hội lâm sàng (LCSW) Thực tập sinh lâm sàng​​ 
• Thực tập viên lâm sàng về trị liệu hôn nhân và gia đình (MFT)​​ 
• Thực tập viên lâm sàng tư vấn lâm sàng chuyên nghiệp (LPCC)​​ 
• Thực tập sinh lâm sàng Kỹ thuật viên tâm thần​​ 
• Thực tập sinh lâm sàng điều dưỡng đã đăng ký​​ 
• Thực tập sinh lâm sàng điều dưỡng nghề nghiệp​​ 
• Thực tập viên lâm sàng chuyên gia trị liệu nghề nghiệp​​ 
• Thực tập sinh dược sĩ lâm sàng​​ 
• Trợ lý Bác sĩ Thực tập lâm sàng​​ 
• Sinh viên Y khoa Thực tập (Bác sĩ Thực tập Lâm sàng)​​ 

Thực tập sinh lâm sàng là gì?​​ 

Thực tập sinh lâm sàng là cá nhân chưa có giấy phép nhưng đang theo học chương trình cấp bằng giáo dục sau trung học tại Tiểu bang California, chương trình này là bắt buộc để cá nhân đó có được giấy phép hành nghề Chuyên gia sức khỏe tâm thần được cấp phép hoặc Người hành nghề Nghệ thuật chữa bệnh được cấp phép; đang tham gia thực tập, làm việc hoặc thực tập được chương trình của cá nhân đó chấp thuận; và đáp ứng mọi yêu cầu có liên quan của chương trình và/hoặc hội đồng cấp phép có thẩm quyền để tham gia thực tập, làm việc hoặc thực tập và cung cấp dịch vụ phục hồi chức năng sức khỏe tâm thần hoặc dịch vụ điều trị rối loạn sử dụng chất gây nghiện, bao gồm nhưng không giới hạn ở tất cả các khóa học và yêu cầu thực hành có giám sát.​​ 

Khi yêu cầu dịch vụ do Thực tập sinh lâm sàng cung cấp, cần phải báo cáo mã phân loại, mã sửa đổi và thông tin bổ sung nào trên mẫu 837P?​​ 

Khi yêu cầu bồi thường cho thực tập sinh lâm sàng, MHP, các quận DMC-ODS, các quận DMC và các đối tác thương mại phải báo cáo mã phân loại với bốn ký tự đầu tiên là 1774 đối với sinh viên y khoa đang thực tập hoặc 3902 đối với tất cả các thực tập sinh lâm sàng khác, cùng với mã sửa đổi quy trình thích hợp như được chỉ ra bên dưới để xác định loại thực tập sinh lâm sàng. Ví dụ, để yêu cầu đánh giá chẩn đoán tâm thần (mã CPT 90791), Thực tập sinh lâm sàng công tác xã hội sẽ sử dụng mã phân loại 3902 và yêu cầu đánh giá chẩn đoán tâm thần, sử dụng mã thủ tục: tổ hợp mã sửa đổi 90791:AJ.​​ 

Ngoài việc sử dụng mã phân loại và mã thủ tục phù hợp, Mã số nhà cung cấp quốc gia (NPI) của người giám sát cũng sẽ được yêu cầu trên tất cả các yêu cầu bồi thường cho các dịch vụ do Thực tập sinh lâm sàng cung cấp.​​ 

Khi yêu cầu dịch vụ do Thực tập sinh lâm sàng cung cấp, NPI của người giám sát nên được báo cáo ở đâu?​​ 

Khi yêu cầu thanh toán các dịch vụ do Thực tập sinh lâm sàng cung cấp, NPI của người giám sát phải được báo cáo ở cấp yêu cầu thanh toán (vòng 2310D) và/hoặc ở cấp dòng dịch vụ (vòng 2420D). Nếu Thực tập sinh lâm sàng có NPI, họ cũng phải báo cáo. Các thông tin chi tiết cụ thể về cách báo cáo NPI của nhà cung cấp đối với các khiếu nại 837P được ghi trong Hướng dẫn triển khai ASCX12 5010 có thể mua tại http://www.wpc-edi.com. Các yêu cầu bồi thường cho các dịch vụ do Thực tập sinh lâm sàng cung cấp mà không báo cáo NPI của người giám sát sẽ bị từ chối. Quận phải đảm bảo rằng bác sĩ lâm sàng giám sát Thực tập sinh lâm sàng đáp ứng các tiêu chuẩn tối thiểu do hội đồng cấp phép có thẩm quyền quy định.​​ 

Short Doyle sẽ xác thực NPI của người giám sát với dữ liệu trong Hệ thống lập kế hoạch quốc gia và thống kê nhà cung cấp (NPPES). Các yêu cầu bồi thường cho Thực tập sinh lâm sàng không có NPI hợp lệ của người giám sát sẽ bị từ chối với nhóm điều chỉnh, mã lý do và mã nhận xét CO/208/N297.​​ 

Khi yêu cầu bồi thường cho các dịch vụ do Thực tập sinh lâm sàng cung cấp, liệu bất kỳ ai có vai trò giám sát đều có thể được báo cáo trong yêu cầu bồi thường không?​​ 

Bất cứ nơi nào được đề cập trong tài liệu này, “người giám sát” đều đề cập đến bác sĩ lâm sàng được cấp phép đồng ký vào các ghi chú tiến trình. Bác sĩ lâm sàng được cấp phép đồng ký vào các ghi chú tiến trình chấp nhận trách nhiệm đối với các dịch vụ mà học viên lâm sàng đã cung cấp cho ngày cung cấp dịch vụ đó và NPI của cá nhân này phải là NPI được báo cáo trong vòng 2310D và/hoặc vòng 2420D trên 837P.​​ 

Trợ lý Y khoa được định nghĩa như thế nào?​​ 

Bản sửa đổi Kế hoạch của Tiểu bang (SPA) 23-0026 định nghĩa Trợ lý Y khoa là cá nhân ít nhất 18 tuổi, đáp ứng mọi yêu cầu về giáo dục, đào tạo và/hoặc chứng nhận hiện hành và cung cấp các dịch vụ hỗ trợ hành chính, văn thư và kỹ thuật, theo phạm vi hành nghề của họ, dưới sự giám sát của bác sĩ và bác sĩ phẫu thuật được cấp phép, hoặc trong phạm vi được luật tiểu bang cho phép, một y tá hành nghề hoặc trợ lý bác sĩ đã được bác sĩ và bác sĩ phẫu thuật ủy quyền giám sát. Bác sĩ, bác sĩ phẫu thuật, y tá hành nghề hoặc trợ lý bác sĩ được cấp phép phải có mặt trực tiếp tại cơ sở điều trị (phòng khám hoặc phòng mạch) trong quá trình trợ lý y tế cung cấp dịch vụ.​​ 

Các quận nên sử dụng mã phân loại nào để yêu cầu thanh toán cho các dịch vụ do Trợ lý Y khoa cung cấp?​​ 

Short Doyle sử dụng xác thực năm chữ số cho mã phân loại dành cho Trợ lý Y khoa. Các Kế hoạch Sức khỏe Tâm thần (MHP), các quận DMC-ODS, các quận DMC và các đối tác thương mại nên sử dụng mã phân loại trong đó năm ký tự đầu tiên bắt đầu bằng 363AM dành cho Trợ lý Y khoa. Xin lưu ý rằng tất cả các mã phân loại bắt đầu bằng 363A trong đó ký tự thứ năm không phải là “M” sẽ tiếp tục ánh xạ tới loại nhà cung cấp trợ lý bác sĩ trong Short Doyle.​​ 

Các quận DMC và DMC-ODS nên sử dụng mã phân loại nào để yêu cầu bồi thường cho các dịch vụ do chuyên gia trị liệu nghề nghiệp được cấp phép, điều dưỡng viên nghề nghiệp được cấp phép và kỹ thuật viên tâm thần được cấp phép cung cấp trong hệ thống cung cấp dịch vụ DMC-ODS và DMC?​​ 

Các quận DMC-ODS, các quận DMC và các đối tác thương mại nên sử dụng cùng mã phân loại cho các loại nhà cung cấp này như hiện đang được các Kế hoạch Sức khỏe Tâm thần (MHP) sử dụng trong hệ thống cung cấp SMHS. Bốn ký tự đầu tiên của mã phân loại liên quan đến các loại nhà cung cấp dịch vụ trị liệu nghề nghiệp được cấp phép, điều dưỡng viên nghề nghiệp được cấp phép và kỹ thuật viên tâm thần được cấp phép được liệt kê trong bảng dưới đây:​​ 

Các nhà cung cấp đủ điều kiện mới được thêm vào theo SPA 23-0026 có thể yêu cầu mã thủ tục nào trong các dịch vụ sức khỏe tâm thần chuyên khoa, DMC-ODS và hệ thống cung cấp dịch vụ DMC?​​ 

Các mã mà mỗi loại nhà cung cấp mới đủ điều kiện có thể yêu cầu được liệt kê trong Phụ lục A của SPA theo hệ thống cung cấp và loại nhà cung cấp.​​ 

Các dịch vụ do Thực tập sinh lâm sàng cung cấp sẽ được hoàn trả ở mức nào?​​ 

Các dịch vụ do Thực tập sinh lâm sàng cung cấp sẽ được hoàn trả theo mức tương tự như các chuyên gia chăm sóc sức khỏe được cấp phép hoặc đăng ký trong nghề của Thực tập sinh lâm sàng. Để nhận được mức lương phù hợp với nghề nghiệp của mình, Thực tập sinh lâm sàng nên sử dụng các tổ hợp phân loại và điều chỉnh được liệt kê trong bảng dưới đây:​​ 

Thời gian báo cáo ngoài Bộ luật thủ tục chính đối với các khiếu nại có Ngày dịch vụ sau tháng 6 30, 2024 (Phần được thêm vào ngày 18/6/2024)​​ 

Các quận có thể gia hạn mã CPT ® với Mã HCPCS G2212 sau tháng 6 30, 2024 không?​​ 

G2212 không còn là mã dịch vụ kéo dài được chấp nhận đối với các khiếu nại có ngày dịch vụ sau tháng 6 30, 2024. Các dòng dịch vụ được gửi cho G2212 có ngày cung cấp dịch vụ sau tháng 6 30, 2024 sẽ bị từ chối. Sổ tay chỉ dành cho Internet của CMS (IOM), Ấn bản 100-04, Sổ tay xử lý yêu cầu bồi thường Medicare, Chương 12, Mục 30.6.15 làm rõ rằng G2212 là mã cực kỳ hạn chế chỉ có thể sử dụng với mã CPT® 99205 và 99215. Vì các mã này có mã dịch vụ kéo dài thay thế được Medicare công nhận (G0316, 99415 và 99416), Short Doyle không công nhận G2212 đối với các yêu cầu bồi thường có ngày dịch vụ sau tháng 6 30, 2024. Thay cho G2212, các quận có thể mở rộng mã CPT® về Đánh giá và Quản lý (E&M), mã CPT® về đánh giá không phải E&M và mã CPT® về liệu pháp không phải E&M bằng các mã HCPCS hoặc CPT® khác.​​ 

Xin lưu ý: Các quận có thể tiếp tục gia hạn mã CPT® với G2212 cho các khiếu nại có ngày dịch vụ từ tháng 7 1, 2023 đến tháng 6 30, 2024.​​ 

Mã CPT ® Đánh giá và Quản lý (E&M), mã CPT ® đánh giá không phải E&M và mã CPT ® trị liệu không phải E&M sẽ được gia hạn như thế nào đối với các khiếu nại có ngày dịch vụ sau ngày 30, 2024 tháng 6?​​ 

Các mã dịch vụ kéo dài mới đã được thêm vào Short Doyle cho phép mở rộng các mã dịch vụ đánh giá và quản lý (E&M) trước đây có thể mở rộng bằng G2212. Đối với các mã dịch vụ đánh giá và trị liệu không phải E&M, các quận có thể sử dụng mã thay thế khi dịch vụ vượt quá thời hạn nhất định được chỉ định trong Bảng dịch vụ. Các quận có thể yêu cầu (Định nghĩa chức năng: Liệu pháp thay thế, 15 phút) thay cho mã CPT® của liệu pháp không phải E&M khi thời gian dịch vụ vượt quá thời gian do mã CPT® chỉ định. Các quận có thể yêu cầu T2024 (Định nghĩa chức năng: Thay thế đánh giá, 15 phút) thay cho mã CPT® đánh giá không phải E&M khi thời gian phục vụ vượt quá thời gian do mã CPT® chỉ định. Mỗi tình huống này sẽ được mô tả chi tiết hơn ở bên dưới.​​ 

Dịch vụ đánh giá và quản lý (E&M)​​ 

Mã dịch vụ Đánh giá và Quản lý (E&M) nào sẽ không còn được gia hạn với G2212 đối với các khiếu nại có ngày dịch vụ sau tháng 6 30, 2024?​​ 

Các mã E&M được liệt kê bên dưới không còn có thể được gia hạn cho các khiếu nại có ngày dịch vụ sau tháng 6 30, 2024. Vui lòng tham khảo Bảng dịch vụ (có trong Thư viện MedCCC) để biết định nghĩa mã ngắn gọn và thông tin thêm về các mã cụ thể.

​​ 

Mã dịch vụ kéo dài mới nào sẽ được sử dụng để gia hạn mã E&M được liệt kê ở trên cho các khiếu nại có ngày dịch vụ sau tháng 6 30, 2024?​​ 

Các mã dịch vụ kéo dài sau đây đã được thêm vào Short Doyle.​​ 

Mã E&M nào có thể được gia hạn hoặc sử dụng với mã dịch vụ kéo dài mới?​​ 

Bảng dưới đây liệt kê tất cả các mã E&M có thể được gia hạn hoặc sử dụng với mỗi mã dịch vụ kéo dài. Để biết mô tả mã đầy đủ, vui lòng tham khảo Bảng dịch vụ (nằm trong Thư viện MedCCC).
​​ 

Xin lưu ý rằng mã CPT® 99202 có thể được báo cáo cùng với 99415 miễn là 99415 được sử dụng để báo cáo một dịch vụ riêng biệt, khác biệt với 99202. Vui lòng tham khảo hướng dẫn của NCCI để làm rõ thế nào là dịch vụ tương tự nhưng đủ khác biệt.​​ 

Mã dịch vụ kéo dài được sử dụng như thế nào?​​ 

Các mã E&M được liệt kê ở trên có thể được sử dụng với các mã dịch vụ kéo dài theo các quy tắc liên quan đến từng mã dịch vụ kéo dài. Tất cả các loại nhà cung cấp có thể cung cấp mã thủ tục chính đều đủ điều kiện cung cấp mã dịch vụ mở rộng. Để biết danh sách đầy đủ các loại nhà cung cấp đủ điều kiện và ví dụ về cách sử dụng từng mã dịch vụ kéo dài, vui lòng tham khảo Bảng dịch vụ (nằm trong Thư viện MedCCC).

​​ 

Có thể sử dụng 99415 và 99416 để kéo dài thời gian cho các mã E&M không phải là mã cuối cùng trong một chuỗi (99202, 99203, 99204, 99212, 99213 và 99214) không?​​ 

Khi mã CPT® 99415 và 99416 được sử dụng cùng với 99202, 99203, 99204, 99212, 99213 và 99214, mã CPT® 99415 và 99416 không kéo dài thời gian của các mã này. Mã CPT® 99415 và 99416 đang báo cáo một dịch vụ riêng biệt được cung cấp cùng ngày hoặc đồng thời với dịch vụ chính. Ví dụ, nếu bác sĩ khám cho bệnh nhân vào buổi sáng trong 20 phút và bệnh nhân đó quay lại vào buổi chiều để khám riêng trong 30 phút, bác sĩ có thể yêu cầu một đơn vị 99202 cho buổi khám buổi sáng và một đơn vị 99415 cho buổi khám buổi chiều. Để biết thêm thông tin về cách sử dụng 99415 và 99416, vui lòng tham khảo sổ mã CPT ® của Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ.​​ 

Các yêu cầu bồi thường được gửi kèm mã dịch vụ kéo dài có được miễn trừ theo Quy định phối hợp quyền lợi Medicare (COB) không?​​ 

Mã dịch vụ kéo dài 99417 và 99418 được miễn Medicare COB vì Medicare không hoàn trả cho các mã đó. Tuy nhiên, Medicare COB phải được báo cáo đối với các mã dịch vụ kéo dài 99415, 99416 và G0316. Khi sử dụng 99417 để mở rộng mã CPT®  , cả hai mã đều có thể được báo cáo cho Medicare. Tuy nhiên, Medicare sẽ không hoàn trả cho các quận có mã dịch vụ kéo dài 99417 và 99418.​​ 

Các yêu cầu bồi thường được gửi kèm mã dịch vụ kéo dài có được miễn Bảo hiểm Y tế Khác không?​​ 

Không. Medi-Cal là bên thanh toán cuối cùng. Do đó, các quận phải yêu cầu hoàn trả cho các dịch vụ được bảo hiểm y tế khác của người thụ hưởng chi trả trước khi yêu cầu Medi-Cal hoàn trả. Khiếu nại gửi tới Short Doyle phải báo cáo bất kỳ khoản thanh toán nào nhận được từ phạm vi bảo hiểm y tế khác của người thụ hưởng. Short Doyle hoàn trả cho quận mức phí được liệt kê trong Biểu phí sức khỏe hành vi Medi-Cal trừ đi bất kỳ khoản thanh toán nào nhận được từ phạm vi bảo hiểm sức khỏe khác của người thụ hưởng.​​ 

Ví dụ, Medicare có thể thanh toán cho mã dịch vụ chính nhưng không thanh toán cho mã dịch vụ mở rộng, chẳng hạn như 99417 và 99418. Trong trường hợp này, SD/MC vẫn mong đợi nhận được khoản thanh toán từ Medicare hoặc OHC của người thụ hưởng được báo cáo trên yêu cầu bồi thường.​​ 

Dịch vụ đánh giá không phải E&M​​ 

Mã dịch vụ đánh giá quản lý và không đánh giá nào sẽ không còn được gia hạn với mã HCPCS G2212 cho các khiếu nại có ngày dịch vụ sau tháng 6 30, 2024?​​ 

Các mã đánh giá không liên quan đến E&M được liệt kê bên dưới sẽ không còn được gia hạn với G2212 đối với các khiếu nại có ngày dịch vụ sau tháng 6 30, 2024. Vui lòng tham khảo Bảng dịch vụ phù hợp để biết định nghĩa mã và thông tin chi tiết hơn về các mã cụ thể có trong Thư viện MedCCC.​​ 

Các quận sẽ mở rộng mã dịch vụ đánh giá không phải E&M cho các khiếu nại có ngày dịch vụ sau tháng 6 30, 2024 như thế nào?​​ 

Mã đánh giá thay thế T2024 đã được thêm vào Short Doyle. Đây là mã có thời hạn 15 phút. Một đơn vị T2024 có thể được yêu cầu bồi thường cho thời gian phục vụ vượt qua điểm giữa (ở phút thứ 8). Các quận có thể yêu cầu các đơn vị T2024 phù hợp thay vì mã CPT® được liệt kê trong bảng bên dưới khi thời gian phục vụ vượt quá thời gian tối đa được phép theo mã CPT® đó. Thời gian liên quan đến mã đánh giá không phải E&M được cung cấp bên dưới. Xin lưu ý rằng thời gian của một số mã này đã được thay đổi trong năm tài chính 2024-25 để phù hợp với Medicare. Những thay đổi này vẫn giữ nguyên trong năm tài chính 2025-2026.​​ 

Ví dụ, Nhà trị liệu hôn nhân và gia đình được cấp phép (LMFT) cung cấp 68 phút đánh giá chẩn đoán tâm thần cho người thụ hưởng Medi-Cal sẽ yêu cầu năm đơn vị T2024. Họ sẽ không nói là 90791. Tuy nhiên, nếu khách hàng có Medicare và Medi-Cal, quận phải gửi yêu cầu thanh toán một đơn vị 90791 cho Medicare và yêu cầu thanh toán năm đơn vị T2024 cho Short Doyle. Để biết thêm ví dụ về cách yêu cầu mã HCPCS T2024, vui lòng tham khảo Bảng dịch vụ (nằm trong Thư viện MedCCC).

​​ 

Có số lượng đơn vị tối thiểu theo mã HCPCS T2024 mà các quận phải báo cáo không?​​ 

Đúng. Phải báo cáo tối thiểu năm đơn vị T2024 trên một đường dây dịch vụ. Các đường dây dịch vụ có ít hơn năm đơn vị mã HCPCS T2024 sẽ bị từ chối. Chỉ nên yêu cầu T2024 nếu thời gian phục vụ vượt quá thời gian liên quan đến mã CPT® đánh giá không liên quan đến E&M. Cần có ít nhất 68 phút thời gian phục vụ để tính phí T2024.​​ 

Dịch vụ trị liệu không phải E&M​​ 

Mã dịch vụ trị liệu quản lý và không đánh giá nào sẽ không còn được gia hạn với mã HCPCS G2212 cho các yêu cầu bồi thường có ngày dịch vụ sau tháng 6 30, 2024?​​ 

Các mã liệu pháp không phải E&M được liệt kê bên dưới sẽ không còn được gia hạn với G2212 cho các yêu cầu bồi thường có ngày dịch vụ sau tháng 6 30, 2024. Vui lòng tham khảo Bảng dịch vụ (nằm trong Thư viện MedCCC) để biết định nghĩa mã và thông tin thêm về các mã cụ thể.

​​ 

Các quận sẽ mở rộng mã dịch vụ trị liệu không phải E&M cho các yêu cầu bồi thường có ngày dịch vụ sau tháng 6 30, 2024 như thế nào?​​ 

Mã liệu pháp thay thế T2021 đã được thêm vào Short Doyle. Đây là mã có thời hạn 15 phút. Có thể yêu cầu một đơn vị T2021 cho thời gian phục vụ vượt qua điểm giữa (ở phút thứ 8).​​ 

Các quận có thể yêu cầu các đơn vị T2021 phù hợp thay cho mã CPT® được liệt kê trong bảng bên dưới khi thời gian phục vụ vượt quá thời gian tối đa được phép theo mã CPT® mà họ đang thay thế. Thời gian liên quan đến mã đánh giá không phải E&M được cung cấp bên dưới. Xin lưu ý rằng một số thời gian này đã được thay đổi trong năm tài chính 2024-25 để phù hợp với Medicare. Những thay đổi này vẫn giữ nguyên trong năm tài chính 2025-2026.​​ 

Ví dụ, nếu thời gian trị liệu tâm lý từ 31 phút đến 67 phút, các quận sẽ yêu cầu một đơn vị 90832. Tuy nhiên, nếu cung cấp 68 phút trị liệu tâm lý, các quận sẽ yêu cầu 5 đơn vị T2021. Vui lòng tham khảo Bảng dịch vụ bên dưới để biết thêm ví dụ.​​ 

Xin lưu ý rằng đối với mã CPT® phải được báo cáo bằng mã E&M, chẳng hạn như 90838 (Liệu pháp tâm lý, 60 phút với bệnh nhân khi thực hiện với dịch vụ đánh giá và quản lý), toàn bộ chuyến thăm được coi là kéo dài khi mã E&M được kéo dài khi sử dụng một trong các mã dịch vụ kéo dài ở trên. Do đó, HCPCS T2021 không thể được sử dụng để thay thế cho mã CPT® 90838. Nếu thời gian thăm khám vượt quá 60 phút, 90838 không thể được kéo dài; chỉ có mã E&M được báo cáo mới có thể được kéo dài.​​ 

Có số lượng đơn vị tối thiểu theo mã HCPCS T2021 mà các quận phải báo cáo không?​​ 

KHÔNG. Không có số lượng đơn vị HCPCS T2021 tối thiểu mà các quận phải báo cáo do mã liệu pháp có sự khác biệt lớn. Ví dụ, Nhà trị liệu hôn nhân và gia đình được cấp phép (LMFT) cung cấp 68 phút trị liệu tâm lý cho người thụ hưởng Medi-Cal sẽ yêu cầu năm đơn vị T2021. Họ sẽ không nói là 90837. Tuy nhiên, nếu khách hàng có Medicare và Medi-Cal, quận đó phải gửi yêu cầu bồi thường một đơn vị 90837 cho Medicare và yêu cầu bồi thường năm đơn vị T2021 cho SD/MC. Để biết thêm ví dụ về cách yêu cầu mã HCPCS T2021, vui lòng tham khảo Bảng dịch vụ (có trong Thư viện MedCCC). Nếu một dịch vụ không vượt qua được điểm giữa thì không thể yêu cầu dịch vụ đó.​​ 

Các yêu cầu bồi thường được nộp kèm T2024 và T2021 có được miễn trừ theo Quy định phối hợp quyền lợi Medicare (COB) không?​​ 

Không. Medi-Cal là bên thanh toán cuối cùng. Do đó, các nhà cung cấp phải yêu cầu hoàn trả cho các dịch vụ được bảo hiểm y tế khác của người thụ hưởng chi trả, bao gồm cả Medicare, trước khi yêu cầu Medi-Cal hoàn trả. Khiếu nại gửi tới Medi-Cal phải báo cáo mọi khoản thanh toán nhận được từ phạm vi bảo hiểm y tế khác của người thụ hưởng. Medi-Cal hoàn trả cho quận mức phí Medi-Cal trừ đi bất kỳ khoản thanh toán nào nhận được từ phạm vi bảo hiểm y tế khác của người thụ hưởng. Do đó, các quận phục vụ người thụ hưởng được Medicare bảo hiểm kép phải yêu cầu Medicare hoàn trả bằng mã CPT ® phù hợp trước khi gửi yêu cầu bồi hoàn với mã HCPCS T2024 hoặc T2021 cho Short Doyle. Quận phải yêu cầu Medicare hoàn trả theo quy định của Medicare. Ví dụ, nhà cung cấp dịch vụ dành 100 phút để hoàn tất đánh giá chẩn đoán tâm thần phải gửi yêu cầu bồi thường tới Medicare bằng mã CPT® 90791. Mã CPT® 90791 là mã 60 phút. Vì 100 phút vượt quá thời gian cơ sở cho CPT® 90791, nên quận sẽ báo cáo bảy đơn vị T2024 khi gửi yêu cầu bồi thường cho Short Doyle. 90791 phải được báo cáo cho Medicare. DHCS sẽ hoàn trả cho quận bảy đơn vị T2024 theo mức giá của quận dành cho nhà cung cấp dịch vụ được liệt kê trên yêu cầu bồi thường, trừ đi số tiền Medicare COB.​​ 

Các khiếu nại được gửi kèm T2024 hoặc T2021 có được miễn trừ khỏi quy tắc khóa không?​​ 

Không. Khi báo cáo T2024 hoặc T2021 thay vì mã đánh giá hoặc liệu pháp CPT ® , các quy tắc khóa của mã CPT ® được thay thế sẽ có hiệu lực. Do đó, nếu mã CPT ® đánh giá hoặc liệu pháp không thể được báo cáo bằng mã dịch vụ khác, thì T2024 hoặc T2021 cũng không nên được báo cáo bằng mã đó. Khi T2021 hoặc T2024 thay thế cho mã CPT ® là một phần của tổ hợp có thể ghi đè, không bao gồm mã sửa đổi có thể ghi đè khi gửi yêu cầu bồi thường tới SD/MC.​​ 

Ngoài ra, không thể báo cáo T2021 và T2024 bằng các mã mà chúng có thể thay thế. Đối với T2021, các mã này là 90837, 90838, 90845, 90847, 90849, 90853, 90870 và 90880. Tương tự như vậy, T2024 không thể được báo cáo với 90791, 90792, 90865, 90885, 96105, 96110, 96125, 96127 và 96146. Vui lòng tham khảo Bảng dịch vụ (nằm trong Thư viện MedCCC) để biết thêm thông tin.​​ 

Mức phí cho mã dịch vụ kéo dài mới, T2024 và T2021 được tính như thế nào?​​ 

Mức giá cho các mã này được thiết lập bằng phương pháp thiết lập mức giá tương tự như các mã dịch vụ ngoại trú hiện hành. Để biết danh sách mức phí của từng quận theo mã thủ tục và loại nhà cung cấp đủ điều kiện cung cấp dịch vụ, vui lòng tham khảo Biểu phí Sức khỏe Hành vi Medi-Cal.​​ 

Có thể thay thế Mã truyền dịch và tiêm và các Mã liên quan 96367, 96368, 96372, 96373, 96376 và 96377 bằng HCPCS T2021 hoặc T2024 sau ngày 30, 2024 không?​​ 

KHÔNG. Sau ngày 30, 2024 tháng 6, các quận không thể gia hạn mã tiêm/truyền dịch nếu không có mã bổ sung chuyên dụng. Nếu các quận cần báo cáo các dịch vụ bổ sung diễn ra đồng thời với dịch vụ tiêm/truyền dịch, họ nên sử dụng mã dịch vụ mô tả các dịch vụ đó.​​ 

Hướng dẫn về cách sử dụng mã HCPCS T2021 và T2024 có được bao gồm trong sổ tay thanh toán không?​​ 

Đúng. Thông tin này được đưa vào phần “Cách chọn mã dựa trên thời gian” của sổ tay hướng dẫn thanh toán, có trong Thư viện MedCCC.
​​