Những câu hỏi thường gặp về cải cách thanh toán sức khỏe hành vi CALAIM​​ 

Cập nhật lần cuối 9/10/24​​ 

Department of Health Care Services (DHCS)) đang triển khai sáng kiến Cải cách Thanh toán Sức khỏe Hành vi vào ngày 1, 2023 tháng 7. Sáng kiến này sẽ thay đổi cách DHCS hoàn trả cho các quận đối với các dịch vụ Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần Chuyên khoa (SMHS), Drug Medi-Cal (DMC) và Hệ thống Cung cấp Dịch vụ có Tổ chức Drug Medi-Cal (DMC-ODS). Cải cách thanh toán sức khỏe hành vi bao gồm nhiều thay đổi liên quan đến mã hóa CPT, chuyển tiền liên chính phủ, phương pháp hoàn trả được cập nhật và biểu phí mới.​​ 

DHCS đã xây dựng các Câu hỏi thường gặp này để cung cấp thông tin làm rõ chi tiết hơn về nhiều chủ đề liên quan đến Cải cách thanh toán sức khỏe hành vi.​​ 

Dịch vụ hành chính và đánh giá sử dụng/đảm bảo chất lượng (UR/QA)​​ 

Các quận sẽ yêu cầu Đánh giá dịch vụ hành chính và sử dụng cũng như Đảm bảo chất lượng như thế nào?​​ 

Việc yêu cầu dịch vụ hành chính và UR/QA sẽ vẫn theo quy trình Chi tiêu công được chứng nhận (CPE) hiện tại trong khi DHCS tiếp tục thảo luận với Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS) về việc cập nhật quy trình này. Các quận sẽ gửi yêu cầu bồi thường cho các dịch vụ hành chính và UR/QA sẽ được đối chiếu với chi phí sau khi gửi báo cáo chi phí. Mặc dù quy trình này vẫn sẽ được điều chỉnh chi phí, DHCS cam kết cải thiện hiệu quả của quy trình này để giảm gánh nặng hành chính cho các quận. DHCS đã công bố BHIN 23-049 Đánh giá quản lý và sử dụng/Đảm bảo chất lượng (UR/QA) Hoàn trả theo cải cách thanh toán và sẽ công bố thêm hướng dẫn về chủ đề này khi có sẵn.
​​ 

Các quận có phải hoàn thành báo cáo chi phí cho Dịch vụ hành chính và UR/QA không?​​ 

Có, các quận sẽ cần phải nộp hóa đơn cuối cùng phản ánh chi phí thực tế trước ngày 31 tháng 12 sau khi kết thúc năm tài chính. Hóa đơn cuối cùng sẽ phải tuân theo​​ 

kiểm toán. Vui lòng xem BHIN 23-049 để biết thêm thông tin.
​​ 

Kiểm toán sẽ như thế nào theo quy trình báo cáo chi phí mới?​​ 

DHCS hiện đang nỗ lực hoàn thiện quy trình kiểm toán ít gây gánh nặng hơn cho các quận so với các cuộc kiểm toán trước đây. DHCS sẽ công bố Thông báo thông tin về chủ đề này kèm theo hướng dẫn về quy trình này, có khả năng sẽ giữ nguyên hầu hết quy trình yêu cầu bồi thường hiện tại.​​ 

Liệu Dịch vụ Hành chính và URQA có được tài trợ từ Quỹ Chuyển tiền liên chính phủ (IGT) không?​​ 

Không. IGT chỉ được sử dụng để tài trợ cho các dịch vụ trực tiếp. DHCS sẽ tiếp tục chứng nhận các khoản chi tiêu công theo đúng thông lệ hiện hành. DHCS sẽ công bố Thông báo thông tin để hướng dẫn về thủ tục này.​​ 

Tỷ lệ bệnh nhân nội trú tâm thần cấp tính​​ 

Tại sao phí chuyên môn không được bao gồm trong giá dịch vụ nội trú?​​ 

Bắt đầu từ tháng 7 1, 2023, các bệnh viện Short-Doyle Medi-Cal (SD/MC) và Fee for Service Medi-Cal (FFS) sẽ được hoàn trả theo mức giá trọn gói cho các dịch vụ thường quy và dịch vụ phụ trợ. MHP sẽ hoàn trả các dịch vụ chuyên môn được cung cấp tại cả bệnh viện SD/MC và FFS và gửi yêu cầu hoàn trả của liên bang tới hệ thống yêu cầu bồi hoàn SD/MC bằng cách sử dụng 837P.​​ 

DHCS đã triển khai một thay đổi hệ thống tại SD/MC vào 9 tháng 5, 2023 cho phép các quận yêu cầu các dịch vụ chuyên nghiệp được cung cấp tại các bệnh viện SD/MC dưới dạng dịch vụ ngoại trú ngoài các dịch vụ thường quy và dịch vụ bổ sung. Sổ tay thanh toán SMHS v1.5 sẽ phản ánh bản cập nhật này.​​ 

Phí chuyên môn được hoàn trả theo biểu phí dịch vụ ngoại trú. Đây là yêu cầu của CMS trong việc phê duyệt Tu chính án 23-015 của Kế hoạch Tiểu bang DHCS, không phải là chính sách của DHCS. Các quận sẽ được thanh toán cho các dịch vụ chuyên môn theo mức giá ngoại trú được công bố tại đây.​​ 

Mức phí theo dịch vụ (FFS) và Ngày hành chính bệnh viện Short-Doyle Medi-Cal (SD/MC) dành cho bệnh nhân nội trú sẽ được hoàn trả như thế nào?​​ 

Đối với các bệnh viện FFS, việc xây dựng mức giá hành chính theo ngày và phương pháp hiện tại sẽ không thay đổi kể từ ngày 1, 2023 tháng 7. DHCS sẽ tiếp tục công bố mức giá này hàng năm. Tỷ giá hiện tại được công bố tại đây.​​ 

Tính đến 1 tháng 7, 2023, mức giá hành chính theo ngày tương tự được áp dụng cho các bệnh viện SD/MC.​​ 

Tỷ lệ Chương trình điều trị ma túy (NTP)​​ 

Dịch vụ tư vấn NTP có được hoàn trả vào cùng ngày với dịch vụ tư vấn lưu trú không? (Cập nhật ngày 9/10/24)​​ 

DHCS biết rằng các nhà cung cấp có thể đã có các yêu cầu bồi thường cho các dịch vụ của Chương trình điều trị nghiện ma túy (NTP) vào cùng ngày với các dịch vụ khác của Hệ thống cung cấp dịch vụ có tổ chức Medi-Cal (DMC-ODS), cụ thể là điều trị nội trú, bị từ chối. Như đã nêu rõ trong MHSUD IN 17-023, khi một thành viên cần Thuốc điều trị nghiện (MAT) như một phần trong kế hoạch điều trị của mình, các dịch vụ NTP, bao gồm liều dùng methadone, tư vấn cá nhân và tư vấn nhóm sẽ được hoàn trả vào cùng ngày với bất kỳ dịch vụ DMC-ODS nào khác để đảm bảo thanh toán cho tất cả các nhà cung cấp. DHCS đang trong quá trình khôi phục lệnh khóa đối với việc gửi yêu cầu bồi thường cho các dịch vụ NTP vào cùng ngày với các DMC-ODS khác trong hệ thống thanh toán Medi-Cal Short-Doyle. Việc cập nhật hệ thống thanh toán dự kiến sẽ hoàn tất vào tháng 10 năm 2024 và có hiệu lực từ 1, 2023 tháng 7.​​ 

DHCS sẽ cập nhật hướng dẫn thanh toán với thông tin bổ sung sau khi quá trình cập nhật hệ thống hoàn tất.​​ 

Gói liều lượng NTP bao gồm những gì?​​ 

Các yếu tố chi phí bao gồm trong tính toán liều lượng NTP là:​​ 

• Khám sức khỏe​​ 
• Kiểm tra ma túy​​ 
• Đánh giá đầu vào​​ 
• Giám đốc Y khoa Giám sát​​ 
• Xét nghiệm TB​​ 
  
• Xét nghiệm bệnh giang mai​​ 
• Xét nghiệm HIV​​ 
• Xét nghiệm viêm gan C​​ 
• Kiểm tra ma túy​​ 
• Liều lượng LVN​​ 
• Liều lượng RN​​ 
  
• Chi phí thành phần​​ 
  

Đối với các thành phần có trong mức liều lượng NTP như khám sức khỏe, nhà cung cấp và quận không thể tính phí riêng các thành phần đó ngoài mức giá trọn gói. Tỷ lệ NTP có thể được tìm thấy ở đây.
​​ 

Tỷ lệ nhà ở cho Rối loạn sử dụng chất gây nghiện (SUD)​​ 

Dịch vụ điều phối chăm sóc, dịch vụ phục hồi và MAT có được bao gồm trong mức giá dịch vụ lưu trú tại DMC không?​​ 

DHCS cho phép thanh toán riêng cho Điều phối chăm sóc, Dịch vụ phục hồi và MAT ngoài mức phí lưu trú theo ngày cho đến khi có thông báo mới. DHCS có ý định kết hợp các dịch vụ này vào mức giá trọn gói tại một thời điểm nào đó trong tương lai và sẽ thông báo về thay đổi trước khi triển khai.​​ 

Các dịch vụ thuốc được tính riêng hay được bao gồm trong giá trọn gói?​​ 

Có, dịch vụ dùng thuốc đã được bao gồm trong mức giá trọn gói cho dịch vụ lưu trú.​​ 

Các dịch vụ này (Điều phối chăm sóc, Dịch vụ phục hồi và MAT) có đáp ứng các yêu cầu dịch vụ tối thiểu hàng ngày cho mức giá theo ngày lưu trú không?​​ 

Để nhận được mức giá theo ngày lưu trú, nhà cung cấp dịch vụ lưu trú phải cung cấp ít nhất một trong các thành phần dịch vụ sau: Đánh giá, tư vấn, liệu pháp gia đình, dịch vụ dùng thuốc, giáo dục bệnh nhân hoặc dịch vụ can thiệp khủng hoảng SUD.​​ 

Các dịch vụ Điều phối chăm sóc, Chuyên gia hỗ trợ ngang hàng, MAT cho OUD và MAT cho AUD được hoàn trả riêng với mức phí theo ngày.​​ 

Khi được cung cấp bởi Chương trình nội trú SUD, các dịch vụ này (Điều phối chăm sóc, Dịch vụ phục hồi và MAT) có thể được ghi lại trong ghi chú hàng ngày miễn là có yêu cầu riêng cho các dịch vụ đó không?​​ 

DHCS yêu cầu ít nhất một ghi chú tiến độ cho các dịch vụ được thanh toán theo ngày hoặc theo gói dịch vụ. Ghi chú tiến độ phải hỗ trợ các dịch vụ được cung cấp và bao gồm tất cả các yêu cầu ghi chú tiến độ được nêu trong BHIN 22-019. Ví dụ, Chăm sóc nuôi dưỡng trị liệu (TFC) được yêu cầu dựa trên mức tăng 24 giờ và cần có ghi chú tiến độ cho mỗi đơn vị dịch vụ được cung cấp. Không thể sử dụng ghi chú tiến độ hàng tuần hoặc định kỳ thay cho ghi chú tiến độ riêng lẻ cho từng đơn vị dịch vụ.​​ 

Có một số trường hợp (tương đối hiếm) mà dịch vụ trọn gói có thể được cung cấp đồng thời với dịch vụ thứ hai không được bao gồm trong mức giá trọn gói và có thể được yêu cầu riêng. Trong những trường hợp này, cũng phải có ghi chú tiến độ để hỗ trợ cho dịch vụ thứ hai chưa được đóng gói. Ví dụ, các dịch vụ Chuyên gia hỗ trợ ngang hàng Medi-Cal có thể được yêu cầu vào cùng ngày và riêng biệt với các dịch vụ lưu trú hoặc ban ngày. Trong trường hợp này, DHCS sẽ yêu cầu một ghi chú tiến độ cho dịch vụ nội trú hoặc ban ngày trọn gói và một ghi chú tiến độ riêng để hỗ trợ cho yêu cầu bổ sung, không trọn gói cho các dịch vụ Chuyên gia hỗ trợ ngang hàng Medi-Cal.​​ 

Các yêu cầu này áp dụng bất kể các dịch vụ trọn gói và riêng lẻ có được cung cấp bởi cùng một nhà cung cấp hay nhiều nhà cung cấp khác nhau.​​ 

Tham khảo BHIN 22-019 & SMHS, DMC và hướng dẫn thanh toán DMC-ODS
​​ 

Tỷ lệ khủng hoảng di động​​ 

Những biến số nào được sử dụng để phát triển tỷ lệ gặp gỡ?​​ 

DHCS đã tham khảo cả Máy tính nhu cầu nguồn lực trong khủng hoảng do Hiệp hội giám đốc sức khỏe tâm thần tiểu bang quốc gia (NASMHPD) phát triển và báo cáo của DHCS có tiêu đề “Đánh giá tính liên tục của dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi tại California” để xây dựng tỷ lệ khủng hoảng di động.​​ 

Các biến được xem xét trong tính toán tỷ lệ bao gồm: số lượng ước tính các đội Khủng hoảng lưu động cần thiết dựa trên Máy tính nhu cầu nguồn lực khủng hoảng, thời gian di chuyển ước tính, số lần gặp ước tính, mức giá theo giờ của Quận cho các đội Khủng hoảng lưu động và mức giá trung bình của Quận cho các đội Khủng hoảng lưu động - cả hai đều từ Mức giá ngoại trú của Quận MH/DMC năm tài chính 2023/24, thời gian dịch vụ trực tiếp, thời gian theo dõi và thời gian chờ.​​ 

Bạn có thể tìm thấy thêm thông tin về các nguồn dữ liệu đóng góp vào việc phát triển tỷ lệ tại đây trong BHIN 23-017 Specialty Mental Health Services and Drug Medi-Cal Services Rates.pdf.
​​ 

Số dặm và vận chuyển được tính như thế nào?​​ 

Thời gian và phương tiện đi lại cho nhóm ứng phó khủng hoảng di động được tính vào mức phí ứng phó khủng hoảng di động. Đối với các cuộc cấp cứu lưu động, số dặm sẽ được tính khi nhóm Cấp cứu lưu động sắp xếp để vận chuyển bệnh nhân đến cấp độ chăm sóc cao hơn bằng mã HCPCS A0140 (Vận chuyển, số dặm). Thời gian vận chuyển và bàn giao ấm áp này có thể được tính theo mã HCPCS T2007 (Vận chuyển, thời gian của nhân viên).​​ 

Bạn có thể tìm thêm thông tin về mã thanh toán liên quan đến Mobile Crisis trong MedCCC​​ - Thư viện (ca.gov).​​ 

Mức giá cho nhân viên EMT và nhân viên y tế có được tăng thêm vào mức giá hiện tại không?​​ 

Không, mức giá hiện tại cho số dặm di chuyển (A0140) và thời gian của nhân viên vận chuyển (T2007) không dựa trên loại nhà cung cấp. Đối với các mã này, có một mức giá duy nhất cho mỗi quận và tất cả các loại nhà cung cấp thuộc nhóm ứng phó khủng hoảng di động đều có thể sử dụng các mã này.​​ 

Giá​​ 

Tại sao DHCS công bố mức giá cho Dịch vụ DMS-ODS mở rộng cho tất cả các quận DMC (Kế hoạch của Tiểu bang)?​​ 

Theo BHIN 22-003, “Những người thụ hưởng dưới 21 tuổi có quyền nhận tất cả các dịch vụ y tế cần thiết được bảo hiểm theo 42 USC § 1396d(a) bất kể các dịch vụ đó có nằm trong Kế hoạch Medicaid của tiểu bang hay không, bao gồm tất cả các dịch vụ DMC-ODS, ngay cả khi họ cư trú tại một quận DMC." Do đó, các quận thuộc Kế hoạch DMC-State có nghĩa vụ cung cấp các dịch vụ DMC-ODS cho những người thụ hưởng EPSDT (tức là những người thụ hưởng dưới 21 tuổi đã đăng ký mã hỗ trợ toàn diện).
​​ 

Mức giá trả cho các quận có bao gồm thời gian đi lại và làm thủ tục giấy tờ không?​​ 

Trong quá trình xây dựng Biểu phí cải cách thanh toán sức khỏe hành vi CalAIM cho các mức giá ngoại trú, DHCS đã thu thập thông tin chi phí từ các nhà cung cấp dịch vụ ngoại trú trực tiếp của SMHS tại mỗi quận cho năm tài chính 2020-21. Thông tin bao gồm chi phí phúc lợi nhân viên, chi phí giám sát phòng khám và nhân viên hỗ trợ, chi phí hoạt động phòng khám và chi phí gián tiếp của phòng khám. DHCS sử dụng dữ liệu này làm cơ sở để tính giá đầy đủ cho các dịch vụ ngoại trú. Mức phí đầy đủ bao gồm thời gian nhân viên dành cho việc chăm sóc trực tiếp bệnh nhân; thời gian nhân viên không dành cho việc chăm sóc trực tiếp bệnh nhân (ví dụ: thời gian dành cho việc lập hồ sơ, đi lại và thời gian nghỉ có lương); tổng thu nhập của nhân viên (ví dụ: lương và tiền công, phúc lợi, tiền thưởng và các ưu đãi khác); và bất kỳ chi phí hoạt động và chi phí chung trực tiếp và gián tiếp nào.​​ 

Điều quan trọng là, để tránh làm giảm động lực cung cấp các dịch vụ thực địa phù hợp về mặt lâm sàng, các quận nên cân nhắc thực hiện các mức chênh lệch/cải thiện về giá để tính đến các tiêu chuẩn năng suất thấp hơn và thời gian đi lại cũng như chi phí liên quan đến các dịch vụ tại nhà, dịch vụ trên đường phố và các dịch vụ được cung cấp trong các cơ sở phi lâm sàng khác trong cộng đồng.​​ 

Thanh toán và mã hóa chung​​ 

Nguồn thông tin về Bộ luật CPT nào là tốt nhất mà các quận nên tham khảo thường xuyên để có thông lệ mã hóa phù hợp?​​ 

Sổ tay mã CPT của Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ (AMA) cung cấp mô tả đầy đủ hơn về mã CPT và các quy tắc chuẩn chi phối việc sử dụng và lựa chọn mã. Sổ tay mã CPT sẽ giúp trả lời những câu hỏi như: mã bao gồm những dịch vụ nào, cách chọn đơn vị của một mã cụ thể và nhà cung cấp nào có thể yêu cầu bồi thường cho một dịch vụ cụ thể.​​ 

Một câu hỏi thường gặp mà DHCS nhận được là khi nào nên yêu cầu đơn vị thời gian cho một mã cụ thể. Sổ tay mã CPT năm 2024 nêu rõ: “Bộ mã CPT chứa nhiều mã có cơ sở thời gian để lựa chọn. Các tiêu chuẩn sau đây sẽ được áp dụng cho phép đo thời gian, trừ khi có hướng dẫn cụ thể về mã hoặc phạm vi mã trong hướng dẫn, hướng dẫn trong ngoặc đơn hoặc mô tả mã trái ngược với hướng dẫn đó. Một đơn vị thời gian sẽ đạt được khi điểm giữa bị vượt qua. Ví dụ, một giờ đạt được khi 31 phút đã trôi qua (hơn giữa 0 và 60 phút). Một giờ thứ hai đạt được khi tổng cộng 91 phút đã trôi qua." Tương tự như vậy, có một cuộc điều tra về việc liệu các dịch vụ liên quan đến mã CPT đánh giá và quản lý 99202-99215 có thể "bao gồm kê đơn thuốc liên quan đến chứng rối loạn sử dụng rượu" hay không. Trang 14 của sổ tay mã CPT năm 2024 liệt kê các dịch vụ được bao gồm trong mỗi mã đánh giá và quản lý khi các mã đó được chọn dựa trên thời gian. "Đặt thuốc, xét nghiệm hoặc quy trình" là một trong những dịch vụ được liệt kê.​​ 

Xin lưu ý rằng các quy định của DHCS có thể hạn chế hơn các quy định được mô tả trong sổ tay mã CPT. Do đó, sổ mã CPT nên được sử dụng kết hợp với sổ tay hướng dẫn thanh toán.​​ 

Nhà cung cấp có thể tính phí dịch vụ khi thành viên không có mặt không?​​ 

Nếu mã dịch vụ được thanh toán là mã chăm sóc thành viên thì thời gian dịch vụ có thể yêu cầu thanh toán có nghĩa là thời gian dành cho thành viên nhằm mục đích cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Nếu mã được lập hóa đơn chỉ định các hoạt động không phải là hoạt động chăm sóc trực tiếp cho thành viên nhưng vì lợi ích của thành viên hoặc người hỗ trợ thành viên thì các hoạt động đó được phép, miễn là các hoạt động được tiến hành sẽ được lập hóa đơn nếu thành viên có mặt. Ví dụ, mã CPT 99202 (khám tại phòng khám hoặc khám ngoại trú khác) bao gồm “tiền sử và/hoặc khám bệnh phù hợp về mặt y khoa" như một phần của các dịch vụ được mô tả trong mã. Theo Hướng dẫn về Dịch vụ Đánh giá và Quản lý trong sổ tay mã CPT năm 2024, điều này có nghĩa là “nhóm chăm sóc có thể thu thập thông tin, ví dụ, thông qua cổng thông tin y tế điện tử hoặc bảng câu hỏi”. Nếu tổng hợp và hợp nhất thông tin lâm sàng vốn là một phần trong hồ sơ y tế của thành viên để đưa ra khuyến nghị về phương pháp điều trị hoặc chẩn đoán y khoa, thì hoạt động này sẽ được tính là thời gian phục vụ và có thể được yêu cầu thanh toán ngay cả khi thành viên không có mặt. Nếu mã dịch vụ được lập hóa đơn chỉ định dịch vụ quản lý trường hợp hoặc dịch vụ tư vấn thay mặt cho thành viên thì những hoạt động đó được phép. Trong những tình huống đó, thời gian phục vụ được yêu cầu bồi thường là thời gian dành cho việc tư vấn thay mặt cho thành viên với chuyên gia và/hoặc người hỗ trợ của thành viên. Thời gian dịch vụ có thể yêu cầu bồi thường không bao gồm thời gian đi lại, hoạt động hành chính, xem xét biểu đồ, lập tài liệu, xem xét việc sử dụng và các hoạt động đảm bảo chất lượng hoặc các hoạt động khác mà nhà cung cấp tham gia đã được bao gồm trong mức giá của mã dịch vụ hoặc được quận yêu cầu bồi thường riêng.​​ 

DHCS có cung cấp hoặc chứng thực hệ thống Hồ sơ sức khỏe điện tử (EHR) hoặc nền tảng thanh toán không?​​ 

Các Sở Y tế Hành vi của Quận chịu trách nhiệm lựa chọn và mua sắm EHR và cơ sở hạ tầng CNTT khác. DHCS không cung cấp các nguồn lực này và không xác nhận hoặc giới thiệu bất kỳ sản phẩm hoặc nhà cung cấp cụ thể nào. Các quận nên lựa chọn nhà cung cấp và sản phẩm phù hợp nhất với nhu cầu và nguồn tài chính của quận.​​ 

Thanh toán cho sinh viên/sau đại học​​ 

Các quận có thể yêu cầu thanh toán các dịch vụ lâm sàng do sinh viên thạc sĩ và sinh viên tiến sĩ chưa được cấp phép (sinh viên chưa đủ điều kiện đăng ký với BBS) thực tập tại thực địa cung cấp như thế nào?​​ 

Tại California, sinh viên thạc sĩ và nghiên cứu sinh tiến sĩ chưa có giấy phép đang thực tập tại thực địa có thể cung cấp dịch vụ lâm sàng trong phạm vi hành nghề của mình dưới sự giám sát của một chuyên gia sức khỏe hành vi được cấp phép. DHCS sẽ đệ trình Bản sửa đổi Kế hoạch của Tiểu bang (SPA) lên Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid (CMS) để làm rõ vai trò của sinh viên thực tập với tư cách là nhà cung cấp SMHS và DMC/DMC-ODS. Sau khi SPA được chấp thuận, ngày có hiệu lực sẽ có hiệu lực ngược lại đến ngày 1 tháng 7, 2023.​​ 

DHCS cũng sẽ triển khai các bản cập nhật cho hệ thống yêu cầu Medi-Cal Short-Doyle để cho phép sinh viên thạc sĩ và nghiên cứu sinh tiến sĩ chưa có giấy phép đang thực tập tại thực địa sử dụng mã Thuật ngữ thủ tục chung (CPT) phù hợp để yêu cầu hoàn trả và sẽ chỉ định mức phí theo biểu phí sức khỏe hành vi của quận cho sinh viên đang thực tập tại thực địa. Trong thời gian tạm thời, các quận có thể giữ lại yêu cầu bồi thường cho sinh viên hoặc gửi yêu cầu bồi thường theo hướng dẫn bên dưới, sau đó thay thế sau khi SPA được chấp thuận và hệ thống yêu cầu bồi thường được cập nhật.​​ 

Sinh viên thực hiện can thiệp lâm sàng trong phạm vi thực hành của mình nên sử dụng mã CPT phù hợp với mã sửa đổi HL để yêu cầu hoàn trả và bao gồm NPI và mã phân loại của bác sĩ lâm sàng giám sát.​​ 

Dịch vụ phiên dịch​​ 

Trong trường hợp nào thì một quận nên yêu cầu cung cấp phiên dịch bằng ngôn ngữ nói hoặc ngôn ngữ ký hiệu?​​ 

Yêu cầu phiên dịch phải được nộp khi nhà cung cấp dịch vụ và bệnh nhân không thể giao tiếp bằng cùng một ngôn ngữ và nhà cung cấp dịch vụ sử dụng phiên dịch viên tại chỗ và/hoặc cá nhân được đào tạo về phiên dịch y khoa để cung cấp phiên dịch y khoa.​​ 

Thời gian phiên dịch không được vượt quá thời gian cung cấp dịch vụ chính. Ví dụ, nếu một buổi trị liệu kéo dài 45 phút, bạn có thể yêu cầu tối đa ba đơn vị T1013.​​ 

Không được yêu cầu thông dịch trong thời gian nằm viện hoặc lưu trú vì chi phí thông dịch đã được bao gồm trong mức phí lưu trú của hệ thống Drug Medi-Cal (DMC) hoặc Specialty Mental Health (SMH). Không thể yêu cầu dịch vụ phiên dịch tự động/kỹ thuật số hoặc dịch vụ chuyển tiếp.​​ 

Mã phân loại nào nên được đưa vào yêu cầu cung cấp dịch vụ phiên dịch? (Cập nhật ngày 9/10/24)​​ 

Yêu cầu phiên dịch, T1013 (dịch vụ phiên dịch ngôn ngữ ký hiệu hoặc phiên dịch truyền miệng), phải bao gồm mã phân loại và NPI của cá nhân cung cấp dịch vụ chính. Mức giá chuẩn cho mỗi đơn vị phiên dịch ngôn ngữ nói hoặc ngôn ngữ ký hiệu dựa trên dữ liệu của Cục Thống kê Lao động. Một đơn vị T1013 sẽ được hoàn lại 30 đô la.​​ 

Dịch vụ thế chấp​​ 

Medi-Cal có chi trả và hoàn trả cho các dịch vụ được cung cấp để hỗ trợ người thụ hưởng khi người thụ hưởng không có mặt không?​​ 

Có, tùy thuộc vào dịch vụ được bảo hiểm đang được thực hiện. Phụ lục 3 của Phụ lục 3.1-A mô tả Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần Chuyên khoa (SMHS), Dịch vụ Điều trị Rối loạn Sử dụng Chất gây nghiện (DMC) và Dịch vụ Điều trị Rối loạn Sử dụng Chất gây nghiện Mở rộng (DMC-ODS) có sẵn cho những người hưởng lợi Medicaid (Medi-Cal). Các dịch vụ được bảo hiểm này có thể bao gồm việc liên hệ với những người hỗ trợ quan trọng hoặc những người liên quan khác tham gia vào quá trình lập kế hoạch và điều trị cho người thụ hưởng. Nếu dịch vụ được bảo hiểm yêu cầu người thụ hưởng phải có mặt, thì giao dịch thế chấp phải diễn ra khi người thụhưởng có mặt. Nếu dịch vụ được bảo hiểm không yêu cầu người thụ hưởng phải có mặt, thì giao dịch thế chấp có thể diễn ra khi người thụ hưởng không có mặt. Phiên bản cập nhật của Sổ tay thanh toán phản ánh điều này.​​ 

Y tá nghề nghiệp được cấp phép (LVN) và Kỹ thuật viên tâm thần được cấp phép (LPT) trong Dịch vụ sức khỏe tâm thần chuyên khoa và Medi-Cal về thuốc​​ 

Điều dưỡng viên chuyên khoa được cấp phép (LVN) và Kỹ thuật viên tâm thần được cấp phép (LPT) có trình độ học vấn và chứng chỉ phù hợp, dưới sự giám sát của Điều dưỡng viên hoặc Bác sĩ đã đăng ký, có thể cung cấp thuốc qua đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch cho bệnh nhân trong hệ thống cung cấp dịch vụ Sức khỏe tâm thần chuyên khoa không? (Cập nhật ngày 9/10/24)​​ 

LVN và LPT là những loại hình nhà cung cấp được công nhận của SMHS trong phạm vi hoạt động của họ, như được nêu trong Phụ lục 3 của Phụ lục 3.1-A của Kế hoạch Medicaid của Tiểu bang California.​​ 

Họ có thể tiếp tục cung cấp thuốc và có thể yêu cầu bồi thường vì đã làm như vậy. Vui lòng tham khảo Bảng dịch vụ mới nhất để biết các mã mà LVN và LPT có thể yêu cầu.​​ 

LVN và LPT có thể yêu cầu bồi thường cho các dịch vụ DMC và DMC-ODS không?​​ 

DHCS đang trong quá trình đệ trình Bản sửa đổi Kế hoạch của Tiểu bang (SPA) lên CMS nhằm bổ sung LVN và LPT vào danh sách các loại nhà cung cấp được công nhận cho các dịch vụ DMC và DMC-ODS. Nếu được chấp thuận, SPA sẽ có hiệu lực vào ngày 1 tháng 7, 2023. DHCS cũng đang cập nhật hệ thống yêu cầu bồi thường Short-Doyle Medi-Cal (SD/MC) để hoàn trả các yêu cầu bồi thường cho các dịch vụ DMC và DMC-ODS ngoại trú do LVN cung cấp, nhằm chuẩn bị cho sự chấp thuận của CMS SPA có hiệu lực hồi tố đến 1, 2023 tháng 7. Trước khi SPA phê duyệt và cập nhật SD/MC, các quận có thể gửi yêu cầu bồi thường cho các dịch vụ ban ngày (ví dụ: liều lượng NTP) nếu LVN là thành viên của nhóm cung cấp dịch vụ.​​ 

Cho đến khi SPA CMS được chấp thuận có hiệu lực ngược lại đến 1 tháng 7, 2023, các quận sẽ cần phải giữ lại các khiếu nại hoặc gửi khiếu nại và nhận được thông báo từ chối đối với các dịch vụ ngoại trú DMC và DMC- ODS do LVN hoặc LPT cung cấp. Hiện tại ở SD/MC, các khiếu nại đối với các dịch vụ ngoại trú do LVN hoặc LPT cung cấp sẽ bị từ chối vì mã phân loại liên quan đến LVN và LPT không được công nhận trong SD/MC. Sau khi SPA được chấp thuận và hệ thống khiếu nại SD/MC được cập nhật, các quận có thể gửi các khiếu nại này hoặc thay thế các khiếu nại bị từ chối cho các ngày dịch vụ có hiệu lực vào ngày 1 tháng 7, 2023. DHCS sẽ thông báo cho các quận khi SPA được chấp thuận và hệ thống đã được cập nhật.​​ 

Trợ lý y khoa (MA) có thể yêu cầu bồi thường cho các dịch vụ SMHS, DMC và DMC-ODS không? (Cập nhật ngày 9/10/24)​​ 

DHCS đang trong quá trình đệ trình Bản sửa đổi Kế hoạch của Tiểu bang (SPA) lên CMS nhằm thêm MA vào danh sách các loại nhà cung cấp được công nhận cho các dịch vụ SMH, DMC và DMC-ODS. Nếu được chấp thuận, SPA sẽ có hiệu lực vào ngày 1 tháng 7, 2023. DHCS cũng đang cập nhật hệ thống yêu cầu bồi thường Short-Doyle Medi-Cal (SD/MC) để hoàn trả các yêu cầu bồi thường cho các dịch vụ SMH, DMC và DMC-ODS ngoại trú do MA cung cấp, nhằm chuẩn bị cho sự chấp thuận của CMS SPA có hiệu lực hồi tố đến 1, 2023 tháng 7. Trước khi SPA phê duyệt và cập nhật SD/MC, các quận có thể gửi yêu cầu bồi thường cho các dịch vụ ban ngày (ví dụ: liều lượng NTP) nếu MA là thành viên của nhóm cung cấp dịch vụ.​​ 

Thời gian chăm sóc bệnh nhân không trực tiếp​​ 

Các quận có được hoàn trả thời gian chuẩn bị để tiếp nhận bệnh nhân và thời gian dành cho các hoạt động sau dịch vụ không?​​ 

Các quận chỉ nên xem xét thời gian chăm sóc bệnh nhân trực tiếp, theo định nghĩa trong hướng dẫn thanh toán, khi chọn mã thanh toán phù hợp nhất. Tuy nhiên, điều này không có nghĩa là các quận sẽ không được hoàn trả cho các hoạt động như xem xét biểu đồ, lập hồ sơ và các hoạt động khác liên quan đến việc chuẩn bị tiếp nhận bệnh nhân hoặc thời gian sau dịch vụ. Mức giá mà DHCS trả cho các quận đã được điều chỉnh để bao gồm chi phí cho thời gian của nhân viên không dành cho việc chăm sóc bệnh nhân trực tiếp, bao gồm các hoạt động mà nhà cung cấp thực hiện trước và sau khi khám bệnh nhân, và "trường hợp không đến khám".​​ 

Nhiều dịch vụ nhóm​​ 

Các quận sẽ yêu cầu dịch vụ nhóm như thế nào nếu cùng một người thụ hưởng tham gia nhiều buổi nhóm trong cùng một ngày?​​ 

Theo CalAIM, nếu một nhà cung cấp cung cấp hai dịch vụ ngoại trú cho cùng một người thụ hưởng vào cùng một ngày trong hai hoặc nhiều lần khám riêng biệt, thì tất cả các lần khám đó phải được yêu cầu thanh toán như một dịch vụ để đảm bảo các lần khám bổ sung không bị từ chối vì là dịch vụ trùng lặp.​​ 

Tuy nhiên, DHCS nhận thấy rằng việc theo dõi khi một người thụ hưởng tham gia nhiều buổi nhóm trong cùng một ngày có thể gặp khó khăn. Do đó, DHCS đang nỗ lực cập nhật hệ thống yêu cầu Medi-Cal Short-Doyle để cho phép các quận yêu cầu hoàn trả cho nhiều dịch vụ nhóm do cùng một nhà cung cấp cung cấp cho cùng một người thụ hưởng trong cùng một ngày. Sau khi thay đổi được triển khai tại SD/MC, các quận sẽ có thể yêu cầu nhiều lần cho cùng một người thụ hưởng, trong cùng một ngày, cho dịch vụ nhóm tương ứng. DHCS dự kiến triển khai thay đổi này vào tháng 9 hoặc tháng 10 và sẽ thông báo cho các quận khi bản cập nhật được thực hiện.
​​ 

Loại nhà cung cấp mới​​ 

Những nhà cung cấp nào mới đủ điều kiện yêu cầu dịch vụ trong Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần Chuyên khoa (SMHS), Hệ thống Cung cấp Dịch vụ do Drug Medi-Cal (DMC) tổ chức (ODS) và hệ thống cung cấp DMC?​​ 

Bản sửa đổi Kế hoạch của Tiểu bang (SPA) 23-0026 đã thêm các loại nhà cung cấp dịch vụ kết xuất được liệt kê bên dưới vào hệ thống yêu cầu Short-Doyle, có hiệu lực từ ngày 1, 2023 tháng 7.​​ 

Các loại nhà cung cấp mới đủ điều kiện yêu cầu dịch vụ trong hệ thống cung cấp SMHS là:​​ 

• Trợ lý y tế​​ 
• Y tá hành nghề/Y tá chuyên khoa lâm sàng Thực tập sinh lâm sàng​​ 
• Thực tập sinh lâm sàng chuyên ngành tâm lý học​​ 
• Nhân viên xã hội lâm sàng (LCSW) Thực tập sinh lâm sàng​​ 
• Thực tập viên lâm sàng về trị liệu hôn nhân và gia đình (MFT)​​ 
• Thực tập viên lâm sàng tư vấn chuyên nghiệp (LPCC)​​ 
• Thực tập sinh lâm sàng Kỹ thuật viên tâm thần​​ 
• Thực tập sinh lâm sàng điều dưỡng đã đăng ký​​ 
• Thực tập sinh lâm sàng điều dưỡng nghề nghiệp​​ 
• Thực tập viên lâm sàng chuyên gia trị liệu nghề nghiệp​​ 
• Thực tập sinh dược sĩ lâm sàng​​ 
• Trợ lý Bác sĩ Thực tập lâm sàng​​ 
• Sinh viên Y khoa Thực tập (Bác sĩ Thực tập Lâm sàng)​​ 

Các loại nhà cung cấp mới đủ điều kiện để yêu cầu trong hệ thống cung cấp DMC và DMC-ODS là:​​ 

• Trợ lý y tế​​ 
  
• Chuyên gia trị liệu nghề nghiệp​​ 
  
• Y tá nghề nghiệp được cấp phép​​ 
  
• Kỹ thuật viên tâm thần được cấp phép​​ 
  
• Thực tập sinh lâm sàng điều dưỡng​​ 
  
• Thực tập sinh lâm sàng chuyên ngành tâm lý học​​ 
  
• Nhân viên xã hội lâm sàng (LCSW) Thực tập sinh lâm sàng​​ 
  
• Thực tập viên lâm sàng về trị liệu hôn nhân và gia đình (MFT)​​ 
  
• Thực tập viên lâm sàng tư vấn lâm sàng chuyên nghiệp (LPCC)​​ 
  
• Thực tập sinh lâm sàng Kỹ thuật viên tâm thần​​ 
  
• Thực tập sinh lâm sàng điều dưỡng đã đăng ký​​ 
  
• Thực tập sinh lâm sàng điều dưỡng nghề nghiệp​​ 
  
• Thực tập viên lâm sàng chuyên gia trị liệu nghề nghiệp​​ 
  
• Thực tập sinh dược sĩ lâm sàng​​ 
  
• Trợ lý Bác sĩ Thực tập lâm sàng​​ 
  
• Sinh viên Y khoa Thực tập (Bác sĩ Thực tập Lâm sàng)​​ 
  

Thực tập sinh lâm sàng là gì?​​ 

Thực tập sinh lâm sàng là cá nhân chưa có giấy phép đang theo học chương trình giáo dục sau trung học tại Tiểu bang California , chương trình này là bắt buộc để cá nhân đó có được giấy phép hành nghề Chuyên gia sức khỏe tâm thần được cấp phép hoặc Người hành nghề Nghệ thuật chữa bệnh được cấp phép; đang tham gia thực tập, làm thư ký hoặc thực tập được chương trình của cá nhân đó chấp thuận; và đáp ứng mọi yêu cầu có liên quan của chương trình và/hoặc hội đồng cấp phép có thẩm quyền để tham gia thực tập, làm thư ký hoặc thực tập và cung cấp dịch vụ phục hồi chức năng sức khỏe tâm thần hoặc dịch vụ điều trị rối loạn sử dụng chất gây nghiện, bao gồm nhưng không giới hạn ở tất cả các khóa học và yêu cầu thực hành có giám sát.​​ 

Khi yêu cầu dịch vụ do Thực tập sinh lâm sàng cung cấp, cần phải báo cáo mã phân loại, mã sửa đổi và thông tin bổ sung nào trên mẫu 837P?​​ 

Khi yêu cầu trợ cấp cho thực tập sinh lâm sàng, các MHP, quận DMC-ODS, quận DMC và các đối tác thương mại phải báo cáo mã phân loại với bốn ký tự đầu tiên là 1774 đối với sinh viên y khoa đang thực tập hoặc 3902 đối với tất cả các thực tập sinh lâm sàng khác, cùng với mã sửa đổi quy trình thích hợp như được chỉ ra bên dưới để xác định loại thực tập sinh lâm sàng. Ví dụ, để yêu cầu đánh giá chẩn đoán tâm thần (mã CPT 90791), Thực tập sinh lâm sàng công tác xã hội sẽ sử dụng mã phân loại 3902 và yêu cầu đánh giá chẩn đoán tâm thần, sử dụng mã thủ tục: tổ hợp mã sửa đổi 90791:AJ.​​ 

Ngoài việc sử dụng mã phân loại và mã thủ tục phù hợp, Mã số nhà cung cấp quốc gia (NPI) của người giám sát cũng sẽ được yêu cầu trên tất cả các yêu cầu bồi thường cho các dịch vụ do Thực tập sinh lâm sàng cung cấp.​​ 

Khi yêu cầu dịch vụ do Thực tập sinh lâm sàng cung cấp, NPI của người giám sát nên được báo cáo ở đâu?​​ 

Khi yêu cầu thanh toán các dịch vụ do Thực tập sinh lâm sàng cung cấp, NPI của người giám sát phải được báo cáo ở cấp yêu cầu thanh toán (vòng 2310D) và/hoặc ở cấp dòng dịch vụ (vòng 2420D). Nếu Thực tập sinh lâm sàng có NPI, họ cũng phải báo cáo. Các thông tin chi tiết cụ thể về cách báo cáo NPI của nhà cung cấp đối với các khiếu nại 837P được ghi trong Hướng dẫn triển khai ASCX12 5010 có thể mua tại http://www.wpc-edi.com/. Các yêu cầu bồi thường cho các dịch vụ do Thực tập sinh lâm sàng cung cấp mà không báo cáo NPI của người giám sát sẽ bị từ chối. Quận phải đảm bảo rằng bác sĩ lâm sàng giám sát Thực tập sinh lâm sàng đáp ứng các tiêu chuẩn tối thiểu do hội đồng cấp phép có thẩm quyền quy định.​​ 

Short Doyle sẽ xác thực NPI của người giám sát với dữ liệu trong Hệ thống lập kế hoạch quốc gia và thống kê nhà cung cấp (NPPES). Các yêu cầu bồi thường cho Thực tập sinh lâm sàng không có NPI hợp lệ của người giám sát sẽ bị từ chối với nhóm điều chỉnh, mã lý do và mã nhận xét CO/208/N297.​​ 

Khi yêu cầu bồi thường cho các dịch vụ do Thực tập sinh lâm sàng cung cấp, liệu bất kỳ ai có vai trò giám sát đều có thể được báo cáo trong yêu cầu bồi thường không?​​ 

Bất cứ nơi nào được đề cập trong tài liệu này, “người giám sát” đều đề cập đến bác sĩ lâm sàng được cấp phép đồng ký vào các ghi chú tiến trình. Bác sĩ lâm sàng được cấp phép đồng ký vào các ghi chú tiến trình chấp nhận trách nhiệm đối với các dịch vụ mà học viên lâm sàng đã cung cấp cho ngày cung cấp dịch vụ đó và NPI của cá nhân này phải là NPI được báo cáo trong vòng 2310D và/hoặc vòng 2420D trên 837P.​​ 

Trợ lý Y khoa được định nghĩa như thế nào?​​ 

Bản sửa đổi Kế hoạch của Tiểu bang (SPA) 23-0026 định nghĩa Trợ lý Y khoa là cá nhân ít nhất 18 tuổi, đáp ứng mọi yêu cầu về giáo dục, đào tạo và/hoặc chứng nhận hiện hành và cung cấp các dịch vụ hỗ trợ hành chính, văn thư và kỹ thuật, theo phạm vi hành nghề của họ, dưới sự giám sát của bác sĩ và bác sĩ phẫu thuật được cấp phép, hoặc trong phạm vi được luật tiểu bang cho phép, một y tá hành nghề hoặc trợ lý bác sĩ đã được bác sĩ và bác sĩ phẫu thuật ủy quyền giám sát. Bác sĩ, bác sĩ phẫu thuật, y tá hành nghề hoặc trợ lý bác sĩ được cấp phép phải có mặt tại cơ sở điều trị (phòng khám hoặc phòng mạch) trong quá trình trợ lý y tế cung cấp dịch vụ.​​ 

Các quận nên sử dụng mã phân loại nào để yêu cầu thanh toán cho các dịch vụ do Trợ lý Y khoa cung cấp?​​ 

Short Doyle sẽ sử dụng xác thực năm chữ số cho mã phân loại dành cho Trợ lý Y khoa. Các Chương trình bảo hiểm y tế (MHP), các quốc gia DMC-ODS, các quận DMC và các đối tác thương mại nên sử dụng mã phân loại trong đó năm ký tự đầu tiên bắt đầu bằng 363AM dành cho Trợ lý y tế. Xin lưu ý rằng tất cả các mã phân loại bắt đầu bằng 363A trong đó ký tự thứ năm không phải là “M” sẽ tiếp tục ánh xạ tới loại nhà cung cấp trợ lý bác sĩ trong Short Doyle.​​ 

Các quận DMC và DMC-ODS nên sử dụng mã phân loại nào để yêu cầu bồi thường cho các dịch vụ do chuyên gia trị liệu nghề nghiệp được cấp phép, điều dưỡng viên nghề nghiệp được cấp phép và kỹ thuật viên tâm thần được cấp phép cung cấp trong hệ thống cung cấp dịch vụ DMC-ODS và DMC?​​ 

Các quốc gia DMC-ODS, các quận DMC và các đối tác thương mại nên sử dụng cùng mã phân loại cho các loại nhà cung cấp này như mã hiện đang được MHP sử dụng trong hệ thống phân phối SMHS. Bốn ký tự đầu tiên của mã phân loại liên quan đến các loại nhà cung cấp dịch vụ trị liệu nghề nghiệp được cấp phép, điều dưỡng viên nghề nghiệp được cấp phép và kỹ thuật viên tâm thần được cấp phép được liệt kê trong bảng dưới đây:​​ 

Các nhà cung cấp đủ điều kiện mới được thêm vào theo SPA 23-0026 có thể yêu cầu mã thủ tục nào trong các dịch vụ sức khỏe tâm thần chuyên khoa, DMC-ODS và hệ thống cung cấp dịch vụ DMC?​​ 

Các mã mà mỗi loại nhà cung cấp mới đủ điều kiện có thể yêu cầu được liệt kê trong Phụ lục A theo hệ thống cung cấp và loại nhà cung cấp.​​ 

Các dịch vụ do Thực tập sinh lâm sàng cung cấp sẽ được hoàn trả ở mức nào?​​ 

Các dịch vụ do Thực tập sinh lâm sàng cung cấp sẽ được hoàn trả theo mức tương tự như các chuyên gia chăm sóc sức khỏe được cấp phép hoặc đăng ký trong nghề của Thực tập sinh lâm sàng. Để nhận được mức lương phù hợp với nghề nghiệp của mình, Thực tập sinh lâm sàng nên sử dụng các tổ hợp phân loại và điều chỉnh được liệt kê trong bảng dưới đây:​​ 

Thời gian báo cáo ngoài Bộ luật thủ tục chính đối với các khiếu nại có Ngày dịch vụ sau tháng 6 30, 2024 (Phần được thêm vào ngày 18/6/2024)​​ 

Liệu các Quận có thể gia hạn mã CPT ® với Mã HCPCS G2212 sau tháng 6 30, 2024 không?​​ 

G2212 sẽ không còn là mã dịch vụ kéo dài được chấp nhận đối với các khiếu nại có ngày dịch vụ sau tháng 6 30, 2024,. Các dòng dịch vụ được gửi cho G2212 có ngày cung cấp dịch vụ sau tháng 6 30, 2024 sẽ bị từ chối. Sổ tay chỉ dành cho Internet của CMS (IOM), Ấn bản 100-04, Sổ tay xử lý yêu cầu bồi thường Medicare, Chương 12, Mục 30.6.15 làm rõ rằng G2212 là mã cực kỳ hạn chế chỉ có thể sử dụng với mã CPT® 99205 và 99215. Vì các mã này có mã dịch vụ kéo dài thay thế được Medicare công nhận (G0316, 99415 và 99416), Short Doyle sẽ không công nhận G2212 đối với các yêu cầu bồi thường có ngày dịch vụ sau tháng 6 30, 2024. Thay cho G2212, các Quận sẽ có thể mở rộng mã CPT® về Đánh giá và Quản lý (E&M), mã CPT® về đánh giá không phải E&M và mã CPT® về liệu pháp không phải E&M với các mã HCPCS hoặc CPT® khác.​​ 

Xin lưu ý: Các quận có thể tiếp tục gia hạn CPT® mã G2212 cho các khiếu nại có ngày dịch vụ từ tháng 7 1, 2023 đến tháng 6 30, 2024.​​ 

Mã CPT ® Đánh giá và Quản lý (E&M), mã CPT ® đánh giá không phải E&M và mã CPT ® trị liệu không phải E&M sẽ được gia hạn như thế nào đối với các khiếu nại có ngày dịch vụ sau ngày 30, 2024 tháng 6?​​ 

Các mã dịch vụ kéo dài mới đã được thêm vào Short Doyle cho phép mở rộng các mã dịch vụ đánh giá và quản lý (E&M) trước đây có thể mở rộng bằng G2212. Đối với các mã dịch vụ đánh giá và trị liệu không thuộc E&M, các Quận sẽ sử dụng mã thay thế khi dịch vụ vượt quá thời hạn nhất định được chỉ định trong Bảng dịch vụ. Các quận sẽ yêu cầu (Định nghĩa chức năng: Liệu pháp thay thế, 15 phút) thay cho mã CPT® của liệu pháp không phải E&M khi thời gian dịch vụ vượt quá thời gian do mã CPT® chỉ định. Các quận sẽ yêu cầu T2024 (Định nghĩa chức năng: Đánh giá thay thế, 15 phút) thay vì mã CPT® đánh giá không phải E&M khi thời gian phục vụ vượt quá thời gian do CPT®chỉ định mã. Mỗi tình huống này được mô tả chi tiết hơn dưới đây.​​ 

DỊCH VỤ ĐÁNH GIÁ VÀ QUẢN LÝ (E&M)​​ 

Mã dịch vụ Đánh giá và Quản lý (E&M) nào sẽ không còn được gia hạn với G2212 đối với các khiếu nại có ngày dịch vụ sau tháng 6 30, 2024?​​ 

Các mã E&M được liệt kê bên dưới không còn có thể được gia hạn cho các khiếu nại có ngày dịch vụ sau tháng 6 30, 2024. Vui lòng tham khảo bảng dịch vụ để biết định nghĩa mã ngắn gọn và thông tin thêm về các mã cụ thể.

​​ 

Mã dịch vụ kéo dài mới nào sẽ được sử dụng để gia hạn mã E&M được liệt kê ở trên cho các khiếu nại có ngày dịch vụ sau tháng 6 30, 2024?​​ 

Các mã dịch vụ kéo dài sau đây đã được thêm vào Short Doyle.​​ 

Mã E&M nào có thể được gia hạn hoặc sử dụng với mã dịch vụ kéo dài mới?​​ 

Bảng dưới đây liệt kê tất cả các mã E&M có thể được mở rộng hoặc sử dụng với mỗi mã dịch vụ kéo dài. Để biết mô tả mã đầy đủ, vui lòng tham khảo bảng dịch vụ.​​ 

Xin lưu ý rằng CPT® mã 99202 có thể được báo cáo cùng với 99415 miễn là 99415 được sử dụng để báo cáo một dịch vụ riêng biệt, khác biệt với 99202. Vui lòng tham khảo hướng dẫn của NCCI để làm rõ thế nào là dịch vụ tương tự nhưng đủ khác biệt.​​ 

Mã dịch vụ kéo dài được sử dụng như thế nào?​​ 

Các mã E&M được liệt kê ở trên có thể được sử dụng với các mã dịch vụ kéo dài theo các quy tắc liên quan đến từng mã dịch vụ kéo dài. Tất cả các loại nhà cung cấp có thể cung cấp mã thủ tục chính đều đủ điều kiện cung cấp mã dịch vụ mở rộng. Để biết danh sách đầy đủ các loại nhà cung cấp đủ điều kiện và ví dụ về cách sử dụng từng mã dịch vụ kéo dài, vui lòng tham khảo bảng dịch vụ.​​ 

Có thể sử dụng 99415 và 99416 để kéo dài thời gian cho các mã E&M không phải là mã cuối cùng trong một chuỗi (99202, 99203, 99204, 99212, 99213 và 99214) không?​​ 

Khi CPT® mã 99415 và 99416 được sử dụng kết hợp với 99202, 99203, 99204, 99212, 99213 và 99214, mã CPT® 99415 và 99416 không kéo dài thời gian của các mã này. CPT® mã 99415 và 99416 đang báo cáo một dịch vụ riêng biệt đã được cung cấp trong cùng ngày hoặc đồng thời với dịch vụ chính. Ví dụ, nếu bác sĩ khám bệnh nhân vào buổi sáng trong 20 phút và bệnh nhân đó quay lại vào buổi chiều để khám riêng biệt trong 30 phút, bác sĩ có thể yêu cầu 1 đơn vị 99202 cho lần khám vào buổi sáng và một đơn vị 99415 cho lần khám vào buổi chiều. Để biết thêm thông tin về cách sử dụng 99415 và 99416, vui lòng tham khảo sổ mã CPT ® của Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ.​​ 

Các yêu cầu bồi thường được gửi kèm mã dịch vụ kéo dài có được miễn trừ khỏi Chương trình Điều phối Quyền lợi Medicare không?​​ 

Mã dịch vụ kéo dài 99417 và 99418 được miễn Medicare COB vì Medicare không hoàn trả cho các mã đó. Tuy nhiên, Medicare COB phải được báo cáo cho các mã dịch vụ kéo dài 99415, 99416 và G0316. Khi 99417 được sử dụng để kéo dài CPT® mã, cả hai mã đều có thể được báo cáo cho Medicare. Tuy nhiên, Medicare sẽ không hoàn trả cho các quận đối với mã dịch vụ kéo dài 99417 và 99418.​​ 

Các yêu cầu bồi thường được gửi kèm mã dịch vụ kéo dài có được miễn Bảo hiểm Y tế Khác không?​​ 

Không. Medi-Cal là bên thanh toán cuối cùng. Do đó, các Quận phải yêu cầu hoàn trả cho các dịch vụ được bảo hiểm y tế khác của người thụ hưởng chi trả trước khi yêu cầu Medi-Cal hoàn trả. Khiếu nại gửi tới Short Doyle phải báo cáo bất kỳ khoản thanh toán nào nhận được từ phạm vi bảo hiểm y tế khác của người thụ hưởng. Short Doyle hoàn trả cho Quận mức phí được liệt kê trong Biểu phí sức khỏe hành vi Medi-Cal trừ đi bất kỳ khoản thanh toán nào nhận được từ phạm vi bảo hiểm sức khỏe khác của người thụ hưởng.​​ 

Ví dụ, Medicare có thể thanh toán cho mã dịch vụ chính nhưng không thanh toán cho mã dịch vụ mở rộng, chẳng hạn như 99417 và 99418. Trong trường hợp này, SD/MC vẫn mong đợi nhận được khoản thanh toán từ Medicare hoặc OHC của người thụ hưởng được báo cáo trên yêu cầu bồi thường.​​ 

DỊCH VỤ ĐÁNH GIÁ KHÔNG PHẢI E&M​​ 

Mã dịch vụ đánh giá quản lý và không đánh giá nào sẽ không còn được gia hạn với mã HCPCS G2212 cho các khiếu nại có ngày dịch vụ sau tháng 6 30, 2024?​​ 

Các mã đánh giá không phải E&M được liệt kê bên dưới sẽ không còn được gia hạn với G2212 đối với các khiếu nại có ngày dịch vụ sau tháng 6 30, 2024. Vui lòng tham khảo bảng dịch vụ phù hợp để biết định nghĩa mã và thông tin thêm về các mã cụ thể.​​ 

Các Quận sẽ mở rộng mã dịch vụ đánh giá không phải E&M cho các khiếu nại có ngày dịch vụ sau tháng 6 30, 2024 như thế nào?​​ 

Mã đánh giá thay thế T2024 đã được thêm vào Short Doyle. Đây là mã có thời hạn 15 phút. Một đơn vị T2024 có thể được yêu cầu bồi thường cho thời gian phục vụ vượt qua điểm giữa (sau 8 phút). Các quận có thể yêu cầu các đơn vị thích hợp của T2024 thay vì CPT​​ ®​​  mã được liệt kê trong bảng dưới đây khi thời gian phục vụ vượt quá thời gian tối đa được phép theo CPT đó​​ ®​​  mã số. Thời gian liên quan đến mã đánh giá không phải E&M được cung cấp bên dưới. Xin lưu ý rằng thời gian của một số mã này đã được thay đổi trong năm tài chính 2024-25 để phù hợp với Medicare.​​ 

Ví dụ, một LMFT cung cấp 68 phút đánh giá chẩn đoán tâm thần cho người thụ hưởng chỉ hưởng Medi-Cal sẽ yêu cầu năm đơn vị T2024. Họ sẽ không nói là 90791. Tuy nhiên, nếu khách hàng có Medicare và Medi-Cal, quận phải gửi yêu cầu thanh toán một đơn vị 90791 cho Medicare và yêu cầu thanh toán năm đơn vị T2024 cho Short Doyle. Để biết thêm ví dụ về cách yêu cầu mã HCPCS T2024, vui lòng tham khảo bảng dịch vụ.​​ 

Có số lượng đơn vị tối thiểu theo mã HCPCS T2024 mà các Quận phải báo cáo không?​​ 

Đúng. Phải báo cáo tối thiểu năm đơn vị T2024 trên một đường dây dịch vụ. Các đường dây dịch vụ có ít hơn năm đơn vị mã HCPCS T2024 sẽ bị từ chối. Chỉ nên yêu cầu T2024 nếu thời gian phục vụ vượt quá thời gian liên quan đến mã CPT® đánh giá không liên quan đến E&M. Cần có ít nhất 68 phút thời gian phục vụ để tính phí T2024.​​ 

DỊCH VỤ TRỊ LIỆU KHÔNG PHẢI E&M​​ 

Mã dịch vụ trị liệu quản lý và không đánh giá nào sẽ không còn được gia hạn với mã HCPCS G2212 cho các yêu cầu bồi thường có ngày dịch vụ sau tháng 6 30, 2024?​​ 

Các mã liệu pháp không phải E&M được liệt kê bên dưới sẽ không còn được gia hạn với G2212 cho các yêu cầu bồi thường có ngày dịch vụ sau tháng 6 30, 2024. Vui lòng tham khảo bảng dịch vụ để biết định nghĩa mã và thông tin thêm về các mã cụ thể.

​​ 

Các Quận sẽ mở rộng mã dịch vụ trị liệu không phải E&M cho các yêu cầu bồi thường có ngày dịch vụ sau tháng 6 30, 2024 như thế nào?​​ 

Mã liệu pháp thay thế T2021 đã được thêm vào Short Doyle. Đây là mã có thời hạn 15 phút. Có thể yêu cầu một đơn vị T2021 cho thời gian phục vụ vượt qua điểm giữa (ở phút thứ 8).​​ 

Các quận có thể yêu cầu các đơn vị T2021 phù hợp thay cho mã CPT® được liệt kê trong bảng bên dưới khi thời gian phục vụ vượt quá thời gian tối đa được phép theo mã CPT® mà họ đang thay thế. Thời gian liên quan đến mã đánh giá không phải E&M được cung cấp bên dưới. Xin lưu ý rằng một số thời gian này đã được thay đổi trong năm tài chính 2024-25 để phù hợp với Medicare.​​ 

Ví dụ, nếu thời gian trị liệu tâm lý từ 31 phút đến 67 phút, các quận sẽ yêu cầu một đơn vị 90832. Tuy nhiên, nếu cung cấp 68 phút trị liệu tâm lý, các quận sẽ yêu cầu 5 đơn vị T2021. Vui lòng tham khảo bảng dịch vụ để biết thêm ví dụ.​​ 

Xin lưu ý rằng đối với mã CPT® phải được báo cáo bằng mã E&M, chẳng hạn như 90838 (Liệu pháp tâm lý, 60 phút với bệnh nhân khi thực hiện với dịch vụ đánh giá và quản lý), toàn bộ chuyến thăm được coi là kéo dài khi mã E&M được kéo dài khi sử dụng một trong các mã dịch vụ kéo dài ở trên. Do đó, HCPCS T2021 không thể được sử dụng để thay thế cho CPT® mã 90838. Nếu chuyến thăm kéo dài hơn 60 phút, 90838 không thể được kéo dài; chỉ có mã E&M được báo cáo mới có thể được kéo dài.​​