Câu hỏi thường gặp về giải quyết tranh chấp
1. Các bước đầu tiên mà Kế hoạch Chăm sóc được Quản lý (MCP) và Tổ chức bên thứ ba nên thực hiện nếu họ có tranh chấp phát sinh từ Biên bản ghi nhớ (MOU)?
Nếu có tranh chấp giữa MCP và Đơn vị bên thứ ba, tất cả các bên có trách nhiệm thực hiện tất cả trách nhiệm của mình theo Biên bản ghi nhớ ngay lập tức, bao gồm việc cung cấp cho Thành viên quyền truy cập vào các dịch vụ theo MOU.
MCP phải hợp tác với Tổ chức bên thứ ba để thiết lập các quy trình giải quyết tranh chấp và khung thời gian phải được quy định trong MOU. Quy trình giải quyết tranh chấp cần giải quyết cách MCP sẽ làm việc với Tổ chức bên thứ ba để giải quyết các vấn đề liên quan đến vai trò tương ứng của các bên trong việc bảo hiểm và thanh toán dịch vụ, và thực hiện quản lý chăm sóc cho các Thành viên cụ thể hoặc các mối quan tâm khác liên quan đến các dịch vụ được quản lý cho Thành viên. Xem phần “Giải quyết tranh chấp” Mẫu cơ sở để biết ví dụ về ngôn ngữ bắt buộc.
Thông tin về các yêu cầu giải quyết tranh chấp của Biên bản ghi nhớ cụ thể có thể được tìm thấy trong phần Câu hỏi liên quan đến Mẫu Đơn đặt hàng cụ thể của Câu hỏi thường gặp. Thông tin về Quy trình Giải quyết Tranh chấp có thể được tìm thấy trong
APL 21-013 và
BHIN 21-034.
2. Điều gì sẽ xảy ra nếu MCP và Tổ chức bên thứ ba không giải quyết tranh chấp nội bộ?
Nếu các bên không thể giải quyết tranh chấp một cách thiện chí theo quy trình đã thỏa thuận và khung thời gian được thiết lập trong MOU, một trong hai bên có thể gửi “Yêu cầu giải quyết” bằng văn bản cho Bộ Dịch vụ Chăm sóc Y tế (DHCS). Tổ chức bên thứ ba có thể gửi tranh chấp cho cơ quan giám sát của mình (ví dụ: Bộ Y tế Công cộng California (CDPH), Bộ Dịch vụ Xã hội California (CDSS) và Bộ Dịch vụ Phát triển California (CDDS)). Nếu MCP gửi Yêu cầu Nghị quyết, nó phải được ký bởi Giám đốc điều hành (CEO) của MCP hoặc người được chỉ định của Giám đốc điều hành. Nếu Yêu cầu Giải quyết được gửi bởi Tổ chức bên thứ ba, nó phải được ký bởi một đại diện được ủy quyền của Tổ chức bên thứ ba. Nếu Tổ chức bên thứ ba muốn xem xét và ký bất kỳ Yêu cầu Giải quyết nào do MCP đệ trình, các bên phải đưa yêu cầu này vào Biên bản ghi nhớ đã thực hiện của họ.
Yêu cầu giải quyết của MCP đối với DHCS phải bao gồm:
- Tóm tắt (các) vấn đề tranh chấp và tuyên bố về các biện pháp khắc phục mong muốn, bao gồm bất kỳ dịch vụ tranh chấp nào đã hoặc dự kiến sẽ được cung cấp cho Thành viên;
- Lịch sử các nỗ lực giải quyết (các) vấn đề với Đơn vị bên thứ ba;
- Biện minh cho biện pháp khắc phục mong muốn; và
- Bất kỳ tài liệu bổ sung nào liên quan đến giải quyết (các) vấn đề tranh chấp, nếu có, bao gồm tài liệu được yêu cầu bởi DHCS hoặc cơ quan giám sát của Bên thứ ba.
Một trong hai bên có thể gửi Yêu cầu Giải quyết cho DHCS qua email an toàn đến
DHCS, phối hợp với bộ phận liên quan có sự giám sát của Tổ chức bên thứ ba nếu thích hợp, sẽ thông báo quyết định cuối cùng cho MCP và Đơn vị bên thứ ba, bao gồm bất kỳ hành động nào mà MCP phải thực hiện để thực hiện quyết định.
