Chuyển đến nội dung chính

Biểu mẫu Chương trình điều trị thuốc Medi-Cal

MC 5120AD - Chứng nhận phê duyệt nhà cung cấp (PDF)
MC 5121AD - Chứng nhận phê duyệt nhà cung cấp trực tiếp của quận (PDF)
MC 5123AD - Chứng nhận phê duyệt nhân viên DHCS (PDF)
MC 5131AD - Hủy bỏ người dùng nhà cung cấp trực tiếp của quận (PDF)
MC 5312: Yêu cầu bồi hoàn chi phí hành chính của Quận cho Dịch vụ Medi-Cal về Thuốc (DMC) (Excel)
MC 5312: Yêu cầu bồi hoàn chi phí hành chính của Quận cho Dịch vụ Medi-Cal về Thuốc (DMC) từ tháng 4 đến tháng 6 năm 2023 (PDF)
MC 5312: Yêu cầu bồi hoàn chi phí hành chính của Quận cho dịch vụ Drug Medi-Cal (DMC) trong quý 1 và quý 2 năm tài chính 2023-24 (PDF)
MC 5312: Yêu cầu bồi hoàn chi phí hành chính của Quận cho Dịch vụ Medi-Cal về Thuốc (DMC) - Đã sửa đổi tháng 08/2024 (PDF)
Biểu mẫu DHCS 5311 - Yêu cầu hoàn trả chi phí đảm bảo chất lượng/đánh giá sử dụng (QA/UR) của DMC-ODS (Excel)
Biểu mẫu DHCS 5311 - Yêu cầu hoàn trả chi phí đảm bảo chất lượng/đánh giá sử dụng (QA/UR) của DMC-ODS bắt đầu từ ngày 1/7/2022 (Excel)
DHCS 5311: Yêu cầu hoàn trả chi phí đảm bảo chất lượng/đánh giá sử dụng thuốc Medi-Cal (DMC) - Đã sửa đổi tháng 02/2024 (PDF)
Mẫu DHCS 6065A - Chứng nhận lý do chính đáng (PDF)
Hướng dẫn DHCS 6065A - Chứng nhận lý do chính đáng (PDF)
Mẫu DHCS 6065B - Chứng nhận lý do chính đáng (PDF)
Hướng dẫn DHCS 6065B - Chứng nhận lý do chính đáng (PDF)
Biểu mẫu DHCS 6700 - Chứng nhận ghi đè nhiều hóa đơn (PDF)
Hướng dẫn DHCS 6700 - Hướng dẫn chứng nhận ghi đè nhiều hóa đơn (PDF)
Biểu mẫu DHCS 100185 - Chứng nhận nộp yêu cầu bồi thường DMC - Nhà cung cấp hợp đồng trực tiếp (PDF)
Hướng dẫn DHCS 100185 - Chứng nhận nộp yêu cầu bồi thường DMC - Nhà cung cấp hợp đồng trực tiếp (PDF)
Biểu mẫu DHCS 100186 - Chứng nhận nộp yêu cầu bồi thường DMC - Nhà cung cấp theo hợp đồng của quận (PDF)
Hướng dẫn DHCS 100186 - Chứng nhận nộp yêu cầu bồi thường DMC - Nhà cung cấp theo hợp đồng của quận (PDF)
Biểu mẫu DHCS 100187 - Chứng nhận nộp yêu cầu bồi thường của DMC - Biểu mẫu nhà cung cấp do quận điều hành (PDF)
DHCS 100224 - Chứng nhận Medi-Cal về thuốc để được hoàn trả liên bang (PDF) - Đã sửa đổi 04/2025
Biểu mẫu DHCS 8049 - Chứng nhận tuân thủ của Quận (PDF) - Đã sửa đổi 04/2024
Hướng dẫn DHCS 8049 - Chứng nhận tuân thủ của Quận (PDF)
Biểu mẫu DHCS 5260 - Biểu mẫu người phê duyệt SUDCRS (PDF)

Ngày sửa đổi lần cuối: 5/8/2025 11:52 AM