Biểu mẫu theo tên - Q​​ 

• Hướng dẫn về Bảng tính đủ điều kiện thu nhập của Người khuyết tật đang làm việc (QDWI) (MC 176 QDWI, 05/07)​​ 
• Phiếu tính toán tài sản của Người khuyết tật đủ điều kiện làm việc (QDWI) (MC 176 QDWI-2, 05/07)
  ​​ 
• Giới thiệu Người thụ hưởng Medicare đủ điều kiện (QMB)​​  (MC 176 QMB-3, 05/07)​​ 
• Người thụ hưởng Medicare đủ điều kiện (QMB)/Người thụ hưởng Medicare có thu nhập thấp được chỉ định (SLMB)/Cá nhân đủ điều kiện (QI)Bảng tính đủ điều kiện cho tất cả người nộp đơn: Cá nhân, Cặp đôi và Trẻ em (Cá nhân LTC trong MFBU) (MC 176-1 QMB/SLMB/QI, 05/07)​​ 
• Người thụ hưởng Medicare đủ điều kiện (QMB)/Người thụ hưởng Medicare có thu nhập thấp được chỉ định (SLMB)/Cá nhân đủ điều kiện (QI)Bảng tính đủ điều kiện về thu nhập, Trẻ em nộp đơn có hoặc không có cha mẹ không đủ điều kiện (MC 176-2B QMB/SLMB/QI, 05/07)​​ 
• Người thụ hưởng Medicare đủ điều kiện (QMB)/Người thụ hưởng Medicare có thu nhập thấp được chỉ định (SLMB)/Cá nhân đủ điều kiện (QI)Bảng tính đủ điều kiện thu nhập, Cặp đôi hoặc người nộp đơn có vợ/chồng không đủ điều kiện, Có hoặc không có con (MC 176-2A QMB/SLMB/QI, 09/08)​​ 
• Người thụ hưởng Medicare đủ điều kiện (QMB)/Người thụ hưởng Medicare có thu nhập thấp được chỉ định (SLMB)/Cá nhân đủ điều kiện (QI)Bảng tính tài sản, Người lớn (MC 176 PA QMB/SLMB/QI, 09/08)​​ 
• Người thụ hưởng Medicare đủ điều kiện (QMB)/Người thụ hưởng Medicare có thu nhập thấp được chỉ định (SLMB)/Cá nhân đủ điều kiện (QI)Bảng tính tài sản, Trẻ em (MC 176 PC QMB/SLMB/QI, 05/07)​​ 
• Đơn xin của Nhà cung cấp đủ điều kiện để tham gia đủ điều kiện hợp lệ (MC 311, 10/07)​​ 
• Báo cáo hàng quý về điều trị co giật và phẫu thuật tâm thần được thực hiện​​  (DHCS 1011, 22/11)​​ 

Quay lại mục lục biểu mẫu​​