Chuyển đến nội dung chính

Biểu mẫu theo tên - S

Bản câu hỏi y khoa "Vũ khí an toàn cho trẻ sơ sinh" (MC 356, 05/07)
Alt: Tiếng Tây Ban Nha
Phiếu làm việc sàng lọc (DHCS 7020, 06/07)
Phiếu kiểm tra sàng lọc dành cho góa phụ(er) khuyết tật (DW) từ 50 đến 64 tuổi (DHCS 7089, 05/07)
Yêu cầu hoàn trả hàng tháng SD/MC - Chi phí đánh giá đảm bảo chất lượng/sử dụng (QA/UR) (MC 1982 C, 07/12)
Yêu cầu hoàn trả hàng quý SD/MC - Chi phí hành chính (MC 1982 B, 07/12)
Alt: MC 1982 B (Excel)
Yêu cầu hoàn trả hàng quý của SD/MC - Hoạt động hành chính Medi-Cal (MAA) (MC 1982 D, 07/12)
Alt: MC 1982 D - (Excel)
SD/MC Yêu cầu bồi hoàn hàng quý - Chi phí điều trị (MC 1982 A, 07/12)
Biểu mẫu Ngân sách Người nộp đơn/Người nhận theo Mục 1931: Để xác định Thu nhập ròng không được miễn trừ và Điều kiện đủ về Thu nhập theo Mục 1931 cho Người nộp đơn; Và cho Người nhận theo Phương án B (MC 176 MA Người nộp đơn-Người nhận, 05/07)
Biểu mẫu Ngân sách Người nhận theo Mục 1931: Để Xác định Thu nhập Không miễn trừ Ròng và Điều kiện Thu nhập theo Mục 1931 cho Người nhận theo Phương án A (Người nhận MC 176 MA, 05/07)
Mục 1931(b) Sneede v. Kizer Xác định Thu nhập Không miễn trừ Ròng và Xác định Đơn vị Ngân sách Nhỏ (MBU) - Người nộp đơn (MC 175-3I.2A, 05/07)
Mục 1931(b) Sneede v. Kizer Xác định Thu nhập Không miễn trừ Ròng và Xác định Đơn vị Ngân sách Nhỏ (MBU) - Người nhận (MC 175-3I.2R, 05/07)
Phiếu làm việc SGA (MC 272, 05/07)
Xác định Chia sẻ Chi phí - MFBU Không Bao gồm Người LTC (MC 176 M, 05/07)
Xác định Chia sẻ Chi phí - MFBUs có Bao gồm Người LTC - LTC (MC 176 M-LTC, 11/07)
Thư của Nhà cung cấp Medi-Cal về Chia sẻ Chi phí (MC 1054, 6/07)
Sneede v. Kizer Phân bổ từ Người SSI hoặc IHSS (MC 175-6, 05/07)
Sneede v. Kizer Bảng phân bổ Người chăm sóc và người quản lý cho vợ/chồng và/hoặc con cái tại nhà hoặc Người chăm sóc dài hạn (AFDC/MN/MI) Không có vợ/chồng cộng đồng cho con cái tại nhà (MC 175-7, 05/07)
Câu hỏi sàng lọc thu nhập trong vụ kiện Sneede v. Kizer (MC 175 I, 05/07)
Sneede v. Kizer Mini Budget Units Và:(MC 175-4, 05/07)
Quyết định thu nhập ròng không miễn trừ của Sneede v. Kizer (MC 175-3I, 05/07)
Sneede v. Kizer Xác định Thu nhập Không miễn trừ Thu nhập ròng-Bảng tiếp tục (MC 175,-31.1, 05/07)
Câu hỏi sàng lọc tài sản trong vụ kiện Sneede v. Kizer (MC 175-P, 05/07)
Sneede v. Kizer Biểu mẫu tài sản (MC 175-3P, 05/07)
Sneede v. Kizer Quyết định của người có trách nhiệm liên quan (MC 175-2, 05/07)
Sneede v. Kizer Mục 1931(b) Biểu mẫu tính toán tài sản (MC 324, 05/07)
Thông báo giới thiệu của Cơ quan An sinh Xã hội (MC 194, 07/12)
Đơn xin chủ sở hữu duy nhất (DHCS 5111)
Biểu mẫu cập nhật danh bạ trung tâm chăm sóc đặc biệt CCS (DHCS 4507, 01/08)
Phiếu kiểm tra thu nhập SSI/SSP cho Chương trình 250 phần trăm người khuyết tật đang làm việc - Người lớn (MC 338 A, 05/07)
Phiếu kiểm tra tài sản SSI/SSP dành cho Chương trình 250 phần trăm người khuyết tật đang làm việc - Người lớn và trẻ em nộp đơn (MC 338 C, 05/07)
Bản câu hỏi về sức khỏe nhân viên (DHCS 5105)
Tuyên bố về quyền công dân, người nước ngoài và tình trạng nhập cư (MC 13, 12/09)
Tuyên bố về việc sắp xếp chỗ ở, hỗ trợ bằng hiện vật và bảo trì (DHCS 7044, 12/08)
Tính toán của cha dượng (MC 176 W.1, 05/07)
Chi phí giáo dục của sinh viên (Phụ lục cho Báo cáo sự kiện Medi-Cal, MC 210) (MC 210 SE, 05/07)
Alt: Tiếng Tây Ban Nha
Trách nhiệm kế nhiệm với Thỏa thuận trách nhiệm chung và một số trách nhiệm (DHCS 6217, 02/08)
Phụ lục cho Tuyên bố về Sự kiện (Điều kiện/Quyết định về Dưa chua) (MC 210 B, 05/07)
Alt: Tiếng Tây Ban Nha
Phụ lục cho Bản tuyên bố về sự kiện bảo hiểm/phục hồi có hiệu lực hồi tố (MC 210 A, 09/07)
Alt: Tiếng Tây Ban Nha
Yêu cầu đơn xin bổ sung cho các dịch vụ bổ sung (DHCS 5255)
Bảng báo cáo khả năng thanh toán quá mức bổ sung của Medi-Cal - Tổng tài sản không đủ điều kiện hoặc không đủ điều kiện cho một mức dịch vụ cụ thể (MC 224 BS, 05/07)
Bảng tính báo cáo khả năng thanh toán quá mức của Medi-Cal bổ sung Thu nhập hoặc Bảo hiểm y tế khác (MC 224 AS, 05/07)
Phương pháp Thu nhập An sinh Bổ sung (SSI) Biểu mẫu đủ điều kiện hưởng Thu nhập của Người lớn (MC 326 A, 05/07)
Phương pháp Thu nhập An sinh Bổ sung (SSI) Biểu mẫu Thu nhập - Trẻ em đủ điều kiện có Cha mẹ hoặc Cha mẹ không đủ điều kiện (MC 326 C, 05/07)
Phiếu tính tài sản của Chương trình thu nhập an sinh bổ sung (SSI) dành cho người lớn (MC 327 A, 05/07)
Biểu mẫu tính tài sản của Chương trình thu nhập an sinh bổ sung (SSI) cho trẻ em (MC 327 C, 05/07)
Tuyên bố bổ sung về
sự kiện chỉ dành cho người nộp đơn xin trợ cấp Medi-Cal cho trẻ em dưới 18 tuổi (MC 223C) Hướng dẫn (MC 223 C, 06/11) Thay
thế: Tiếng Ả Rập , Tiếng Armenia , Tiếng Trung, TiếngBa Tư , Tiếng H'Mông , Tiếng Campuchia,Tiếng Hàn, Tiếng Nga, Tiếng Tây Ban Nha , Tiếng Tagalog , Tiếng Việt

Quay lại mục lục biểu mẫu

Ngày sửa đổi lần cuối: 11/13/2025 3:39 PM