Chuyển đến nội dung chính
Bật chế độ dễ tiếp cận hơn
Tắt chế độ dễ tiếp cận hơn
Chuyển đến nội dung chính
Thành viên Medi-Cal:
Giữ bảo hiểm của bạn
. Đăng nhập vào
tài khoản của bạn
hoặc liên hệ với
văn phòng quận của bạn
để cập nhật thông tin của bạn.
Quan trọng
Bạn có đăng ký Medi-Cal không? Thông tin liên lạc của bạn có thay đổi trong hai năm qua không? Cung cấp cho văn phòng quận địa phương thông tin liên lạc cập nhật của bạn để bạn có thể tiếp tục ghi danh.
Tìm văn phòng quận địa phương của bạn.
Trang chủ
#
#
#
Trang chủ
Giới thiệu về DHCS
CA.gov
Thực đơn
Tìm kiếm
Trang chủ
Dịch vụ
Cá nhân
Nhà cung cấp &
Đối tác
Luật &
Quy định
Dữ liệu &
Số liệu thống kê
Các hình thức &
Ấn phẩm
Tìm kiếm
Tìm kiếm trang web này:
Page Content
Biểu mẫu: DHCS 4000
DHCS 4000 A (10/10) - Đơn xin GHPP để xác định đủ điều kiện
DHCS 4000 B (10/10) - Xác minh thu nhập ban đầu/hàng năm của GHPP
DHCS 4001 - Chứng nhận đủ điều kiện hồi tố của Chương trình PACT dành cho gia đình (REC)
DHCS 4001SP - Chứng nhận đủ điều kiện hồi tố của Chương trình PACT Gia đình (REC-Tây Ban Nha)
DHCS 4014 (06/07) - Báo cáo y tế của Dịch vụ trẻ em California
DHCS 4015 U (01/08) - Giao dịch Lịch sử Bệnh nhân
DHCS 4026 - Biểu mẫu chứng nhận dịch vụ y tế ngẫu nhiên - Đánh giá khách hàng của chuyên gia chăm sóc sức khỏe
DHCS 4027 (04/26) - Sự đồng ý của CCS cho các dịch vụ chương trình y tế/trị liệu
DHCS 4087 - Thông báo từ chối chỉ mục chính
DHCS 4098 (09/07) - Kế hoạch đánh giá liệu pháp của chương trình trị liệu y tế CCS
DHCS 4431 - Đơn xin/Thỏa thuận của Nhà cung cấp và Người thanh toán Viễn thông
Chứng nhận đủ điều kiện của khách hàng DHCS 4461 (CEC)
Chứng nhận đủ điều kiện của khách hàng DHCS 4461SP (CEC-Tây Ban Nha)
Thỏa thuận nhà cung cấp PACT gia đình DHCS 4469 (rev.10-25)
Thỏa thuận tham gia của chuyên gia PACT gia đình DHCS 4470
Chứng nhận địa điểm DHCS 4475 cho Tuyên bố nhiều địa điểm (rev. 01-26)
DHCS 4480 (06/25) - Đơn xin xác định tính đủ điều kiện của chương trình CCS
Alt:
Tiếng Tây Ban Nha
DHCS 4488 (15/09) - Yêu cầu ủy quyền dịch vụ khách hàng CCS/GHPP giới thiệu mới (SAR)
DHCS 4489 (09/15) - Yêu cầu ủy quyền dịch vụ lập kế hoạch xả thải CCS/GHPP (SAR)
DHCS 4490 - Đơn xin cung cấp dịch vụ đánh giá sức khỏe
DHCS 4491 - Thỏa thuận cung cấp dịch vụ đánh giá sức khỏe
DHCS 4492 - Công cụ xem xét hồ sơ y tế
DHCS 4493 - Hướng dẫn chấm điểm Công cụ đánh giá cơ sở
DHCS 4494 - Bảng tóm tắt điểm đánh giá cơ sở
DHCS 4502 - Đơn xin cung cấp phòng xét nghiệm
DHCS 4503 - Thỏa thuận chương trình cung cấp phòng xét nghiệm
DHCS 4504 - Báo cáo phân phối
DHCS 4505 (09/07) - Kế hoạch điều trị y tế CCS
DHCS 4507 (01/08) - Biểu mẫu cập nhật danh bạ Trung tâm chăm sóc đặc biệt CCS
DHCS 4509 (09/15) - Đã thiết lập Yêu cầu ủy quyền dịch vụ khách hàng CCS/GHPP (SAR)
DHCS 4510 (05/13) - Chương trình trị liệu y khoa CMS Net MTP Bảng trị liệu viên
DHCS 4512 (05/13) - Hồ sơ máy tính DHCS Giải phóng/Truy cập Chương trình MC Tuyên thệ bảo mật
DHCS 4516 (09/15) - Yêu cầu ủy quyền dịch vụ nha khoa và chỉnh nha của khách hàng CCS
DHCS 4582 (02/08) - Đơn xin vào Trung tâm Rối loạn Giao tiếp
Quay lại mục lục biểu mẫu
Ngày sửa đổi lần cuối: 4/28/2026 2:33 PM
