Biểu mẫu: DHCS 4000​​ 

• DHCS 4000 A (10/10) - Đơn xin GHPP để xác định đủ điều kiện​​ 
  
• DHCS 4000 B (10/10) - Xác minh thu nhập ban đầu/hàng năm của GHPP​​ 
• DHCS 4001 - Chứng nhận đủ điều kiện hồi tố của Chương trình PACT dành cho gia đình (REC)​​ 
• DHCS 4001SP - Chứng nhận đủ điều kiện hồi tố của Chương trình PACT Gia đình (REC-Tây Ban Nha)​​ 
• DHCS 4014 (06/07) - Báo cáo y tế của Dịch vụ trẻ em California​​ 
• DHCS 4015 U (01/08) - Giao dịch Lịch sử Bệnh nhân​​ 
• DHCS 4026 - Biểu mẫu chứng nhận dịch vụ y tế ngẫu nhiên - Đánh giá khách hàng của chuyên gia chăm sóc sức khỏe​​  
• DHCS 4027 (06/07) - CCS Đồng ý cho Dịch vụ Chương trình Y tế/Liệu pháp​​ 
• DHCS 4035 A - Con bạn ăn gì?
      Alt: Hướng dẫn
  ​​ 
• DHCS 4087 - Thông báo từ chối chỉ mục chính​​  
• DHCS 4098 (09/07) - Kế hoạch đánh giá liệu pháp của chương trình trị liệu y tế CCS​​ 
  
• DHCS 4431 - Đơn xin/Thỏa thuận của Nhà cung cấp và Người thanh toán Viễn thông​​ 
• DHCS 4461 - Chứng nhận đủ điều kiện của khách hàng tham gia Chương trình PACT gia đình (CEC)​​ 
• DHCS 4461SP - Chứng nhận đủ điều kiện của khách hàng tham gia Chương trình PACT gia đình (CEC-tiếng Tây Ban Nha)​​ 
  
• DHCS 4466 - Đánh giá dinh dưỡng và hoạt động của thanh thiếu niên - Độ tuổi từ 8-21​​ 
  
• DHCS 4480 (01/08) - Đơn xin xác định đủ điều kiện tham gia Chương trình CCS​​ 
  Alt: Tiếng Tây Ban Nha
  ​​ 
• DHCS 4483 - Đơn đặt hàng vật liệu CHDP tùy chỉnh (hiện không có trên trang web này)​​ 
  
• DHCS 4484 - Xác định vấn đề tiếp cận chăm sóc sức khỏe trẻ em (hiện không có trên trang web này)​​ 
• DHCS 4488 (15/09) - Yêu cầu ủy quyền dịch vụ khách hàng CCS/GHPP giới thiệu mới (SAR)​​  
• DHCS 4489 (09/15) - Yêu cầu ủy quyền dịch vụ lập kế hoạch xả thải CCS/GHPP (SAR)​​  
• DHCS 4490 - Đơn xin cung cấp dịch vụ đánh giá sức khỏe​​  
• DHCS 4491 - Thỏa thuận cung cấp dịch vụ đánh giá sức khỏe​​  
• DHCS 4492 - Công cụ xem xét hồ sơ y tế​​  
• DHCS 4493 - Hướng dẫn chấm điểm Công cụ đánh giá cơ sở​​  
• DHCS 4494 - Bảng tóm tắt điểm đánh giá cơ sở​​  
• DHCS 4502 - Đơn xin cung cấp phòng xét nghiệm​​  
• DHCS 4503 - Thỏa thuận chương trình cung cấp phòng xét nghiệm​​  
• DHCS 4504 - Báo cáo phân phối​​  
• DHCS 4505 (09/07) - Kế hoạch điều trị y tế CCS​​  
• DHCS 4507 (01/08) - Biểu mẫu cập nhật danh bạ Trung tâm chăm sóc đặc biệt CCS​​ 
• DHCS 4509 (09/15) - Đã thiết lập Yêu cầu ủy quyền dịch vụ khách hàng CCS/GHPP (SAR)​​  
• DHCS 4510 (05/13) - Chương trình trị liệu y khoa CMS Net MTP Bảng trị liệu viên​​ 
  
• DHCS 4512 (05/13) - Hồ sơ máy tính DHCS Giải phóng/Truy cập Chương trình MC Tuyên thệ bảo mật​​  
  
• DHCS 4516 (09/15) - Yêu cầu ủy quyền dịch vụ nha khoa và chỉnh nha của khách hàng CCS​​ 

• DHCS 4582 (02/08) - Đơn xin vào Trung tâm Rối loạn Giao tiếp​​ 
  
  

 Quay lại mục lục biểu mẫu​​