Biểu mẫu: MC 100​​ 

• MC 171 (05/07) - Thông báo nhập viện và xuất viện tại Cơ sở chăm sóc dài hạn Medi-Cal​​ 
• MC 174 (05/07) - Thông báo Medi-Cal cho Nhà cung cấp Làm rõ trách nhiệm pháp lý (Eng/Sp)
  Alt: Tiếng Tây Ban Nha​​ 
• MC 175 I (05/07) - Câu hỏi sàng lọc thu nhập của Sneede v. Kizer​​ 
• MC 175-2 (05/07) - Sneede v. Kizer Xác định người có trách nhiệm​​ 
• MC 175-3I (05/07) - Sneede v. Kizer Xác định Thu nhập ròng không miễn trừ​​ 
• MC 175-3I.1 (05/07) - Quyết định thu nhập ròng không miễn trừ của Sneede v. Kizer - Bảng tiếp theo​​  
• MC 175-3I.2A (05/07) - Mục 1931(b) Sneede v. Kizer Xác định Thu nhập Không miễn trừ Ròng và Xác định Đơn vị Ngân sách Nhỏ (MBU) - Người nộp đơn​​ 
• MC 175-3I.2R (05/07) - Mục 1931(b) Sneede v. Kizer Xác định Thu nhập Không miễn trừ Ròng và Xác định Đơn vị Ngân sách Nhỏ (MBU) - Người nhận​​ 
• MC 175-P (05/07) - Câu hỏi sàng lọc tài sản của Sneede v. Kizer​​ 
• MC 175-3P (05/07) - Phiếu làm việc về tài sản của Sneede v. Kizer​​ 
• MC 175-4 (05/07) - Sneede v. Kizer Các đơn vị ngân sách nhỏ và:​​ 
• MC 175-5 (05/07) - Chương trình Mức nghèo liên bang (FPL) dành cho phụ nữ mang thai và trẻ sơ sinh (Không tính thu nhập, 200 phần trăm); Trẻ em từ 1 đến 5 tuổi (133 phần trăm); và Trẻ em từ 6 đến 18 tuổi (100 phần trăm) (Chỉ dành cho Quận sử dụng)​​ 
• MC 175-6 (05/07) - Sneede v. Kizer Phân bổ từ Người SSI hoặc IHSS​​ 
• MC 175-7 (05/07) - Sneede v. Kizer Bảng tính phân bổ Người chăm sóc và người ăn ở cho vợ/chồng và/hoặc con cái tại nhà hoặc Người chăm sóc dài hạn (AFDC/MN/MI) Không có vợ/chồng cộng đồng cho con cái tại nhà​​ 
• MC 176-1 QMB/SLMB/QI (05/07) - Người thụ hưởng Medicare đủ điều kiện (QMB)/Người thụ hưởng Medicare thu nhập thấp được chỉ định (SLMB)/Cá nhân đủ điều kiện (QI)Bảng tính đủ điều kiện cho tất cả người nộp đơn: Cá nhân, Cặp đôi và Trẻ em (Cá nhân LTC trong MFBU)​​ 
• MC 176-2A QMB/SLMB/QI (09/08) - Người thụ hưởng Medicare đủ điều kiện (QMB)/Người thụ hưởng Medicare có thu nhập thấp được chỉ định (SLMB)/Cá nhân đủ điều kiện (QI)Bảng tính đủ điều kiện về thu nhập, Cặp đôi hoặc Người nộp đơn có Vợ/Chồng không đủ điều kiện, Có hoặc không có Con(các con)​​ 
• MC 176-2B QMB/SLMB/QI (05/07) - Người thụ hưởng Medicare đủ điều kiện (QMB)/Người thụ hưởng Medicare có thu nhập thấp được chỉ định (SLMB)/Cá nhân đủ điều kiện (QI)Bảng tính đủ điều kiện về thu nhập, Trẻ em nộp đơn có hoặc không có cha mẹ không đủ điều kiện​​ 
• MC 176 AD (10/20) - Biểu mẫu đủ điều kiện tài chính của Chương trình mức nghèo liên bang dành cho người già và người khuyết tật​​ 
• MC 176 D (05/07) - Chương trình điều trị đặc biệt Medi-Cal​​ 
• MC 176 EP (05/07) - Biểu mẫu thanh toán miễn trừ​​ 
• MC 176 M (05/07) - Xác định Chia sẻ Chi phí - MFBU Không Bao gồm Người LTC​​ 
• MC 176 MA Người nộp đơn-Người nhận (05/07) - Biểu mẫu Ngân sách Người nộp đơn/Người nhận Mục 1931: Để xác định Thu nhập ròng không được miễn trừ và Điều kiện đủ về Thu nhập Mục 1931 cho Người nộp đơn; Và cho Người nhận theo Phương án B​​ 
• Người nhận MC 176 MA (05/07) - Biểu mẫu Ngân sách Người nhận Mục 1931: Để Xác định Thu nhập Không miễn trừ Ròng và Điều kiện Thu nhập Mục 1931 cho Người nhận Theo Phương án A​​ 
• MC 176 M-LTC (11/07) - Xác định chia sẻ chi phí - MFBU có bao gồm người LTC - LTC​​ 
• MC 176 P (05/07) - Phiếu dự trữ tài sản​​ 
• MC 176 PA-1/PA-2 (05/07) - Phiếu tính toán/Đánh giá tài sản cho vợ/chồng bị giam giữ (Eng/Sp)
  Alt: Tiếng Tây Ban Nha​​ 
• MC 176 PA QMB/SLMB/QI (09/08) - Người thụ hưởng Medicare đủ điều kiện (QMB)/Người thụ hưởng Medicare có thu nhập thấp được chỉ định (SLMB)/Cá nhân đủ điều kiện (QI)Bảng tính tài sản, Người lớn​​ 
• MC 176 PA-A (05/07) - Đơn xin đánh giá tài sản Medi-Cal
  Alt: Tiếng Tây Ban Nha (01/09)​​ 
• MC 176 PC QMB/SLMB/QI (05/07) - Người thụ hưởng Medicare đủ điều kiện (QMB)/Người thụ hưởng Medicare có thu nhập thấp được chỉ định (SLMB)/Cá nhân đủ điều kiện (QI)Bảng tính tài sản, Trẻ em​​ 
• MC 176 PI (07/22) - Bảng tính thời gian không đủ điều kiện để vào cơ sở điều dưỡng​​ 
• MC 176 PV (05/07) - Phiếu xác định xe cho Nhóm 1931​​ 
• MC 176 QMB-3 (05/07) - Giới thiệu Người thụ hưởng Medicare đủ điều kiện (QMB)​​ 
• MC 176 QDWI (05/07) - Bảng tính đủ điều kiện thu nhập của Người khuyết tật đang làm việc (QDWI) - Hướng dẫn​​ 
• MC 176 QDWI-2 (05/07) - Phiếu công tác tài sản của Người khuyết tật đủ điều kiện làm việc (QDWI)​​ 
• MC 176 S (03/09) - Báo cáo tình trạng Medi-Cal (tiếng Anh)
  Alt: Tiếng Ả Rập, tiếng Armenia, tiếng Trung, tiếng Ba Tư, tiếng H'Mông , tiếng Campuchia , tiếng Hàn, tiếng Nga, tiếng Tây Ban Nha, tiếng Tagalog, tiếng Việt​​ 
• MC 176 TMC (05/07) - Báo cáo tình hình hàng quý về Medi-Cal chuyển tiếp (TMC)
  Alt: Tiếng Tây Ban Nha (10/08)​​ 
• MC 176 W (05/08) - Bảng tính phân bổ/trừ đặc biệt​​ 
• MC 176 W.1 (05/07) - Tính toán cha mẹ kế​​ 
• MC 179 (11/07) - Bộ phận dịch vụ xác định khuyết tật
  Alt: Tiếng Tây Ban Nha (01/08)​​ 
• MC 194 (07/12) - Thông báo giới thiệu của Cơ quan An sinh Xã hội​​ 
• MC 195 (07/17) - Chuyển giao của Quận cho Người nộp đơn MCIEP Nhận SSI​​ 
• MC 196 (03/20) - Biểu mẫu chuyển giao để thông báo cho DHCS về những thay đổi của MCIEP trong tình trạng quản chế y tế của quận hoặc tù nhân được thả vì lý do nhân đạo​​ 

Quay lại mục lục biểu mẫu​​