Medi-Cal
Quay lại Trang chính của Biểu mẫu MCED
Các biểu mẫu của Ban đủ điều kiện hưởng Medi-Cal (MCED) được liệt kê theo thứ tự bảng chữ cái bên dưới theo số biểu mẫu và có thể bao gồm các ngôn ngữ thay thế nếu có. Có thể điền và in biểu mẫu PDF trực tuyến và in ra giấy để ký và gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp cho nhân viên phụ trách đủ điều kiện để xử lý.
Cập nhật!
Tất cả các biểu mẫu đủ điều kiện hợp lệ dành cho Phụ nữ mang thai hiện sẽ được cung cấp trên trang web của nhà cung cấp dịch vụ của chúng tôi cho các biểu mẫu sau:
MC 263-SR, MC 264, MC 265, MC 266, MC 267, MC 283, MC 285, & MC 286
Biểu mẫu MC 200:
- MC 209 (05/12) - Những thay đổi về phạm vi bảo hiểm Medi-Cal của bạn trong thời gian mang thai và sau khi bạn sinh con
- MC 210 A (09/07) - Phụ lục cho Bản kê khai sự kiện về Bảo hiểm/Phục hồi hồi tố
- MC 210 B (05/07) - Phụ lục cho Tuyên bố về Sự kiện (Quyền/Quyết định của PICKLE)
- MC 210 PA (05/07) - Biên bản thẩm định giá tài sản
- MC 210 RV (10/20) - Xác định lại hàng năm của Medi-Cal
- Thay thế: tiếng Ả Rập , tiếng Armenia , Campuchia, người Trung Quốc , Tiếng Ba Tư, Tiếng Hin-ddi, Người H'Mông, Tiếng Nhật , Hàn Quốc , Lào , Miền , Tiếng Punjab, tiếng Nga , người Tây Ban Nha , tiếng Tagalog , Thái Lan , tiếng Ukraina , Tiếng Việt
- MC 210 SC (05/07) - Trẻ em bổ sung (Phụ lục cho Tuyên bố sự kiện Medi-Cal, MC 210) (Eng/Sp)
- MC 210 SE (05/07) - Chi phí giáo dục của sinh viên (Phụ lục cho Báo cáo sự kiện Medi-Cal, MC 210)
- MC 210 SI (09/08) - Xác minh thu nhập bằng hiện vật/nhà ở (Bổ sung cho Bản kê khai sự kiện MC 210) (Tiếng Anh/Tiếng Pháp)
- MC 210 SW (05/07) - Lịch sử nghề nghiệp và công việc
- MC 212 (05/07) - Tuyên bố cư trú Medi-Cal (Tiếng Anh/Tiếng Pháp)
- MC 214 (05/07) - Thông tin quan trọng về nơi cư trú
- MC 215 (05/07) - Yêu cầu rút lui và/hoặc miễn trừ thông báo trước mười ngày
- MC 216 (10/20) - Biểu mẫu gia hạn đã điền sẵn
- Alt: TiếngẢ Rập, Tiếng Armenia, TiếngCampuchia,Tiếng Trung, Tiếng Ba Tư , TiếngHindi, Tiếng H'Mông , TiếngNhật, TiếngHàn , TiếngLào , Tiếng Miên, Tiếng Punjab , Tiếng Nga, TiếngTây Ban Nha, Tiếng Tagalog , Tiếng Thái, Tiếng Ukraina , Tiếng Việt
- MC 217 (10/20) - Biểu mẫu gia hạn đã điền sẵn
- Alt: Tiếng Ả Rập, Tiếng Armenia, Tiếng Campuchia, Tiếng Trung, Tiếng Ba Tư, Tiếng Hindi, Tiếng H'Mông, Tiếng Nhật, Tiếng Hàn, Tiếng Lào, Tiếng Miên, Tiếng Punjab, Tiếng Nga, Tiếng Tây Ban Nha, Tiếng Tagalog, Tiếng Thái, Tiếng Ukraina, Tiếng Việt
- MC 219 (11/15) - Thông tin quan trọng dành cho người yêu cầu Medi-Cal (In cỡ lớn, Eng)
- Alt: TiếngẢ Rập, Tiếng Armenia , TiếngTrung, TiếngBa Tư, Tiếng H'Mông, TiếngCampuchia ,Tiếng Hàn, TiếngNga , TiếngTây Ban Nha ,Tiếng Tagalog , Tiếng Việt
- MC 220 8pt (06/08) - Giấy phép công bố thông tin
- MC 220 14pt (04/08) - Giấy phép công bố thông tin (In chữ lớn)
- MC 221 LA (02/14) - Xác định và chuyển giao khuyết tật (Los Angeles)
- MC 222 LA (02/14) - Cập nhật thông tin đang chờ xử lý của DDSD (Los Angeles)
- MC 223 (10/09) - Tuyên bố bổ sung về sự kiện của người nộp đơn xin Medi-Cal
- Alt: Tiếng Ả Rập, Tiếng Armenia, Tiếng Trung, Tiếng Ba Tư, Tiếng H'Mông, Tiếng Campuchia, Tiếng Hàn, Tiếng Nga, Tiếng Tây Ban Nha, Tiếng Tagalog, Tiếng Việt
- MC 223 C (06/11) - Hướng dẫn về Tuyên bố bổ sung về sự kiện dành riêng cho Người nộp đơn xin Medi-Cal dành cho trẻ em - Dưới 18 tuổi (MC 223C)
- Alt: Tiếng Ả Rập, Tiếng Armenia, Tiếng Trung, Tiếng Ba Tư, Tiếng H'Mông, Tiếng Campuchia, Tiếng Hàn, Tiếng Nga, Tiếng Tây Ban Nha, Tiếng Tagalog, Tiếng Việt
- MC 224 A (06/07) - Bảng tính báo cáo khả năng thanh toán quá mức của Medi-Cal Thu nhập hoặc Bảo hiểm y tế khác
- MC 224 AS (05/07) - Bảng tính báo cáo khả năng thanh toán quá mức Medi-Cal bổ sung Thu nhập hoặc Bảo hiểm y tế khác
- MC 224 B (06/07) - Bảng tính báo cáo khả năng thanh toán quá mức của Medi-Cal - Tổng tài sản không đủ điều kiện hoặc không đủ điều kiện cho một mức dịch vụ cụ thể
- MC 224 BS (05/07) - Bảng tính báo cáo khả năng thanh toán quá mức bổ sung của Medi-Cal - Tổng tài sản không đủ điều kiện hoặc không đủ điều kiện cho một mức dịch vụ cụ thể
- MC 239 DRA-6 (02/10) - Thông báo thông tin - Không thể xác minh quyền công dân/nhận dạng Hoa Kỳ (US) thông qua Cơ quan An sinh xã hội
- Alt: Tiếng Ả Rập, Tiếng Armenia, Tiếng Trung, Tiếng Ba Tư, Tiếng H'Mông, Tiếng Campuchia, Tiếng Hàn, Tiếng Nga, Tiếng Tây Ban Nha, Tiếng Tagalog, Tiếng Việt
- MC 250 (05/07) - Đơn xin và Tuyên bố Sự kiện cho Trẻ em Không sống với Cha mẹ hoặc Người thân và Cơ quan Công cộng Đảm nhận một số Trách nhiệm Tài chính
- MC 250 A (12/14) - Đơn xin Medi-Cal cho thanh thiếu niên từng được nuôi dưỡng
