Chuyển đến nội dung chính

Biểu mẫu Chương trình điều trị thuốc Medi-Cal

MC 5120AD - Chứng nhận phê duyệt nhà cung cấp (PDF)
MC 5121AD - Chứng nhận phê duyệt nhà cung cấp trực tiếp của quận (PDF)
MC 5123AD - Chứng nhận phê duyệt nhân viên DHCS (PDF)
MC 5131AD - Hủy bỏ người dùng nhà cung cấp trực tiếp của quận (PDF)
DHCS 5311 Chứng nhận Mẫu Yêu Cầu: Yêu cầu bồi hoàn Chi phí Đảm bảo Chất lượng - Đảm bảo Sử dụng (QA/UR) Thuốc Medi-Cal (DMC) (PDF)

Liên hệ với hộp thư đến BHFSOps@dhcs.ca.gov để biết sổ làm việc yêu cầu quyền sở hữu kèm theo xác nhận mẫu yêu cầu này.

Giấy chứng nhận mẫu yêu cầu bồi thường của DHCS 5312: Yêu cầu dịch vụ Drug Medi-Cal (DMC) để hoàn trả chi phí hành chính quận (PDF)

Liên hệ với hộp thư đến SUDFMAB@dhcs.ca.gov để biết sổ làm việc yêu cầu quyền sở hữu kèm theo xác nhận mẫu yêu cầu này.

Mẫu DHCS 6065A - Chứng nhận lý do chính đáng (PDF)
Hướng dẫn DHCS 6065A - Chứng nhận lý do chính đáng (PDF)
Mẫu DHCS 6065B - Chứng nhận lý do chính đáng (PDF)
Hướng dẫn DHCS 6065B - Chứng nhận lý do chính đáng (PDF)
Biểu mẫu DHCS 6700 - Chứng nhận ghi đè nhiều hóa đơn (PDF)
Hướng dẫn DHCS 6700 - Hướng dẫn chứng nhận ghi đè nhiều hóa đơn (PDF)
Biểu mẫu DHCS 100185 - Chứng nhận nộp yêu cầu bồi thường DMC - Nhà cung cấp hợp đồng trực tiếp (PDF)
Hướng dẫn DHCS 100185 - Chứng nhận nộp yêu cầu bồi thường DMC - Nhà cung cấp hợp đồng trực tiếp (PDF)
Biểu mẫu DHCS 100186 - Chứng nhận nộp yêu cầu bồi thường DMC - Nhà cung cấp theo hợp đồng của quận (PDF)
Hướng dẫn DHCS 100186 - Chứng nhận nộp yêu cầu bồi thường DMC - Nhà cung cấp theo hợp đồng của quận (PDF)
Biểu mẫu DHCS 100187 - Chứng nhận nộp yêu cầu bồi thường của DMC - Biểu mẫu nhà cung cấp do quận điều hành (PDF)
DHCS 100224 - Chứng nhận Medi-Cal về thuốc để được hoàn trả liên bang (PDF) - Đã sửa đổi 04/2025
Biểu mẫu DHCS 8049 - Chứng nhận tuân thủ của Quận (PDF) - Đã sửa đổi 04/2024
Hướng dẫn DHCS 8049 - Chứng nhận tuân thủ của Quận (PDF)
Biểu mẫu DHCS 5260 - Biểu mẫu người phê duyệt SUDCRS (PDF)

Ngày sửa đổi lần cuối: 10/17/2025 1:44 PM