Hệ thống khiếu nại và khiếu nại sau xét xử
Tổng quan
Department of Health Care Services (DHCS)) được giao nhiệm vụ thu thập và báo cáo về California Medi-Calcác yêu cầu bồi thường và khám chữa bệnh theo Chương trình Medicaid ( ) , cho dù chúng được gửi như một phần của dịch vụ trả phí hay thỏa thuận chăm sóc sức khỏe theo hợp đồng. Nhiều hệ thống trong DHCS hỗ trợ chức năng bắt buộc này.
Một trong những hệ thống như vậy là Hệ thống khiếu nại và gặp gỡ sau khi xét xử (PACE). PACE đóng vai trò quan trọng trong việc thu thập dữ liệu về cuộc gặp gỡ và Mạng lưới nhà cung cấp từ nhiều chương trình chăm sóc sức khỏe được quản lý của Medi-Cal. PACE chấp nhận các giao dịch gặp mặt từ cả các chương trình chăm sóc sức khỏe y tế và nha khoa được quản lý và cũng chấp nhận các giao dịch dược phẩm liên quan đến gặp mặt. Thông tin PACE thu thập được sẽ được lưu trữ trong kho dữ liệu DHCS (MIS/DSS), nơi thông tin có thể được sử dụng bởi nhiều ứng dụng hạ nguồn trong Tiểu bang.
PACES trích xuất, chuyển đổi và định dạng lại dữ liệu gặp phải đã được gửi ở định dạng ASC X12 837 và NCPDP. Hệ thống hiện hỗ trợ các giao dịch yêu cầu/gặp mặt ASC X12 837I, 837P và 837D cũng như các giao dịch nhà thuốc NCPDP 2.2 & 4.2.
PACE thay thế hệ thống Yêu cầu bồi thường và Gặp gỡ có trả tiền (PCES) lâu đời DHCS . Hệ thống mới được thiết kế nhằm đảm bảo mọi dữ liệu khiếu nại và truy cập có sẵn đều được lưu giữ và có sẵn để phân tích sau này. Hệ thống PACE lưu trữ và phân phối bộ dữ liệu phong phú và đầy đủ hơn so với hệ thống PCES. Mục tiêu của PACE là thực thi các yêu cầu về chất lượng dữ liệu của DHCS đồng thời tuân thủ các tiêu chuẩn giao dịch HIPAA của liên bang.
Nhiều lĩnh vực Chương trình DHCS , chẳng hạn như Đơn vị Chất lượng Dữ liệu Gặp gỡ (EDQU), sử dụng khả năng báo cáo của PACE để phân tích dữ liệu gặp gỡ theo từng Thông thường. Khả năng giám sát dịch vụ chăm sóc được quản lý và các cuộc gặp gỡ khác được nâng cao này hỗ trợ các sáng kiến của DHCS nhằm cải thiện sức khỏe tổng thể và phạm vi bảo hiểm y tế của người dân California.
PACE cũng hỗ trợ chương trình thử nghiệm Cal MediConnect , một phần của Sáng kiến Chăm sóc Phối hợp lớn hơn.
Tài nguyên/Liên kết
