Biểu mẫu riêng tư​​ 

Các biểu mẫu bảo mật sau đây giúp cá nhân truy cập thông tin sức khỏe được bảo vệ của họ và thực hiện các quyền riêng tư khác. Đây là các biểu mẫu Đạo luật về khả năng chuyển đổi và giải trình thông tin y tế (HIPAA) được DHCS sử dụng.​​ 

Truy cập vào thông tin sức khỏe được bảo vệ​​ 

• Ủy quyền công bố thông tin y tế được bảo vệ​​  (DHCS 6236)​​ 
  
• Autorización Para La Divulgación De Información Médica Protegida (DHCS 6236 - Tiếng Tây Ban Nha)​​ 

Các Biểu mẫu Riêng tư Khác​​ 

• Biểu mẫu khiếu nại về quyền riêng tư (DHCS 6242)​​ 
• Yêu cầu về việc giải trình về việc tiết lộ thông tin sức khỏe được bảo vệ (DHCS 6244)​​ 
• Yêu cầu về việc giải trình về việc tiết lộ của Cha mẹ, Người giám hộ hoặc Người đại diện cá nhân (DHCS 6245)​​ 
• Yêu cầu sửa đổi thông tin sức khỏe được bảo vệ (DHCS 6238) (Để sửa đổi Tên hoặc Địa chỉ, hãy liên hệ với quận nơi đủ điều kiện)​​ 
• Yêu cầu sửa đổi thông tin sức khỏe được bảo vệ của cha mẹ, người giám hộ hoặc người đại diện cá nhân (DHCS 6239)​​ 
• Yêu cầu liên lạc bí mật (DHCS 6235)​​ 
• Yêu cầu hạn chế sử dụng và tiết lộ thông tin sức khỏe được bảo vệ (DHCS 6240)​​ 
• Yêu cầu hạn chế việc sử dụng và tiết lộ thông tin sức khỏe được bảo vệ của cha mẹ, người giám hộ hoặc người đại diện cá nhân (DHCS 6241)
  
  ​​ 

Quay lại Trang chủ Văn phòng bảo mật​​ 

Các liên kết trên trang này là các tài liệu ở định dạng Adobe Acrobat Portable Document Format (PDF).​​