CALIFORNIA CÔNG BỐ CÁC THỎA THUẬN GIẢI QUYẾT VỚI LA CARE HEALTH PLAN
SACRAMENTO — Giám đốc Sở Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe California (DHCS) Michelle Baass và Giám đốc Sở Chăm sóc Sức khỏe Quản lý (DMHC) Mary Watanabe đã ban hành tuyên bố sau đây về các thỏa thuận giải quyết đạt được với Cơ quan Y tế Sáng kiến Địa phương của Quận Los Angeles (LA Care Health Plan) yêu cầu chương trình này phải cải thiện hoạt động của mình để đảm bảo tất cả các thành viên của chương trình được tiếp cận kịp thời các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cần thiết về mặt y tế, cùng với các hành động khác. Điều này bao gồm thỏa thuận giải quyết trị giá 20 triệu đô la giữa kế hoạch và DHCS và thỏa thuận giải quyết trị giá 35 triệu đô la giữa kế hoạch và DMHC, tổng cộng là 55 triệu đô la.
“Các thỏa thuận đạt được giữa hai Bộ sẽ có tác động thực sự đến các thành viên của LA Care Health Plan và việc cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe thông qua chương trình Medi-Cal của tiểu bang. “LA Care Health Plan sẽ thực hiện những cải tiến có ý nghĩa trên khắp các chức năng cốt lõi của chương trình để đảm bảo các thành viên của chương trình nhận được dịch vụ chăm sóc y tế phù hợp. Điều này sẽ bao gồm việc làm việc với một cố vấn bên ngoài để thực hiện hành động hiệu quả và giám sát các cải tiến đối với hoạt động của chương trình, bao gồm xử lý kịp thời các yêu cầu ủy quyền chăm sóc cho các thành viên, giải quyết khiếu nại và kháng cáo của thành viên, xử lý tranh chấp của nhà cung cấp và thanh toán các yêu cầu của nhà cung cấp. Chương trình cũng sẽ cải thiện việc giám sát các thực thể được ký hợp đồng, chẳng hạn như bệnh viện, phòng khám và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, để đảm bảo chất lượng và dịch vụ chăm sóc kịp thời được cung cấp cho các thành viên. “Ngoài việc thực hiện các hành động khắc phục quan trọng này và trả khoản tiền phạt tài chính là 27 triệu đô la, LA Care Health Plan sẽ đóng góp 28 triệu đô la, phần còn lại của khoản giải quyết 55 triệu đô la, vào các chương trình tại các cộng đồng của Quận Los Angeles trong ba năm tới. Các khoản tiền này sẽ hỗ trợ các chiến lược công bằng về sức khỏe, các nỗ lực về sức khỏe hành vi và California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM), một sáng kiến trên toàn tiểu bang tập trung vào việc cải thiện kết quả sức khỏe cho các thành viên Medi-Cal bằng cách tích hợp các dịch vụ, giải quyết các động lực xã hội của sức khỏe và cải thiện việc cung cấp dịch vụ chăm sóc."TÁC ĐỘNG THỰC SỰ ĐỐI VỚI CÁC THÀNH VIÊN KẾ HOẠCH BẢO HIỂM SỨC KHỎE: LA Care Health Plan là kế hoạch Medi-Cal lớn nhất trong tiểu bang tính theo số lượng thành viên, với hơn 2,5 triệu thành viên tính đến tháng 6 năm 30, 2024. Bao gồm 2.341.702 thành viên Medi-Cal, 186.231 thành viên đã đăng ký bảo hiểm thương mại thông qua thị trường cá nhân và 49.180 thành viên đã đăng ký trong ngành kinh doanh Dịch vụ hỗ trợ tại nhà (IHSS).
Theo các thỏa thuận dàn xếp với DHCS và DMHC, kế hoạch sẽ đóng góp tổng cộng 28 triệu đô la (DHCS-6,5 triệu đô la và DMHC-21,5 triệu đô la) trong thời gian ba năm để mang lại lợi ích cho các cộng đồng trên khắp Quận Los Angeles trong các lĩnh vực sau: Các mục tiêu và nguyên tắc chỉ đạo của
Chiến lược chất lượng toàn diện của DHCS, nhấn mạnh cam kết của California đối với công bằng về sức khỏe, sự tham gia của thành viên và trách nhiệm giải trình trong tất cả các chương trình và sáng kiến và đối với tất cả các nhóm dân số; triển khai
CalAIM ;
sức khỏe hành vi; hoặc kết hợp cả hai.
NHỮNG GÌ THÀNH VIÊN KẾ HOẠCH BẢO HIỂM Y TẾ CÓ THỂ LÀM: Cả DMHC và DHCS đều có các chương trình hỗ trợ thành viên kế hoạch bảo hiểm y tế, bao gồm cả những người có bảo hiểm Medi-Cal hoặc bảo hiểm thương mại (tư nhân). DMHC khuyến khích các thành viên của chương trình bảo hiểm y tế gặp khó khăn trong việc nhận được dịch vụ chăm sóc cần thiết trước tiên hãy nộp đơn khiếu nại, đôi khi được gọi là đơn kháng cáo, cho chương trình bảo hiểm y tế của mình. Nếu thành viên không đồng ý với phản hồi của chương trình bảo hiểm y tế hoặc chương trình mất hơn 30 ngày để khắc phục sự cố trong những trường hợp không khẩn cấp, Trung tâm trợ giúp DMHC có thể làm việc với thành viên và chương trình bảo hiểm y tế để giải quyết vấn đề. Nếu thành viên của chương trình bảo hiểm y tế đang gặp phải vấn đề khẩn cấp, họ nên liên hệ ngay với Trung tâm trợ giúp DMHC tại
www.DMHC.ca.gov hoặc số 1-888-466-2219.
DHCSMedi-Cal Managed Care Văn phòng thanh tra và của hoạt động thay mặt cho các thành viên của chương trình để giúp giải quyết các vấn đề theo quan điểm trung lập và đảm bảo rằng các thành viên nhận được tất cả các dịch vụ được bảo hiểm cần thiết về mặt y tế mà các chương trình phải chịu trách nhiệm theo hợp đồng. Để liên hệ với Thanh tra viên, hãy gửi email đến MMCDOmbudsmanOffice@dhcs.ca.gov hoặc gọi số 1-888-452-8609.