California Yêu Cầu Các Kế Hoạch Medi-Cal Chịu Trách Nhiệm Đảm Bảo Các Thành Viên Có Quyền Tiếp Cận Với Dịch Vụ Chăm Sóc Công Bằng, Chất Lượng Cao​​ 

SACRAMENTO — Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) hôm nay đã công bố xếp hạng chất lượng và áp dụng các biện pháp trừng phạt bằng tiền đối với các chương trình chăm sóc sức khỏe được quản lý (MCP) của Medi-Cal không đáp ứng được mức hiệu suất yêu cầu. Những hành động này được củng cố bởi hợp đồng mẫu MCP mới có hiệu lực vào ngày 1 tháng 1, 2024 và tăng cường đáng kể các yêu cầu về chất lượng và công bằng sức khỏe đối với MCP. Ngoài ra, lần đầu tiên, DHCS công bố xếp hạng chất lượng cho các chương trình sức khỏe hành vi của quận dựa trên hiệu suất.

“California tiếp tục là tiểu bang đi đầu trong việc cải thiện dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Giám đốc DHCS Michelle Baass cho biết: "Chúng tôi đang yêu cầu các đối tác trong chương trình Medi-Cal của mình chịu trách nhiệm đồng thời hợp tác chặt chẽ với họ để cải thiện xếp hạng của họ". “Thông qua những nỗ lực chung này, DHCS tìm cách trao quyền cho các kế hoạch và hỗ trợ các nhà cung cấp đạt được kết quả sức khỏe tổng thể tốt hơn cho tất cả các thành viên Medi-Cal."

TẠI SAO ĐIỀU NÀY QUAN TRỌNG: DHCS đang ban hành xếp hạng biện pháp chất lượng cho Năm đo lường (MY) 2022 cho tất cả các MCP và các kế hoạch sức khỏe hành vi của quận để giúp thúc đẩy cải thiện nhằm hỗ trợ các Mục tiêu táo bạo 50x2025 của DHCS. Khi DHCS tiếp tục làm việc với các chương trình Medi-Cal về cải thiện chất lượng, các thành viên Medi-Cal có thể mong đợi thấy nhiều chương trình tham gia và tiếp cận hơn để đảm bảo nhu cầu y tế của họ được ưu tiên, đặc biệt là dịch vụ chăm sóc phòng ngừa và chăm sóc chính thúc đẩy sức khỏe và hạnh phúc của các thành viên Medi-Cal.

DHCS cam kết cải thiện chất lượng, khả năng tiếp cận và công bằng về sức khỏe trong Medi-Cal và yêu cầu các chương trình Medi-Cal chịu trách nhiệm cải thiện kết quả sức khỏe cho hàng triệu người dân California.  

ĐIỀU NÀY CÓ Ý NGHĨA GÌ ĐỐI VỚI NGƯỜI DÂN CALIFORNIA: Các thành viên Medi-Cal nên mong đợi sự phối hợp chăm sóc tốt hơn trên tất cả các dịch vụ của họ, để hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có hiệu quả đối với các thành viên, thay vì phải chịu gánh nặng của tình trạng phân mảnh dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Ví dụ, cha mẹ của trẻ em và thanh thiếu niên nên mong đợi các nhà cung cấp và kế hoạch của họ chủ động liên hệ với họ để lên lịch khám sức khỏe cho trẻ em và giải quyết các rào cản trong việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc, chẳng hạn như sắp xếp phương tiện đi lại, hỗ trợ đăng ký các chương trình như CalFresh và sàng lọc đủ điều kiện tham gia Quản lý chăm sóc nâng cao. Ngoài ra, phụ nữ trong độ tuổi sinh sản nên mong đợi các nhà cung cấp và kế hoạch liên hệ với họ để được cung cấp các dịch vụ, chẳng hạn như tầm soát ung thư vú và cổ tử cung, theo cách thuận tiện cho họ.

BIỆN PHÁP XỬ PHẠT MỚI: Mười tám trong số 25 MCP sẽ bị phạt do tỷ lệ thực hiện thấp hơn Mức thực hiện tối thiểu (MPL) được chỉ định, giảm so với 22 kế hoạch trong năm tài chính 2021. Đối với MY 2022, các lệnh trừng phạt của MCP dao động từ 25.000 đô la đến 890.000 đô la dựa trên các yếu tố bao gồm nhóm dân số đủ điều kiện bị ảnh hưởng, mức độ mà một kế hoạch giảm xuống dưới MPL, mức độ cải thiện hoặc suy giảm so với MY trước đó và điểm Chỉ số Địa điểm Khỏe mạnh (HPI) của kế hoạch đối với tư cách thành viên được chỉ định cho kế hoạch đó.

Tất cả các MCP không đáp ứng được MPL đều phải:

​​ 

• Nộp chiến lược chất lượng toàn diện đã được sửa đổi, bao gồm các biện pháp can thiệp mới được thiết kế để đáp ứng hoặc vượt quá các mốc quan trọng bắt buộc vào năm 2023.​​ 
• Nêu chi tiết cách thức kế hoạch dự định dành đủ nguồn lực và nhân sự cho việc cải thiện chất lượng.​​ 
• Làm việc chặt chẽ với nhóm chất lượng của DHCS về các nỗ lực cải tiến dựa trên dữ liệu nhằm giải quyết tình trạng chênh lệch đang xảy ra trên toàn tiểu bang một cách liên tục.​​ 

 
Đây là năm đầu tiên DHCS công bố điểm chất lượng cho Chương trình bảo hiểm y tế của quận, nhưng không có lệnh trừng phạt nào được ban hành đối với các kế hoạch này. Các hành động thực thi sẽ bắt đầu cho các quận trong những năm tới.

HỖ TRỢ CHẤT LƯỢNG: DHCS cam kết hợp tác chặt chẽ với MCP để cải thiện xếp hạng hiệu suất bằng cách thực hiện các hành động sau để hỗ trợ các kế hoạch và nỗ lực nâng cao chất lượng trên toàn tiểu bang:

​​ 

• Đặt ra mục tiêu cải thiện cho tất cả các MCP về dịch vụ phòng ngừa ung thư và sức khỏe sinh sản cho trẻ em cần đạt được hàng năm và hướng tới việc cung cấp dữ liệu thời gian thực để đánh giá hiệu quả của các nỗ lực cải thiện chất lượng.​​ 
• Hợp tác với cộng đồng để cải thiện các chuyến thăm khám trẻ sơ sinh khỏe mạnh bằng cách chia sẻ các biện pháp tốt nhất để hỗ trợ các nỗ lực cải thiện, hợp tác với các đối tác kế hoạch và Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid (CMS), như một phần của sáng kiến Bold Goals 50x2025 rộng lớn hơn.​​ 
• Cung cấp hỗ trợ kỹ thuật liên tục và hướng dẫn về các công cụ cải tiến chất lượng thông qua các chương trình hợp tác học tập khu vực và tham gia Chương trình hợp tác học tập thăm khám sức khỏe trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ của CMS.​​ 
• Tạo ra các nhóm cộng tác khu vực mới cho tất cả MCP để thảo luận về các rào cản, sự chênh lệch trong khu vực và các đối tác cộng đồng tiềm năng (những cách tiếp cận dựa trên khu vực này là mới vào năm 2023).​​ 
• Tổ chức Hội nghị về Chất lượng và Công bằng Y tế của DHCS vào năm 2023 như một diễn đàn để lập kế hoạch chia sẻ và kết nối các chiến lược thành công trong việc cải thiện chất lượng và công bằng.​​ 
• Ra mắt hai chương trình hợp tác học tập toàn tiểu bang mới vào năm 2024, một chương trình tập trung vào việc cải thiện và mở rộng các dịch vụ phòng ngừa cho trẻ em và chương trình còn lại tập trung vào việc tích hợp sức khỏe hành vi và cải thiện sự hợp tác giữa MCP và chương trình bảo hiểm y tế hành vi của quận.​​ 

 
HIỆU SUẤT KẾ HOẠCH: Theo hợp đồng với DHCS, tất cả các kế hoạch (cả MCP và Chương trình bảo hiểm y tế hành vi của quận) đều phải đáp ứng các MPL do DHCS thiết lập cho mỗi biện pháp hiệu suất của Bộ trách nhiệm giải trình Medi-Cal Managed Care (MCAS). Đối với MCP, trong khi tỷ lệ đơn vị báo cáo đáp ứng MPL tăng đối với hầu hết các biện pháp khi so sánh với MY 2021, một số biện pháp lại có sự sụt giảm về số lượng đơn vị báo cáo đáp ứng MPL.

Đơn vị báo cáo được định nghĩa là ranh giới địa lý nhỏ nhất mà từ đó tỷ lệ đủ mạng được xác định và tỷ lệ đo lường hiệu suất chất lượng MCP và chương trình khuyến khích được dựa trên đó. Đơn vị báo cáo có thể là một quận riêng lẻ hoặc tập hợp các quận có khu vực ít dân cư hơn. Đối với MY 2022, có tổng cộng 56 đơn vị báo cáo MCP trên 25 MCP.

Ngoài ra, DHCS đã yêu cầu MCP phải chịu trách nhiệm về nhiều biện pháp hơn vào năm 2022 so với năm 2021. Kết quả là, tổng số tiền phê duyệt trên tất cả các kế hoạch đều tăng đáng kể, nguyên nhân là do số lượng lớn dân số bị ảnh hưởng bởi hai biện pháp (khám sức khỏe trẻ em và sàng lọc ung thư cổ tử cung). Hai biện pháp này chiếm hơn 70 phần trăm tổng số tiền xử phạt.

Trong lĩnh vực sức khỏe trẻ em, trong khi hầu hết các biện pháp đều cho thấy sự cải thiện chung với sự gia tăng về tỷ lệ các đơn vị báo cáo đạt MPL, thì hầu hết các MCP vẫn tiếp tục gặp khó khăn trong việc đạt MPL đối với một nửa các biện pháp sức khỏe trẻ em. Ngoài ra, biện pháp MPL cho các chuyến thăm chăm sóc sức khỏe trẻ em và thanh thiếu niên đã tăng trong MY 2022 so với MY 2021 là 3,62 phần trăm. Nếu MPL vẫn giữ nguyên như năm 2021, sẽ có thêm 27 phần trăm đơn vị báo cáo đạt chuẩn MPL. Điều này có ý nghĩa quan trọng vì biện pháp thăm khám chăm sóc sức khỏe cho trẻ em và thanh thiếu niên bao gồm số lượng thành viên cao nhất. Khi so sánh với tỷ lệ MY 2021 của họ, 52 phần trăm đơn vị báo cáo đã cải thiện biện pháp này.

Một lĩnh vực trọng tâm khác là theo dõi sau chuyến thăm khoa cấp cứu để điều trị bệnh tâm thần, với khoảng 70 phần trăm đơn vị báo cáo đạt dưới MPL, mặc dù nhìn chung, số đơn vị báo cáo đạt MPL đã cải thiện khoảng 20 phần trăm so với MY 2021. Các MCP đã chứng minh hiệu suất mạnh mẽ trong việc theo dõi sau chuyến thăm khoa cấp cứu để đo lường việc sử dụng chất gây nghiện, với gần 90 phần trăm các đơn vị báo cáo đáp ứng MPL.

Đối với Chương trình bảo hiểm y tế hành vi cấp quận, nhìn chung các quận đã thực hiện tốt các biện pháp về chất lượng sức khỏe tâm thần, với 71 phần trăm các quận đạt MPL đối với ít nhất một nửa các biện pháp về sức khỏe tâm thần liên quan đến việc theo dõi sau khi khám tại khoa cấp cứu và nhập viện liên quan đến bệnh tâm thần, và quản lý thuốc chống trầm cảm (và 16 phần trăm các quận đạt MPL đối với ít nhất ba phần tư các biện pháp về sức khỏe tâm thần này). Hiệu suất của quận tương tự về các biện pháp rối loạn sử dụng chất (SUD), với 80 phần trăm các quận đạt MPL đối với ít nhất một nửa các biện pháp liên quan đến việc theo dõi sau các lần khám tại khoa cấp cứu đối với SUD, sử dụng liệu pháp dược lý đối với rối loạn sử dụng opioid và bắt đầu và tham gia điều trị SUD, nhưng không có quận nào đạt MPL đối với ít nhất ba phần tư các biện pháp SUD này.

THÔNG TIN BỔ SUNG: Chiến lược chất lượng toàn diện của DHCS vạch ra lộ trình để đạt được sự cải thiện thông qua sáng kiến Bold Goals 50X2025, sáng kiến này sẽ tăng cường các biện pháp chất lượng trong các dịch vụ phòng ngừa cho trẻ em và phụ nữ, kết quả chăm sóc sức khỏe bà mẹ và tích hợp sức khỏe hành vi, cũng như duy trì hiệu suất mạnh mẽ trong kết quả điều trị bệnh mãn tính ở người lớn. DHCS đánh giá điểm chất lượng hàng năm và áp dụng các biện pháp trừng phạt tài chính đối với các MCP không đạt được mục tiêu hiệu suất bắt buộc.

​​ 

Là một phần trong cam kết tăng cường tính minh bạch và trách nhiệm giải trình đối với MCP, năm ngoái, DHCS đã công khai xếp hạng chất lượng cho tất cả MCP lần đầu tiên và yêu cầu các MCP phải hành động ngay lập tức và cụ thể để cải thiện xếp hạng chất lượng của họ. Những nỗ lực này, cũng như các cuộc kiểm toán có mục tiêu đối với MCP và các số liệu chất lượng nâng cao, đều nhằm mục đích cải thiện kết quả sức khỏe cho hàng triệu người dân California. Thống đốc Newsom đã ban hành Dự luật 1642 của Quốc hội (Chương 465, Điều lệ năm 2019) nhằm trao cho DHCS thẩm quyền tăng mức phạt tiền đối với những MCP không đạt được mức hiệu suất nhất định. Vào ngày 1, 2024 tháng 1, hợp đồng MCP mới có hiệu lực nhằm cung cấp Chương trình Medi-Cal tập trung nhiều hơn vào con người, công bằng và dựa trên dữ liệu.​​