Sự thật về Thanh toán Cân đối
Quay lại Thông tin dành cho Người lớn tuổi
Thanh toán cân đối là gì?
Người thụ hưởng đủ điều kiện kép (“Medi-Medis”) là những cá nhân có cả Medicare và MediCal. Các nhà cung cấp dịch vụ Medicare (như bác sĩ và bệnh viện) không thể tính phí chia sẻ chi phí Medicare cho những người thụ hưởng đủ điều kiện. Điều này được gọi là thanh toán cân đối hoặc “thanh toán không đúng cách” và là bất hợp pháp theo luật liên bang và luật tiểu bang. Điều này có nghĩa là những người thụ hưởng đủ điều kiện kép không phải trả phí đồng thanh toán, đồng bảo hiểm hoặc khấu trừ. Tương tự như vậy, sự bảo vệ này cũng áp dụng cho Người thụ hưởng Medicare đủ điều kiện (QMB).
Người thụ hưởng đủ điều kiện kép hoặc QMB sẽ không bao giờ nhận được hóa đơn chia sẻ chi phí Medicare. Những người thụ hưởng này không phải trả tiền khám bệnh và các dịch vụ chăm sóc y tế khác khi họ nhận được các dịch vụ được Medicare chi trả. Đối với những người thụ hưởng trong chương trình Medicare Advantage, bao gồm cả Chương trình Medi-Medi, những người thụ hưởng không phải trả tiền cho dịch vụ chăm sóc y tế khi họ nhận được các dịch vụ được bảo hiểm từ nhà cung cấp trong Mạng lưới nhà cung cấp của họ. Điều này áp dụng cho cả nhà cung cấp Medicare và Medi-Cal. Ngay cả khi nhà cung cấp dịch vụ Medicare không đăng ký Medi-Cal, nhà cung cấp đó cũng không được lập hóa đơn cho người thụ hưởng đủ điều kiện kép. Vui lòng xem thêm các tài nguyên bên dưới để tìm hiểu thêm về thanh toán cân đối.
Những trường hợp ngoại lệ là gì?
Người thụ hưởng đủ điều kiện kép có thể nhận được hóa đơn cho các dịch vụ y tế nếu họ có:
Đồng thanh toán cho thuốc theo toa Phần D;
Chia sẻ chi phí hàng tháng cho các chi phí Medi-Cal chưa thanh toán; và/hoặc
Dịch vụ không được Medicare hoặc Medi-Cal chi trả.
Nhà cung cấp nên lập hóa đơn cho các dịch vụ được Medicare chi trả như thế nào?
Nhìn chung, Medicare sẽ chi trả 80 phần trăm biểu phí Medicare. Medi-Cal chịu trách nhiệm chi trả mọi chi phí chia sẻ của Medicare, với khoản thanh toán được giới hạn ở mức hoàn trả của Medi-Cal. Điều này được gọi là “khiếu nại chéo”. Đối với những người thụ hưởng trong Medicare ban đầu, Nhà thầu hành chính Medicare sẽ xử lý yêu cầu thanh toán Medicare chính và sau đó chuyển yêu cầu thanh toán này đến chương trình Medi-Cal để thanh toán Medi-Cal thứ cấp. Đối với những người hưởng lợi trong các chương trình Medicare Advantage (MA), bác sĩ phải lập hóa đơn cho chương trình MA khoản thanh toán Medicare chính và lập hóa đơn cho chương trình Medi-Cal khoản thanh toán Medi-Cal phụ.
Các nhà cung cấp không cần phải là một phần của mạng lưới chương trình Medi-Cal để có thể xử lý và thanh toán các yêu cầu bồi thường chéo này. Tuy nhiên, các chương trình Medi-Cal sẽ thanh toán cho bác sĩ là nhà cung cấp Medi-Cal đang hoạt động hoặc nhà cung cấp "Chỉ giao thoa" bất kỳ số tiền nào phải trả theo luật Medi-Cal của tiểu bang. Vui lòng truy cập Cổng thông tin nhà cung cấp DHCS PAVE để đăng ký làm nhà cung cấp Medi-Cal hoặc Nhà cung cấp “Chỉ chuyển tiếp”. Vui lòng tham khảo Bộ công cụ thanh toán chéo của DHCS.
Người thụ hưởng đủ điều kiện kép phải làm gì nếu được nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe lập hóa đơn?
Nếu nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đã lập hóa đơn cho người thụ hưởng đủ điều kiện cho dịch vụ được Medi-Cal hoặc Medicare chi trả, thì người thụ hưởng không nên thanh toán hóa đơn. Thay vào đó, người thụ hưởng trước tiên nên cố gắng giải quyết vấn đề với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của mình, để thông báo cho họ rằng họ không nên bị tính phí vì họ nhận được cả Medicare và Medi-Cal.
Nhà cung cấp phải thực hiện hành động ngay lập tức để khắc phục sự cố khi họ biết rằng người thụ hưởng có đủ điều kiện hưởng trợ cấp kép. Nhà cung cấp phải hoàn trả mọi số tiền đã thanh toán, dừng quá trình thu hóa đơn và làm việc với các cơ quan báo cáo tín dụng để khắc phục mọi vấn đề phát sinh do việc lập hóa đơn cho những người thụ hưởng đủ điều kiện kép. Các nhà cung cấp có thể tham khảo Bài viết về Mạng lưới học tập Medicare (MLN) của Trung tâm dịch vụ Medicare & Medicaid (CMS) để biết thêm thông tin.
Nếu nhà cung cấp không dừng quá trình thu tiền hóa đơn, thì người thụ hưởng đủ điều kiện kép nên liên hệ ngay với Chương trình bảo hiểm y tế MA của họ để giải quyết vấn đề hoặc liên hệ với (800) Medicare ((800) 633-4227) nếu họ đã đăng ký Medicare ban đầu.
Nếu cả nhà cung cấp và Chương trình bảo hiểm y tế đều không giải quyết được vấn đề, thì người thụ hưởng đủ điều kiện kép có thể liên hệ với Thanh tra Medicare Medi-Cal theo số (855) 501-3077 để hỏi về những hành động cần thực hiện tiếp theo hoặc liên hệ với Trung tâm trợ giúp của Sở quản lý chăm sóc sức khỏe California theo số (888) 466-2219 để nộp đơn khiếu nại.
Các loại người thụ hưởng đủ điều kiện kép
Những người đủ điều kiện tham gia cả hai chương trình bao gồm cả chương trình kép toàn phần và chương trình kép một phần.
Đôi hoàn chỉnh
“Đủ điều kiện hưởng cả hai chế độ” có nghĩa là một người đủ điều kiện hưởng cả Medicare và Medi-Cal. Để có đủ điều kiện hưởng cả hai chế độ, nghĩa là bạn đủ điều kiện hưởng toàn bộ chế độ phúc lợi Medi-Cal của tiểu bang cũng như Medicare. Người đủ điều kiện hưởng chế độ kép cũng có thể đủ điều kiện tham gia Kế hoạch nhu cầu đặc biệt kép (D-SNP). Đây là một loại chương trình Medicare Advantage cung cấp các quyền lợi bổ sung ngoài Medicare và Medicaid truyền thống.
Medicare chi trả hầu hết các dịch vụ chăm sóc và phúc lợi được bảo hiểm, nhưng Medi-Cal chi trả một số chi phí cá nhân như đồng thanh toán, đồng bảo hiểm, khoản khấu trừ và phí bảo hiểm. Medi-Cal cũng chi trả các phúc lợi không được Kế hoạch nhu cầu đặc biệt kép chi trả, chẳng hạn như chăm sóc dài hạn.
Đôi một phần
“Đủ điều kiện hưởng kép một phần” có nghĩa là một người đủ điều kiện tham gia Chương trình tiết kiệm Medicare (MSP) nhưng không được ghi danh vào Medi-Cal. MSP được quản lý bởi Chương trình Medicaid ở mỗi tiểu bang. Trong khi MSP chi trả một số chi phí nhất định của Medicare, như phí bảo hiểm Medicare Phần A và Phần B, những người đủ điều kiện hưởng cả hai chế độ một phần sẽ không nhận được toàn bộ quyền lợi y tế của Medicaid.
Tài nguyên bổ sung
Có thể tìm thấy thông tin bổ sung về bảo vệ thanh toán số dư trong:
