Điều kiện có thể phòng ngừa của nhà cung cấp - Điều chỉnh thanh toán
Hình phạt tài chính nếu bệnh nhân mắc PPC là gì?
DHCS không áp dụng "hình phạt tài chính" liên quan đến PPC; thay vào đó, luật liên bang và tiểu bang cấm Medicaid (Medi-Cal) thanh toán cho việc điều trị PPC. DHCS sẽ điều chỉnh khoản thanh toán cho PPC khi tất cả các điều kiện sau đây đều tồn tại:
- PPC dẫn đến việc tăng mức thanh toán.
- DHCS có thể tách riêng phần thanh toán có liên quan trực tiếp đến việc điều trị PPC để không thanh toán.
- PPC không tồn tại trước khi nhà cung cấp bắt đầu điều trị cho bệnh nhân đó (không có khi nhập viện hoặc đến phòng khám chăm sóc sức khỏe, hoặc bằng chứng lâm sàng cho thấy tình trạng này đã tồn tại trước khi điều trị).
Ví dụ, nếu một bệnh nhân được đưa vào bệnh viện để chăm sóc, trong đó bệnh nhân phải nằm viện bốn ngày, phát triển HCAC sau khi nhập viện và được điều trị rồi xuất viện trong vòng bốn ngày dự kiến, thì DHCS sẽ không điều chỉnh khoản thanh toán vì việc chăm sóc HCAC không làm tăng khoản thanh toán. Nếu bệnh nhân cần ở lại thêm một ngày để điều trị HCAC, DHCS sẽ không thanh toán cho ngày nằm viện thêm đó.
DHCS sẽ không thanh toán bất kỳ khiếu nại nào liên quan đến OPPC, vì các khiếu nại có thể được tách riêng để điều trị cho bệnh nhân và OPPC không có mặt khi nhập viện.
DHCS sẽ điều chỉnh khoản thanh toán cho các nhà cung cấp dịch vụ theo phí như thế nào?
Trước tiên, DHCS sẽ kiểm tra từng PPC để xem liệu đơn vị đó có đủ điều kiện là PPC hay không và liệu DHCS có nên điều chỉnh khoản thanh toán hay không. Cả nhân viên kiểm toán và nhân viên y tế chuyên nghiệp đều xem xét tất cả các điều chỉnh thanh toán cho PPC. Nếu DHCS đã thanh toán cho nhà cung cấp để điều trị PPC, DHCS sẽ giữ lại khoản thanh toán trong tương lai cho nhà cung cấp với số tiền tương đương với bất kỳ khoản tăng nào trong khoản thanh toán liên quan đến việc điều trị PPC.
Nếu DHCS chưa thanh toán yêu cầu điều trị PPC, DHCS sẽ từ chối thanh toán cho cùng một nhà cung cấp dịch vụ đối với bất kỳ ngày cấp tính riêng biệt nào hoặc các khoản phí được tính khác để điều trị PPC không có mặt khi nhập viện vượt quá số ngày cần thiết về mặt y tế để điều trị tình trạng mà bệnh nhân nhập viện.
DHCS sẽ điều chỉnh khoản thanh toán PPC cho bệnh nhân tham gia Kế hoạch chăm sóc sức khỏe được quản lý của Medi-Cal như thế nào?
Sau khi DHCS nhập dữ liệu cuộc khám liên quan đến từng PPC vào hệ thống thông tin dữ liệu của mình, DHCS sẽ xem xét dữ liệu cuộc khám cụ thể và dữ liệu đó có thể được đưa vào để điều chỉnh các phép tính được sử dụng để thiết lập mức phí theo đầu người của Kế hoạch chăm sóc được quản lý Medi-Cal (MCP).
Tôi có bắt buộc phải báo cáo PPC nếu người thụ hưởng đủ điều kiện tham gia Medicare hoặc có phạm vi bảo hiểm khác không?
Có. Các yêu cầu báo cáo và điều chỉnh thanh toán áp dụng cho những người hưởng lợi Medi-Cal cũng có Medicare hoặc bảo hiểm khác.
Tiểu bang sẽ xử lý các khoản thanh toán chéo của Medicare như thế nào?
Medi-Cal sẽ không thanh toán các khoản thanh toán chéo của Medicare có liên quan đến PPC.
DHCS sẽ điều chỉnh khoản thanh toán cho các nhà cung cấp sử dụng hệ thống phân nhóm theo chẩn đoán (DRG) như thế nào?
DHCS sẽ không trả bất kỳ khoản thanh toán tăng thêm nào chỉ do bất kỳ PPC nào không có mặt khi nhập viện. Hệ thống thanh toán DRG sẽ cho phép bệnh viện ghi lại các PPC có mặt khi nhập viện. Các nhà cung cấp được thanh toán bằng hệ thống DRG vẫn cần phải báo cáo từng PPC.
Mối quan tâm về việc thanh toán chỉ dành cho việc điều trị bệnh hay còn dành cho việc chẩn đoán xác định nữa?
Việc xem xét và điều chỉnh bất kỳ khoản thanh toán nào chỉ nhằm mục đích điều trị tình trạng bệnh chứ không phải xác định chẩn đoán.
Tôi phải làm gì nếu không đồng ý với việc điều chỉnh thanh toán?
Nhà cung cấp có thể sử dụng quy trình kháng cáo tiêu chuẩn hiện hành cho bất kỳ khiếu nại thanh toán Medi-Cal nào nếu họ không đồng ý với việc điều chỉnh thanh toán. Nếu bạn đang khiếu nại về việc điều chỉnh khoản thanh toán ban đầu, hãy làm theo quy trình khiếu nại để thanh toán cho loại nhà cung cấp của bạn.
Nếu bạn đang kháng cáo quyết định của Ban Kiểm toán và Điều tra, bạn có thể gửi thư và các giấy tờ hỗ trợ tới:
Khiếu nại hành chính
Văn phòng dịch vụ pháp lý
Sở dịch vụ chăm sóc sức khỏe
1029 J Street, Suite 200
Sacramento, CA 95234-7320
