Gian lận là gì? 
Quay lại mục Ngăn chặn gian lận Medi-Cal
Bảo vệ Medi-Cal. Bảo vệ Chăm sóc.
Medi-Cal là một cứu cánh cho hàng triệu người dân California. Mỗi đô la bị mất vì gian lận, lãng phí hoặc lạm dụng là một đô la không thể được sử dụng cho chăm sóc sức khỏe. DHCS làm việc với các thành viên, nhà cung cấp và đối tác để ngăn chặn, phát hiện và ngăn chặn gian lận và bạn có thể giúp đỡ.
Bạn có thể giúp: Hãy chắc chắn rằng bạn biết các loại gian lận và báo cáo gian lận hoặc gọi (800) 822-6222 nếu bạn nghi ngờ điều gì đó.
Thành viên Medi-Cal
Hầu hết các thành viên Medi-Cal tuân theo các quy tắc và nhận được sự chăm sóc sức khỏe mà họ cần. Gian lận xảy ra khi các cá nhân trình bày sai thông tin hoặc tham gia vào các hoạt động không trung thực để có được lợi ích mà họ không được hưởng. Ví dụ bao gồm:
- Vượt quá giới hạn thu nhập hoặc tài sản: Không báo cáo thu nhập hoặc tài sản để đủ điều kiện nhận Medi-Cal.
- Trộm cắp danh tính: Sử dụng thông tin cá nhân của người khác để có được lợi ích.
- Thông tin sai lệch: Cung cấp chi tiết không chính xác về nơi cư trú hoặc thành phần hộ gia đình.
Nhà cung cấp
Hầu hết các nhà cung cấp tuân theo các quy tắc và cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe chất lượng cho bệnh nhân của họ. Gian lận xảy ra khi các nhà cung cấp trình bày sai thông tin hoặc tham gia vào các hoạt động không trung thực để có được các khoản thanh toán mà họ không được hưởng, hoặc khi các nhà cung cấp bị nhắm mục tiêu bởi các cá nhân đang tìm cách khai thác chương trình. Ví dụ bao gồm:
- Thanh toán cho các dịch vụ không được thực hiện: Tính phí Medi-Cal cho dịch vụ chăm sóc chưa bao giờ được cung cấp.
- Dịch vụ không cần thiết: Đặt hàng các xét nghiệm hoặc thủ tục không cần thiết về mặt y tế.
- Thanh toán ảo: Gửi khi ếu nại đối với thiết bị hoặc vật tư chưa bao giờ được giao.
- Trả tiền và giới hạn: Trảtiền hoặc tặng quà để tuyển dụng bệnh nhân vào Medi-Cal, hoặc bị áp lực bởi các bên thứ ba tham gia vào các chương trình đó.
- Thanh toán số dư: Tính phí cho thành viên đối với số tiền vượt quá tỷ lệ hoàn trả của Medi-Cal.
In-Home Supportive Services
Chương trình Dịch vụ Hỗ trợ tại nhà giúp mọi người sống an toàn tại nhà. Gian lận xảy ra khi các thành viên hoặc nhà cung cấp trình bày sai thông tin hoặc tham gia vào các hoạt động không trung thực, hoặc khi một trong hai bên bị lôi kéo vào các kế hoạch gian lận. Ví dụ bao gồm:
- Thành viên:
- Yêu cầu dịch vụ mà họ không cần.
- Yêu cầu một phần tiền lương của nhà cung cấp.
- Nhà cung cấp:
- Thanh toán cho các dịch vụ không được thực hiện (ví dụ: trong khi thành viên phải nhập viện hoặc ra nước ngoài).
- Giả mạo bảng chấm công hoặc thông đồng với các thành viên để phân chia các khoản thanh toán.
- Bị các bên thứ ba gây áp lực hoặc lừa dối trong các hoạt động thanh toán gian lận.
Gian lận, lãng phí và lạm dụng đe dọa tính toàn vẹn của Medi-Cal và lấy đi tài nguyên của những người cần được chăm sóc. DHCS cam kết trách nhiệm giải trình và minh bạch, nhưng chúng tôi không thể làm điều đó một mình. Bảo vệ Medi-Cal là một trách nhiệm chung và bạn đóng một vai trò quan trọng. Nếu bạn nghi ngờ gian lận Medi-Cal, hãy
báo cáo ngay lập tức.
