Trang chủ Medi-Cal Connect Giới thiệu về RSST​​ 

Giới thiệu về RSST​​ 

Kết nối Medi-Cal​​ 

RSST là gì?​​ 

Thuật toán phân tầng rủi ro, phân đoạn và phân tầng (RSST) là một phần quan trọng của Medi-Cal Connect. Nó cung cấp một phương pháp nhất quán, toàn tiểu bang để xác định rủi ro giữa các thành viên Medi-Cal. RSST được thiết kế để làm cho phân tầng rủi ro công bằng hơn trên khắp California.​​ 

Không giống như hầu hết các mô hình dự đoán rủi ro truyền thống chỉ đánh dấu các cá nhân có chi phí cao hoặc có nhu cầu cao, RSST xác định duy nhất các thành viên không sử dụng dịch vụ mà họ có thể cần - một dấu hiệu của nhu cầu tiềm ẩn hoặc chưa được đáp ứng đối với chăm sóc sức khỏe và dịch vụ xã hội. Sự tập trung kép của RSST vào rủi ro và việc sử dụng kém là điều cần thiết để làm nổi bật những lỗ hổng trong chăm sóc mà nếu không có thể nhìn thấy được, hỗ trợ can thiệp chủ động và công bằng.​​ 

RSST phân loại các thành viên vào các nhóm rủi ro thấp, trung bình-tăng hoặc cao dựa trên khả năng họ phải đối mặt với các thách thức về sức khỏe, xã hội hoặc hành vi trong tương lai. Điều này giúp đảm bảo việc chăm sóc và hỗ trợ được tập trung vào những nơi cần thiết nhất. Phương pháp RSST là mã nguồn mở và đảm bảo tính nhất quán trên toàn tiểu bang, giúp kết nối các thành viên có nguy cơ cao với các dịch vụ.​​ 

RSST bao gồm các mô hình dự đoán cho ba nhóm dân số: người lớn (18+), nhi khoa (4 tháng đến 17 tuổi); và thành viên sinh nở. Dân số thành viên sinh nở bao gồm bất kỳ thành viên nữ có khả năng mang thai ở độ tuổi 15-49, bao gồm cả những người mất 12 tháng sau sinh hoặc sau khi mang thai, cũng như trẻ sơ sinh đến 3 tháng.​​ 

Công cụ RSST của Medi-Cal Connect được thiết kế để hỗ trợ, chứ không phải thay thế, các công cụ hiện có của các chương trình bảo hiểm y tế. Nó bổ sung một lớp thông tin rủi ro được tiêu chuẩn hóa, có thể nâng cao quy trình làm việc và ra quyết định hiện tại, giúp đảm bảo tất cả người dân California đều được tiếp cận thường xuyên hơn với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe chất lượng cao.​​ 

RSST sẽ được sử dụng như thế nào?​​ 

Bắt đầu từ tháng 1 năm 1, 2027, các chương trình chăm sóc quản lý Medi-Cal (MCP) sẽ được yêu cầu sử dụng các bậc rủi ro RSST tiêu chuẩn của DHCS để ưu tiên tiếp cận và tương tác, hướng dẫn tần suất đánh giá, cung cấp thông tin cho việc lập kế hoạch chăm sóc cá nhân hóa và kết nối các thành viên với các dịch vụ cần thiết.​​ 

Trong giai đoạn thực hiện từ tháng 7 năm 2025 đến tháng 1 1, 2027, các MCP được yêu cầu phải xây dựng chiến lược để thực hiện đầy đủ phương pháp RSST của DHCS trong Chương trình Quản lý Sức khỏe Cộng đồng (PHM) của kế hoạch bắt đầu từ tháng 1 1, 2027. Mỗi MCP phải nộp Kế hoạch triển khai RSST (mẫu sẽ được phân phát) cho DHCS, trong đó nêu rõ cách thức đảm bảo cơ sở hạ tầng, nguồn lực, công nghệ và quy trình làm việc cần thiết đã sẵn sàng.​​ 

Vui lòng tham khảo Mục D. Hiểu về Phân tầng và Phân khúc Rủi ro trong Hướng dẫn Chính sách PHM tháng 7 năm 2026 để được hướng dẫn chi tiết.​​  

Tìm hiểu thêm​​ 

DHCS đã xuất bản một số tài nguyên để cung cấp một lời giải thích rõ ràng, công khai về cách tiếp cận RSST được phát triển và cách thức hoạt động của nó:​​