Phương pháp tính giá dịch vụ xét nghiệm lâm sàng
Cập nhật tháng 4 năm 2025:
Năm dương lịch 2024 Phòng xét nghiệm lâm sàng hoặc Nhà cung cấp dịch vụ xét nghiệm Thu thập dữ liệu Hội thảo trên web
DHCS đang tổ chức hai hội thảo trực tuyến cung cấp thông tin nhằm hỗ trợ các nhà cung cấp hoàn thành Biểu mẫu Nộp dữ liệu Dịch vụ xét nghiệm hoặc Phòng xét nghiệm lâm sàng năm dương lịch 2024, hạn chót là ngày 30 tháng 6 năm 2025.
Ngày và giờ của hai hội thảo trực tuyến như sau:
- Thứ Ba, ngày 29 tháng 4 năm 2025, 1:00PM PST
- Thứ tư, ngày 28 tháng 5 năm 2025, 3:00PM PST
Nếu bạn quan tâm đến việc tham dự hội thảo trực tuyến dành cho nhà cung cấp của chúng tôi, vui lòng gửi email cho chúng tôi theo địa chỉ labcomments@dhcs.ca.gov.
Cập nhật tháng 2 năm 2025:
Năm dương lịch 2024 Phòng xét nghiệm lâm sàng hoặc Dịch vụ xét nghiệm Thu thập dữ liệu
Là bước đầu tiên trong việc xây dựng tỷ lệ hoàn trả cho phòng xét nghiệm vào tháng 7 1, 2026, một số nhà cung cấp nhất định được yêu cầu gửi dữ liệu về tỷ lệ thanh toán của bên thứ ba và dữ liệu sử dụng cho năm dương lịch 2024. Dữ liệu phải được nộp cho Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) trước 30 tháng 6, 2025. Danh sách được cung cấp bên dưới xác định mã thủ tục phải báo cáo và các nhà cung cấp theo số Mã số nhận dạng nhà cung cấp quốc gia (NPI) được yêu cầu gửi dữ liệu:
Vui lòng xem Mẫu DHCS 6015 bên dưới để biết thông tin chứng thực, hướng dẫn và mẫu đơn nộp:
Vui lòng gửi giấy chứng nhận đã hoàn thành, biểu mẫu nộp, câu hỏi hoặc ý kiến đến hộp thư Phòng xét nghiệm lâm sàng DHCS: labcomments@dhcs.ca.gov.
Cập nhật tháng 3 năm 2024:
Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) đã tính toán mức giá của Phòng xét nghiệm lâm sàng, có hiệu lực từ 1 tháng 7 2023 theo tuân thủ Bộ luật Phúc lợi và Viện dưỡng California, mục 14105.22.
Vào ngày 8 tháng 11, 2023, Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid (CMS) đã phê duyệt SPA 23-0019. Mã thủ tục với mức giá được điều chỉnh theo SPA 23-0019 được liệt kê bên dưới. Mức giá mới có hiệu lực hồi tố đến 1, 2023 tháng 7.
|
Mã thủ tục |
Mã Mô tả |
Tháng 7 1, 2023 Tỷ giá |
80307
| XÉT NGHIỆM MA TÚY PRSMV PHÂN TÍCH HÓA CHẤT | $43.50 |
| 86480 | XÉT NGHIỆM TB MIỄN DỊCH TẾ BÀO | $43.39 |
| 87529 | Đầu dò AMP DNA HSV | $24.56 |
| 80074 | BẢNG VIÊM GAN CẤP TÍNH | $34.86 |
| 87522 | VIÊM GAN C REVRS TRNSCRPJ | $31.51 |
| 87591 | N.GONORRHOEAE DNA AMP PROB | $25.36 |
| 87491 | DÒNG DẪN AMP DNA CHYLMD TRACH | $25.59 |
| 82306 | VITAMIN D 25 HYDROXY | $20.72 |
| 84154 | XÉT NGHIỆM PSA MIỄN PHÍ | $12.87 |
| 88313 | NHÓM VẾT BẨN ĐẶC BIỆT 2 | $34.26 |
| 86147 | KHÁNG THỂ CARDIOLIPIN EA IG | $17.82 |
| 86800 | KHÁNG THỂ THYROGLOBULIN, RIA | $11.14 |
| 83525 | XÉT NGHIỆM INSULIN | $8.00 |
| 86317 | TÁC NHÂN TRUYỀN NHIỄM MIỄN DỊCH | $10.49 |
| 84481 | KIỂM TRA MIỄN PHÍ (FT-3) | $11.93 |
| 86255 | MÀN HÌNH KHÁNG THỂ HUỲNH QUANG | $8.63 |
| 87086 | CẤY NUÔI NƯỚC TIỂU/ĐẾM SỐ KHUẨN | $5.65 |
| 87324 | CLOSTRIDIUM AG IA | $8.39 |
| 84436 | XÉT NGHIỆM TỔNG SỐ THYROXINE | $5.18 |
| 87177 | PHẪU THUẬT KIỂM TRA TRỨNG VÀ KÝ SINH TRÙNG | $7.18 |
| 86592 | XÉT NGHIỆM BỆNH GIANG MAI KHÔNG TREP QUAL | $3.18 |
| 87045 | PHÂN NUÔI TRỒNG NHIỆT KHÍ BACT | $7.85 |
| 87077 | VĂN HÓA NHẠY CẢM XÁC ĐỊNH | $6.65 |
| 87147 | LOẠI VĂN HÓA MIỄN DỊCH | $3.63 |
| 86141 | PROTEIN PHẢN ỨNG C HS | $11.06 |
| 80053 | *00 BẢNG CHUYỂN HÓA TOÀN DIỆN | $9.19 |
| 87186 | MIC NHẠY CẢM VI KHUẨN | $7.51 |
Cập nhật tháng 2 năm 2022:
Năm dương lịch 2021 Phòng xét nghiệm lâm sàng hoặc Dịch vụ xét nghiệm Thu thập dữ liệu
Là bước đầu tiên trong việc xây dựng tỷ lệ hoàn trả cho phòng xét nghiệm vào tháng 7 1, 2023 , một số nhà cung cấp nhất định được yêu cầu gửi dữ liệu về tỷ lệ thanh toán của bên thứ ba và dữ liệu sử dụng cho năm dương lịch 2021. Dữ liệu phải được nộp cho Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) trước ngày 30 tháng 6, 2022. Danh sách được cung cấp bên dưới xác định mã thủ tục phải báo cáo và các nhà cung cấp theo số Mã số nhận dạng nhà cung cấp quốc gia (NPI) được yêu cầu gửi dữ liệu:
Vui lòng xem Mẫu DHCS 6015 bên dưới để biết hướng dẫn và mẫu đơn nộp:
Vui lòng gửi biểu mẫu đã hoàn thành, câu hỏi hoặc bình luận đến hộp thư Phòng xét nghiệm lâm sàng DHCS:
labcomments@dhcs.ca.gov
Lý lịch
Theo Dự luật (AB) 1494 của Hội đồng (Ủy ban Ngân sách), DHCS được yêu cầu:
- Xây dựng phương pháp thiết lập mức giá mới cho dịch vụ xét nghiệm lâm sàng hoặc xét nghiệm dựa trên mức giá trung bình thấp nhất mà các bên thứ ba khác đang trả cho các dịch vụ tương tự.
- Có hiệu lực từ ngày 1 tháng 7, 2015, phương pháp tính giá mới được triển khai theo SPA 15-015 đã được phê duyệt.
- Thực hiện giảm 10 phần trăm thanh toán, không bao gồm các dịch vụ theo chương trình Kế hoạch hóa gia đình, Tiếp cận, Chăm sóc và Điều trị (FPACT) và các dịch vụ bệnh viện ngoại trú, có hiệu lực từ tháng 7 1, 2012 đến tháng 6 30, 2015, đối với các dịch vụ xét nghiệm lâm sàng và xét nghiệm cho đến khi Trung tâm Dịch vụ Medicaid và Medicare (CMS) chấp thuận phương pháp thiết lập mức giá mới.
- Việc giảm thanh toán 10 phần trăm được thực hiện theo SPA 12-028 đã được phê duyệt.
Theo yêu cầu của luật định, việc giảm thanh toán theo AB 97 cũng được áp dụng cho phương thức thanh toán mới.
Quy trình thu thập dữ liệu
DHCS đã trải qua quá trình tham vấn các bên liên quan quan trọng để phát triển công cụ thu thập dữ liệu nhằm mục đích phát triển phương pháp mới và xác định mức giá mới theo phương pháp đó.
Bắt đầu từ năm 2012, DHCS đã tổ chức các cuộc họp với các bên liên quan trong phòng xét nghiệm lâm sàng để xây dựng phương pháp thu thập dữ liệu khả thi về mặt hoạt động và phù hợp với mục đích của luật.
DHCS đã yêu cầu các nhà cung cấp cung cấp dữ liệu về tỷ lệ thanh toán và sử dụng của bên thứ ba và giới hạn việc sử dụng dữ liệu cho các mã đáp ứng một trong hai ngưỡng sau dựa trên dữ liệu yêu cầu thanh toán Medi-Cal của năm trước:
- Khối lượng yêu cầu bồi thường được Medi-Cal thanh toán bằng hoặc lớn hơn 1.000
- Tổng số tiền Medi-Cal được thanh toán bằng hoặc lớn hơn 500.000 đô la
Ngưỡng để lựa chọn nhà cung cấp được yêu cầu gửi dữ liệu sử dụng là:
- Khối lượng yêu cầu bồi thường được Medi-Cal thanh toán bằng hoặc lớn hơn 5.000
- Tổng số tiền Medi-Cal được thanh toán bằng hoặc lớn hơn $100.000
Phương pháp đánh giá
Việc hoàn trả cho dịch vụ xét nghiệm lâm sàng hoặc xét nghiệm không được vượt quá mức thấp nhất sau đây:
- Số tiền được thanh toán,
- Phí cho công chúng nói chung
- Mức phí có hiệu lực theo biểu phí Medi-Cal cho năm tài chính hiện tại của tiểu bang, là mức thấp nhất trong các mức sau:
- Mức phí có hiệu lực theo biểu phí Medi-Cal tính đến ngày 30 tháng 6 của năm tài chính trước đó của tiểu bang; hoặc
- 100 phần trăm mức trợ cấp tối đa thấp nhất được thiết lập theo biểu phí Phòng xét nghiệm lâm sàng Medicare liên bang và biểu phí Bác sĩ Medicare có hiệu lực từ ngày 1 tháng 1 của năm tài chính tiểu bang trước đó cho cùng một dịch vụ hoặc dịch vụ tương tự.
4. Bắt đầu từ ngày 1 tháng 7, 2023 và cứ ba năm sau đó, mức trung bình có trọng số của số tiền thấp nhất mà bên thứ ba trả tiền đang trả cho các dịch vụ giống nhau hoặc tương tự, nhưng không ít hơn 70 phần trăm mức phí Phòng xét nghiệm lâm sàng Medicare và mức phí Bác sĩ Medicare có hiệu lực từ ngày 1 tháng 1 của năm tài chính tiểu bang trước đó cho cùng một dịch vụ hoặc dịch vụ tương tự.
Ba năm một lần, DHCS sử dụng dữ liệu thu thập được để xây dựng tỷ lệ hoàn trả chi phí xét nghiệm lâm sàng. Sau đây là các bước thực hiện để xác định mức trung bình của mức thấp nhất.
-
DHCS tính toán mức trung bình có trọng số của số tiền thấp nhất mà những người trả tiền khác đang trả cho các dịch vụ xét nghiệm hoặc phòng xét nghiệm lâm sàng giống hoặc tương tự dựa trên dữ liệu thu thập được từ các nhà cung cấp.
-
Để giải quyết khả năng có giá trị ngoại lệ trong dữ liệu của bên thứ ba thanh toán, đối với các mã có tỷ lệ thị trường trung bình có trọng số thấp hơn 30% so với tỷ lệ Medicare hiện tại, DHCS đã triển khai biện pháp dự phòng để đặt tỷ lệ ở mức không thấp hơn 70% của Medicare.
-
Phương pháp này được áp dụng riêng cho từng mã đáp ứng các yêu cầu ngưỡng, ngoại trừ các mã không gửi dữ liệu về tỷ lệ và/hoặc mức sử dụng của bên thứ ba hoặc nếu các dịch vụ theo mã đó đã bị chấm dứt hoặc không còn là quyền lợi của Medi-Cal.
Để đảm bảo các yêu cầu của quy định luật định tiếp tục được đáp ứng, DHCS sẽ thu thập dữ liệu về tỷ lệ thanh toán và sử dụng của bên thứ ba ba năm một lần, bắt đầu từ năm 2019, từ các nhà cung cấp dịch vụ xét nghiệm hoặc phòng xét nghiệm lâm sàng. Bắt đầu từ tháng 7 1, 2020 và mọi năm sau đó, tỷlệ phải được tính toán dựa trên dữ liệu của năm trước và việc áp dụng phương pháp này sẽ bị giới hạn đối với những mã đáp ứng một trong hai ngưỡng. DHCS sẽ tiếp tục theo dõi các ngưỡng và phương pháp luận và thực hiện các thay đổi khi cần thiết để tuân thủ luật pháp, yêu cầu truy cập và giải quyết các vấn đề hoạt động hoặc chương trình khác.
Liên hệ DHCS
Mọi thắc mắc hoặc ý kiến đóng góp có thể gửi đến hộp thư email của Phòng xét nghiệm lâm sàng DHCS: labcomments@dhcs.ca.gov.
Pháp luật
