Thông tin về đơn xin miễn cấp phép hành nghề phòng khám​​ 

Giấy chứng nhận đăng ký và giấy phép​​ 

1. Giấy phép đăng ký máy bức xạ RHB và/hoặc chứng nhận máy chụp nhũ ảnh; Giấy phép giám sát viên X quang California, Giấy chứng nhận/giấy phép hành nghề kỹ thuật viên X quang và/hoặc Giấy phép hành nghề kỹ thuật viên X-quangvà/hoặc Giấy chứng nhận kỹ thuật viên X quang chụp nhũ ảnh, nếu có; giấy phép về vật liệu phóng xạ hiện tại do DPH, Chi nhánh Y tế X quang cấp, nếu có; giấy chứng nhận cơ sở chụp nhũ ảnh được FDA chứng nhận hiện tại, nếu có; Giấy phép hành nghề y khoa California hiện tại cho bác sĩ giám sát. Tất cả các giấy chứng nhận và đăng ký y tế khác theo yêu cầu tùy theo loại thiết bị đang sử dụng.
   
   ​​ 
2. Giấy phép lái xe hoặc thẻ căn cước do tiểu bang cấp​​  (được cấp trong phạm vi 50 tiểu bang của Hoa Kỳ hoặc Quận Columbia) của nhà cung cấp hoặc người ký đơn có thẩm quyền ràng buộc pháp lý với người nộp đơn hoặc nhà cung cấp. Chữ ký phải là của nhà cung cấp, trừ khi nhà cung cấp là một tập đoàn. Nếu nhà cung cấp là một công ty và đơn đăng ký sẽ được ký bởi một người khác ngoài nhà cung cấp, vui lòng gửi một bản sao điều lệ của công ty xác định thẩm quyền ràng buộc pháp lý của người ký đối với công ty.​​ 
   
   
3. Giấy phép lái xe hoặc thẻ căn cước do tiểu bang cấp (cấp tại 50 tiểu bang Hoa Kỳ hoặc Quận Columbia) của nhà cung cấp hoặc người ký đơn có thẩm quyền ràng buộc pháp lý với người nộp đơn hoặc nhà cung cấp. Chữ ký phải là của nhà cung cấp, trừ khi nhà cung cấp là một tập đoàn. Nếu nhà cung cấp là một công ty và đơn đăng ký sẽ được ký bởi một người khác ngoài nhà cung cấp, vui lòng gửi một bản sao của phần điều lệ công ty xác định thẩm quyền của người ký để ràng buộc công ty về mặt pháp lý.
   
   ​​ 
4. Xác minh Mã số nhận dạng chủ lao động liên bang (FEIN) hoặc Mã số nhận dạng người nộp thuế cá nhân (ITIN), nếu không sử dụng số an sinh xã hội, bằng cách gửi tài liệu hiện tại do Sở Thuế vụ (IRS) tạo. Các tài liệu duy nhất được chấp nhận bao gồm Thư 147-C do IRS lập, Mẫu 941 (Báo cáo thuế liên bang hàng quý của người sử dụng lao động) do IRS lập, Mẫu 8109-C (Phiếu gửi tiền) do IRS lập hoặc Mẫu SS-4 do IRS lập (chỉ có Thông báo xác nhận chính thức về việc chỉ định FEIN/ITIN). Lưu ý: Tên hợp pháp của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp trên đơn phải trùng khớp chính xác với tên trên tài liệu do IRS tạo; và người nộp đơn/nhà cung cấp phải là chủ sở hữu hoặc cán bộ của tổ chức được liệt kê trên tài liệu của IRS. Để biết thêm thông tin, vui lòng kiểm tra với IRS hoặc gọi cho họ theo số (800) 829-4933.
   
   ​​ 
5. Giấy phép kinh doanh địa phương, Giấy chứng nhận thuế và Giấy phép cho bất kỳ thành phố và/hoặc quận nào nơi tiến hành hoạt động kinh doanh. Lưu ý: Tên và địa chỉ kinh doanh của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp trên đơn phải trùng khớp chính xác với tên và địa chỉ kinh doanh trên tất cả các giấy phép và giấy phép địa phương. Nếu không yêu cầu giấy phép kinh doanh/giấy phép, vui lòng gửi một tuyên bố bằng văn bản từ thành phố/quận địa phương của bạn nêu rõ rằng doanh nghiệp của bạn không yêu cầu bất kỳ giấy phép hoặc giấy phép nào. Để biết thêm thông tin, vui lòng liên hệ với văn phòng cấp phép kinh doanh tại thành phố của bạn và/hoặc truy cập Hiệp hội các Quận của Tiểu bang California và nhấp vào liên kết "Các Quận của California" và chọn "Trang web của Quận".
   
   ​​ 
6. Bản kê khai tên doanh nghiệp giả định (FBNS) đã ghi âm/đóng dấu do quận nơi đặt trụ sở kinh doanh chính cấp, nếu sử dụng tên doanh nghiệp giả định VÀ tên doanh nghiệp đó khác với tên hợp pháp trên đơn đăng ký của bạn. Ví dụ, trong trường hợp của một công ty, bất kỳ tên nào khác ngoài tên công ty được lưu trong hồ sơ của Bộ trưởng Ngoại giao đều phải có FBNS. Lưu ý: Tên doanh nghiệp và địa chỉ doanh nghiệp của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp trên đơn, tất cả giấy phép/giấy phép kinh doanh địa phương và FBNS phải khớp chính xác. Để xác định cơ quan quận có thẩm quyền nơi lưu trữ tên doanh nghiệp giả định, vui lòng truy cập Hiệp hội các quận của Tiểu bang California và chọn liên kết "Các quận của California", sau đó chọn "Trang web của quận".  
   
   ​​ 
7. Giấy chứng nhận sửa đổi cải tiến phòng xét nghiệm lâm sàng (CLIA)(tất cả các trang), phù hợp với mức độ xét nghiệm được thực hiện, nếu cung cấp dịch vụ xét nghiệm. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid.​​ 
• Xin lưu ý: Tên và địa chỉ kinh doanh của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp trên đơn, Giấy chứng nhận CLIA và Giấy phép/Đăng ký Phòng xét nghiệm lâm sàng của Tiểu bang phải khớp chính xác.​​ 
  
  
8. Giấy phép/Đăng ký Phòng xét nghiệm lâm sàng của tiểu bang hoặc xác minh miễn trừ cấp phép/đăng ký, nếu cung cấp dịch vụ xét nghiệm. Gọi đến văn phòng Dịch vụ thực địa phòng thí nghiệm theo số (510) 620-3800 để xác định các biểu mẫu cụ thể mà bạn phải nộp, sau đó tải xuống các biểu mẫu này. Lưu ý: Tên và địa chỉ kinh doanh của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp trên đơn, Giấy chứng nhận CLIA và Giấy phép/Đăng ký Phòng thí nghiệm lâm sàng của Tiểu bang (hoặc miễn trừ) phải khớp chính xác.
   
   ​​ 
9. Thỏa thuận hợp tác được thực hiện đầy đủ nếu doanh nghiệp của bạn là một quan hệ hợp tác. Để xác minh hoặc thay đổi tên và/hoặc trạng thái quan hệ đối tác của bạn hoặc để biết thêm thông tin, vui lòng truy cập Cổng thông tin doanh nghiệp California của Bộ trưởng Ngoại giao và nhấp vào liên kết "Tìm kiếm doanh nghiệp California" hoặc liên kết phù hợp khác. Có thể tránh được sự chậm trễ trong quá trình xử lý bằng cách chỉ ra liệu thực thể đó là Công ty hợp danh hay Công ty hợp danh hữu hạn và cũng gửi những thông tin sau:​​  
• Đối với Quan hệ đối tác chung, danh sách tất cả các đối tác có tỷ lệ sở hữu hoặc quyền kiểm soát đối với mỗi đối tác; hoặc​​  
• Đối với Công ty hợp danh có hạn, thông tin xác định Đối tác chung và danh sách tất cả các đối tác có tỷ lệ sở hữu hoặc quyền kiểm soát đối với mỗi đối tác.​​ 
  
  
10. Nếu doanh nghiệp của bạn là một tập đoàn, bạn có thể tránh được sự chậm trễ trong quá trình xử lý bằng cách đính kèm một bản sao Điều lệ công ty đã nộp từ Bộ trưởng Ngoại giao California (hoặc Báo cáo của Tổng công ty cổ phần trong nước nếu tập đoàn của bạn có trụ sở bên ngoài California) và danh sách tên và chức danh của giám đốc và cán bộ, cùng với tỷ lệ sở hữu và quyền kiểm soát của từng người. Để xác minh hoặc thay đổi tên và/hoặc trạng thái của công ty bạn hoặc để biết thêm thông tin, vui lòng truy cập Cổng thông tin doanh nghiệp California của Bộ trưởng Ngoại giao  và nhấp vào liên kết "Tìm kiếm doanh nghiệp California" hoặc liên kết phù hợp khác.
    
    ​​ 
11. Giấy chứng nhận bảo hiểm trách nhiệm thương mại (bảo hiểm trách nhiệm kinh doanh, chung hoặc toàn diện, hoặc bảo hiểm cơ sở văn phòng) với số tiền không dưới 100.000 đô la cho mỗi khiếu nại và tổng số tiền tối thiểu hàng năm là 300.000 đô la. Xác minh được chấp nhận là bằng chứng về việc tự bảo hiểm hoặc giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc tờ khai do công ty bảo hiểm cấp có ghi rõ tên công ty bảo hiểm, tên và địa chỉ kinh doanh của bên được bảo hiểm, ngày có hiệu lực và giới hạn bảo hiểm. Lưu ý: Tên và địa chỉ kinh doanh, bao gồm số phòng nếu có, của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp trên đơn phải trùng khớp chính xác với tên và địa chỉ của người được bảo hiểm trên giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc tờ khai.
    
    ​​ 
12. Giấy chứng nhận bảo hiểm trách nhiệm nghề nghiệp với số tiền không dưới 100.000 đô la cho mỗi khiếu nại và tổng số tiền tối thiểu hàng năm là 300.000 đô la cho mỗi cá nhân được cấp phép có tên trong hồ sơ đăng ký. Xác minh có thể chấp nhận được là giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc tờ khai do công ty bảo hiểm cấp, trong đó có ghi rõ tên công ty bảo hiểm, tên người được bảo hiểm, ngày có hiệu lực và giới hạn bảo hiểm. Lưu ý: Tên của nhà cung cấp, như xuất hiện trên giấy phép hành nghề được cấp phép, cũng phải hiển thị trên giấy tờ xác minh bảo hiểm trách nhiệm nghề nghiệp.
    
    ​​ 
13. Luật pháp California yêu cầu phải có Giấy chứng nhận bảo hiểm bồi thường lao động nếu doanh nghiệp của bạn có một hoặc nhiều nhân viên. Xác minh có thể chấp nhận được là bằng chứng về việc tự bảo hiểm hoặc giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc tờ khai do công ty bảo hiểm cấp có ghi rõ tên công ty bảo hiểm, tên và địa chỉ kinh doanh của bên được bảo hiểm và ngày có hiệu lực. Nếu không yêu cầu bảo hiểm bồi thường tai nạn lao động, bạn phải cung cấp lời giải thích. Lưu ý: Tên và địa chỉ kinh doanh của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp phải trùng khớp chính xác với tên và địa chỉ của người được bảo hiểm trên giấy chứng nhận bảo hiểm.
    
    ​​ 
14. Trách nhiệm của người kế nhiệm với Thỏa thuận trách nhiệm chung và riêng (DHCS 6217), nếu có.​​ 

1. Đơn xin cung cấp Medi-Cal (DHCS 6204)​​ 
2. Tuyên bố tiết lộ của nhà cung cấp Medi-Cal (DHCS 6207)​​ 
3. Thỏa thuận cung cấp Medi-Cal (DHCS-6208)​​